完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的實證研究.pdf

1、一、研究背景：
　　我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在20世紀六、七十年代有過輝煌的歷史,覆蓋了約90％的農(nóng)村人口。但隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革的深入,合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)急劇萎縮,到2003我國農(nóng)村有79.1%的居民沒有任何醫(yī)療保險。許多農(nóng)村居民出無力承擔醫(yī)療費用而不能獲得基本醫(yī)療服務,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴重。為解決我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題,中央政府提出要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立的目的,是切實減輕

2、農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔,重點解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題,提高農(nóng)民的健康水平。自2003年起,我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始試點。到2004年底,全國共有8040.01萬農(nóng)民參加了合作醫(yī)療,參合率為75.20%。隨著試點工作的鋪開,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施中的問題也逐漸顯現(xiàn)。在籌資與支付制度方面的問題主要表現(xiàn)為:部分農(nóng)民參合意愿不強,特殊和困難群體參合繳費困難,籌資過程成本高,報銷比例設置不合理,農(nóng)民受益而窄,獲得的實際補償比低等。合

3、理的籌資與支付制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展的保證。由于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚處于試點階段,籌資與支付制度還不完善。如何促進和改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度、保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村得以可持續(xù)發(fā)展,是新型合作醫(yī)療制度發(fā)展過程中所面臨的重大挑戰(zhàn)。已有關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資與支付制度的研究,較少對合理的籌資標準和支付標準進行科學地測算,對調(diào)整和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度開展的實證研究也比較少見。因此,為探索科學合理

4、的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度,本研究選取我國已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣(巾)作為研究對象,在對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況進行分析的基礎上,設計新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的改進方案,并根據(jù)方案實際調(diào)整和實施的情況,評價改進方案所帶來的效果,為進一步發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度提供參考依據(jù),促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。
　　二、研究目的：
　　本研究的目的是通過對完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度

5、的實證研究,探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療合理的籌資與支付制度,為完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展提供依據(jù)。
　　具體研究目標為:
　　1、了解樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中籌資與支付制度上存在的問題。
　　2、找出影響和制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度發(fā)展的因素。
　　3、針對樣本縣(市)存在的問題提出籌資與支付制度上可行的改進措施。
　　4、評價樣本縣(市)實施新型農(nóng)村

6、合作醫(yī)療籌資與支付制度改進方案后的效果。
　　5、提出完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的政策建議。
　　三、研究方法：
　　(一)資料來源
　　1、樣本縣(市)選擇本研究采取分層抽樣的方式選擇樣本縣(市)。先根據(jù)中國各省(區(qū))的地理位置和經(jīng)濟發(fā)展狀況選擇山東省和寧夏回族自治區(qū)作為研究對象。然后,在兩個省(區(qū))內(nèi)按照經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低各抽取一個縣(市)。在山東省,依照經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低選取了章丘市、昌樂縣

7、和東阿縣;在寧夏回族自治區(qū)依次選取了青銅峽市、永寧縣和中寧縣。
　　2、調(diào)查方法及資料收集本研究于2006年和2008年進行兩次大規(guī)模現(xiàn)場調(diào)查,調(diào)查方法和資料收集情況如下:
　　(1)機構(gòu)調(diào)查。機構(gòu)調(diào)查的對象之一是六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。通過設計并發(fā)放新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況調(diào)查表,了解2005-2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總體運行情況、縣(市)的人口、經(jīng)濟及健康和衛(wèi)生資源狀況。同時獲取2005-2008年新型

8、農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷數(shù)據(jù)庫,了解參合農(nóng)民獲得住院補償?shù)那闆r。機構(gòu)調(diào)查的對象之二是六縣(市)所有縣(市)級醫(yī)療機構(gòu)、各縣(市)三個抽樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及九個抽樣村衛(wèi)生室。通過設計并發(fā)放醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查表,了解相關醫(yī)療機構(gòu)2005-2008年的業(yè)務收支情況及從新農(nóng)合獲得的補償情況。
　　(2)二手資料收集。系統(tǒng)收集國內(nèi)外關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究文獻、中央政府自2002年以來出臺的有關新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策文件、2005-2008年六縣(市

