LNG-IUS治療子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生癥后子宮出血模式及其對(duì)子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的影響.pdf

1、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是一種新型的避孕藥具，放入宮腔后以20ug/d的速度釋放，推薦使用年限為5年。它不僅是一種高效、安全的宮內(nèi)節(jié)育器，近年來(lái)還被用于治療月經(jīng)過(guò)多、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生癥等婦科疾病并取得較好的效果。
　　 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性有絲分裂原，通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF受體結(jié)合，在血管生成早期促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管通透性增加，使新生血管數(shù)目增加，被認(rèn)為是促進(jìn)血管增生作用最強(qiáng)、特異性最高的調(diào)控因子

2、。而促血管生成素是調(diào)節(jié)血管生成和維持血管穩(wěn)定性的重要蛋白質(zhì)家族。在人類主要存在Ang-1和Ang-2兩種亞型，兩者在人子宮內(nèi)膜均有表達(dá)。Ang-1主要在血管生成晚期促進(jìn)新生血管管周支持細(xì)胞的聚集，使血管進(jìn)一步成熟；Ang-2通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合受體阻斷Ang-1作用，使血管穩(wěn)定性下降。三者相互協(xié)調(diào)，在血管生成和血管穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。
　　 本研究通過(guò)測(cè)定子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2水平表達(dá)變化，旨在從血管生成及血管穩(wěn)

3、定性方面探討LNG-IUS出血副反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制。
　　 研究目的：
　　 1、探討子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜增生癥患者放置LNG-IUS后5年使用期內(nèi)的子宮出血模式；
　　 2、研究子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜增生癥患者放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、促血管生成素-1，2表達(dá)的變化，從血管生成及血管穩(wěn)定性方面探討放置LNG-IUS后不規(guī)則出血的發(fā)生機(jī)制。
　　 研究對(duì)象與方法：
　　 1.臨床研究

4、
　　 隨訪2005年3月至2009年12月因患子宮腺肌病或者子宮內(nèi)膜增生癥于我院門診放置LNG-IUS的159例患者，其中97例為子宮腺肌病患者，62例為子宮內(nèi)膜增生癥患者。收集患者月經(jīng)日記卡，進(jìn)行子宮出血類型的分類，子宮出血模式分析采用Rodriguez參照期方法，采用90天(每3個(gè)月)為一個(gè)參照期。根據(jù)WHO對(duì)出血類型的定義把子宮出血分為以下6種類型：(1)月經(jīng)規(guī)律；(2)不規(guī)則出血；(3)出血期過(guò)長(zhǎng)；(4)出血過(guò)頻；(5

5、)出血過(guò)??；(6)閉經(jīng)。分別計(jì)算兩組各個(gè)參照期內(nèi)子宮出血類型的構(gòu)成比。
　　 2.子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2測(cè)定
　　 2.1標(biāo)本來(lái)源
　　 LNG-IUS放置組：使用LNG-IUS治療的腺肌癥患者23例和子宮內(nèi)膜增生癥患者18例，在隨訪期間經(jīng)其知情同意，用Pipelle吸取少量宮體前后壁內(nèi)膜，用40％的福爾馬林固定，隨后予石蠟包埋切片，厚4μm，行病理學(xué)檢查及免疫組化檢測(cè)VEGF、Ang-1、An

6、g-2水平。
　　 病例對(duì)照組：取因子宮腺肌癥行全子宮切除術(shù)的患者的子宮內(nèi)膜，以及根據(jù)1987年國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)，行子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查被診斷為子宮內(nèi)膜增生癥的患者的子宮內(nèi)膜，處理方法同上。
　　 正常對(duì)照組：取因不孕癥行宮腔鏡檢查示正常宮腔患者的子宮內(nèi)膜13例，處理方法同上。
　　 2.2實(shí)驗(yàn)方法
　　 子宮內(nèi)膜組織予石蠟包埋，切片，HE染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師行病理檢查；采用免疫組化染色DAK

7、O EnvisionTM System法測(cè)定子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表達(dá)。
　　 2.3免疫組化結(jié)果判讀方法
　　 半定量分析——以細(xì)胞漿染成黃色、棕色或棕褐色且其染色強(qiáng)度高于背景非特異染色者為陽(yáng)性細(xì)胞，表達(dá)程度按Budwit-Novotny提出的組織化學(xué)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。
　　 3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)同

8、一種子宮出血類型的構(gòu)成比在不同參照期內(nèi)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；VEGF、Ang-1、Ang-2評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 1.臨床研究
　　 1.1 LNG-IUS治療子宮腺肌病患者的5年子宮出血模式
　　 放置LNG-IUS1-3個(gè)月，75.3％的患者表現(xiàn)為出血期過(guò)長(zhǎng)；放置4-6個(gè)月，出血期過(guò)長(zhǎng)仍為主要的出血模式，但比例已明顯下降，

9、不規(guī)則出血及月經(jīng)規(guī)律的比例增加；放置7-12月69.1％-73.4％的患者表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)律及不規(guī)則出血；放置1年末-3年末45.6％-50.8％的患者月經(jīng)規(guī)律，閉經(jīng)比