9、)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策和實施方案,以了解國內(nèi)外研究進展及中央政府和樣本縣(市)關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策情況。
　　(3)定性訪淡。通過關鍵知情人訪淡和焦點組訪淡,了解各縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的情況、存在的問題及他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見看法。
　　(4)家庭入戶調(diào)查。入戶調(diào)查主要通過調(diào)查問卷了解該戶全體家庭成員的基本情況、衛(wèi)生服務需求及利用、從新農(nóng)合獲得的補償情況以及對新農(nóng)合的看法和意見。2006和2008年

10、分別調(diào)查農(nóng)村家庭6147戶和3288戶。本研究的分析主要基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)及相關醫(yī)療機構(gòu)的凋查資料和政策文獻資料,以訪淡資料和家庭入戶調(diào)查資料為補充.
　　(二)分析方法
　　本研究所用分析方法如下:
　　1、文獻歸納法。對收集的文獻及政策文件等二手資料進行歸納和總結(jié)。
　　2、衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析法。通過衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析,由“果”溯“因”,找出導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度中問題產(chǎn)生的原因。

11、>　　3、醫(yī)療保險費的粗估法。通過醫(yī)療保險費的粗估法,測算不同支付方案下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所需要籌集的保險費,為調(diào)整六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度提供參考依據(jù)。
　　4、PETS可行性分析法。利用PETS可行性分析法,分析本研究所設計的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的調(diào)整方案在政治、經(jīng)濟、技術以及社會文化方面的可行性。
　　5、“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的評價框架。利用美國學者Avedis Donabedian提出的“

12、結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的評價框架,評價六縣(市)實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付調(diào)整方案的效果。
　　6、災難性衛(wèi)生支出測量方法。通過計算參合住院者因年住院費用導致災難性支出發(fā)生的頻率以及嚴重程度,了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療對減輕參合住院者疾病經(jīng)濟負擔的作用。
　　7、連鎖替代法。運用連鎖替代法分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的影響因素及貢獻率大小。
　　8、分析工具。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查資料出研究者錄入Exce1 20

13、03并進行統(tǒng)計分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償數(shù)據(jù)庫導入SPSS11.5進行統(tǒng)計分析。對定性訪談資料在取得首訪人知情同意后錄音,由研究者錄入Maxqda2并進行分析。家庭入戶調(diào)查資料由研究者重復錄入Epi Data 2.1,并用SPSS11.5進行統(tǒng)計分析。
　　四、研究結(jié)果：
　　本研究的主要結(jié)果如下。
　　(一)2005年樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況對2005年六樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)

14、,六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點實施較為平穩(wěn)。六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療年人均籌資額為20-30元,參合率在山東和寧夏分別達到了91.08%和63.44%。六縣(市)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償模式以“保大病”為主,由住院統(tǒng)籌基金對參合農(nóng)民的住院費用給予補償。四縣(市)參合農(nóng)民的門診費用補償主要由家庭賬戶支付,兩縣(市)由門診統(tǒng)籌基金支付。2005年六縣。(市)參合農(nóng)民住院補償?shù)氖芤媛蕿?.83—5.07%,受益農(nóng)民的實際住院補償比為13.1

15、1-26.63%。2005年除章丘外的五縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金都有結(jié)余,結(jié)余率為30.38-58.09%:章丘市由于門診基金超支而導致總基金當年出現(xiàn)赤字。2005年六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的住院補償對減輕參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔有一定作用,能使0.43%的參合住院者免于發(fā)生災難性衛(wèi)生支出,使參合住院者發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的嚴重程度減少1.49—6.65個百分點。另外,78.30%的參合農(nóng)民表示對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度感到滿意。

16、r>　　(二)2005年樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施中的問題及原因分析同時,六樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資與支付制度也存在著以下問題:第一,籌資水平低,與經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應。第二,各縣(市)參合率差異較大,部分縣(市)參合率不高。第三,政府財政補助不能及時到位。第四,新農(nóng)合補償水平較低,參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔沉重。第五,基金結(jié)余較多或出現(xiàn)赤字,影響制度的可持續(xù)性。通過衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹進行原因分析,導致上述問題的原因主要為以下

17、幾方面:第一,新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室工作人員缺乏醫(yī)療保險的專業(yè)能力導致人均籌資額和補償方案的設計不合理。第二,政府的政治性考慮導致人均籌資額較少。第三,縣(市)級政府的財政能力不足和“逐級配套”的籌資機制導致政府財政補助不能及時到位。第四,農(nóng)民經(jīng)濟拮據(jù)、健康風險意識薄弱、對新農(nóng)合政策不理解、以及新農(nóng)合的宣傳和籌資方式問題導致有些地區(qū)參合率不高。第五,報銷手續(xù)復雜導致部分參合農(nóng)民得不到補償。第六,醫(yī)療費用高、增長快影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療

18、減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔的效果。
　　(三)樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的調(diào)整方案設計針對上述問題和原因,研究者提出以下調(diào)整和完善六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的建議:第一,提高籌資水平;第二,逐步推廣自愿式籌資方式;第三,提高補償水平;第四,簡化報銷手續(xù);第五,控制醫(yī)療費用的不合理增長。同時,研究者以永寧縣和昌樂縣為例,用醫(yī)療保險費粗估法測算了兩縣在不同支付方案下所需籌集的保險費情況,并提供六縣(市)可參考的

19、籌資與支付調(diào)整標準:建議六縣(市)2007、2007年將農(nóng)民個人籌資額提高到15-20元,各級政府對參合農(nóng)民的補助額提高到30-50元:建議山東三縣(市)設守起付線,減少分段報銷的組段,并提高名義補償比,最高支付限額設定為年人均收入的4倍。建議寧夏三縣(市)制定相對統(tǒng)一的補償方案,將起付線設定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元,縣級醫(yī)院200-250元,縣外醫(yī)院500元,取消分段報銷,設置統(tǒng)一的名義補償比,鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級和縣外醫(yī)療機構(gòu)的名義補償比分別為

20、50%、45%和15%,每人每年最高報銷限額調(diào)整為10000元。
　　(四)樣本縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的調(diào)整方案實施情況評價本研究提出的調(diào)整建議和設計在六縣(市)基本得到了采納和實施。調(diào)整方案實施2年后,研究者對六縣(市)2007-2008年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付調(diào)整方案的效果進行評價。六縣(市)新農(nóng)合調(diào)整方案的實施取得了積極的效果,主要概括如下:第一,籌資水平不斷提高。2008年六縣(巾)新農(nóng)合人均籌資額

21、達到70—100元,約為2005年人均籌資水平的3倍。其中,各級政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助不斷增多,成為新農(nóng)合保險費增加的主要來源。六縣(市)中有四個縣(市)農(nóng)民個人籌資水平也得到提高。第二,參合率不斷增加。2005—2008年六樣本縣(高)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率不斷提高,寧夏三縣(市)參合率的增長尤為迅速。2008年山東和寧夏樣本縣(市)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率分別達到96.84%和94.56%。個人繳納參合費用提高沒有影響到農(nóng)民

22、的參合積極性。第三,參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務利用趨于合理。2008年除永寧縣以外的其它五縣(市)79-97%的參合住院者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院住院,70-93%的新農(nóng)合住院補償基金流向了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院,即大部分參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務需求在本縣就可以得到滿足。第四,受益面不斷擴大,受益水平不斷提高。2007、2008年各縣(市)參合農(nóng)民的門診人次和住院人次增加,受益面擴大。各縣(市)2008年每百人受益人次數(shù)比2005年增加了4—184人次:

23、住院補償受益率比2005年提高了3—7個百分點。同時,參合者的實際補償水平比不斷提高。實際住院補償比由2005年的五縣(市)均在15%以下,增長為2008年的五縣(市)均在27%以上,最高達37%。門診補償方面在實施了門診統(tǒng)籌的縣,2008年門診實際補償比達到15—25%.第五,單病種限額支付對醫(yī)療費用控制效果較好。3年來東阿縣單病種限額支付制度的實踐證明,單病種限額支付是控制醫(yī)療費用的有效支付方式,對醫(yī)療費用的有效控制也有利于減輕參合

24、農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔。第六,降低疾病經(jīng)濟風險的作用加強。通過分析新農(nóng)合制度減少參合住院者災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的作用可知,2008年六縣(市)的新農(nóng)合住院補償能使1.23%的參合住院者免于發(fā)生災難性支出、使參合住院者發(fā)生災難性支出的嚴重程度減少6.89-9.83個百分點,均高于2005年的相應比例。表明2008年調(diào)整后的新農(nóng)合制度對于降低參合住院者疾病經(jīng)濟風險的作用比2005年增強了.第七,滿意度提高。家庭入戶調(diào)查顯示,對新農(nóng)合表示非常滿意或

25、滿意的農(nóng)民居民所占比例由2006年的78.3%上升到2008年的84.5%。同時,表示對新農(nóng)合不滿意或極不滿意的農(nóng)民所占比例由13.9%下降到3.2%。在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得成績的同時,也應看到六縣(市)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍存在著不容忽視的問題,主要表現(xiàn)為:第一,籌資與支付標準的確定尚不科學;第二,政府補助資金到位率有待提高;第三,個人保費水平仍然偏低;第四,基金運行不平穩(wěn),風險基金的提取不規(guī)范,存在超支風險:第五,家庭賬戶對

26、門診補償作用有限;第六,醫(yī)療費用增長使部分縣(市)參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔加重;第七,醫(yī)療費用控制缺乏內(nèi)在動力。
　　(五)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的關鍵因素分析本研究還分析了影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資與支付制度的關鍵因素。對于新農(nóng)合籌資而言,人均籌資額是最關鍵因素,其貢獻率為61-97%;第二主要影響因素為參合率,第三為基金到位率。對于新農(nóng)合支付而言,在籌資增加的情況下,提高名義補償比、減少費用分段、降低起付線都能有效提高實

27、際補償比,應優(yōu)先考慮從這三方而提高支付水平,且這些支付水平的提高在縣(市)級醫(yī)療機構(gòu)最有效率。提高最高補償限額對于提高實際補償比效率是不高的。起付線的設置會在一定程度上影響實際補償比,由于其對限制過度利用醫(yī)療服務所起到的“門檻”作用,還是應該合理設置起付線。
　　五、政策建議：
　　第一,保持新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性。目前新農(nóng)合制度擴大覆蓋面工作已經(jīng)取得了較好的成果,制度發(fā)展的重點可以逐漸由擴大覆蓋面轉(zhuǎn)為提高受益程度,進一步發(fā)展新

28、型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要注意政策的穩(wěn)定性,避免過于頻繁地調(diào)整新農(nóng)合制度方案。第二,逐步增加各級政府投入,保證基金及時到位.各級政府應切實承擔起對新農(nóng)合的補助責仟,尤其是省級財政和中央財政應及時、足額地給予各縣(市)財政支持,以保障新農(nóng)合基金的持續(xù)性.第三,科學調(diào)整籌資與支付制度,提高受益程度。應經(jīng)過科學的測算確定籌資與支付標準。在調(diào)整籌資標準時,可以提高個人籌資額度;調(diào)整支付標準時,可以考慮優(yōu)先提高縣(市)級醫(yī)療機構(gòu)的補償水平。第四,提高

29、新農(nóng)合制度的統(tǒng)籌層面。一些樣本縣(市)采取的機構(gòu)互認、全市或全區(qū)采取比較統(tǒng)一的新農(nóng)合制度等實踐已經(jīng)為新農(nóng)合實施市級統(tǒng)籌打下了好的基礎,可以在有條件的縣(市)首先嘗試市級際統(tǒng)籌,提高新農(nóng)合的抗風險能力。第五,取消家庭賬戶,實施門診統(tǒng)籌。本研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度中家庭賬戶的作用十分有限,在新農(nóng)合制度中采取門診統(tǒng)籌是可行的,能夠提高參合者的受益面和門診受益水平。在家庭賬戶向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變的過程中,需要處理好兩種支付方式的銜接問題。第六,推廣和完善單

30、病種限額支付制度。本研究證明了在新農(nóng)合制度中實施單病種限額支付對于醫(yī)療費用控制的效果較好。建議其它縣(市)可以在科學地確定病種、合理地制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)單病種支付標準的前提下,實施單病種限額支付制度。第七,加強醫(yī)療費用控制。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施過程中,應嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長,使新農(nóng)合制度切實發(fā)揮降低參合者疾病經(jīng)濟風險的作用,使參合農(nóng)民真正獲得實惠。第八,加強新農(nóng)合管理機構(gòu)自身能力建設。各級衛(wèi)牛部門應增加對新農(nóng)合管理機構(gòu)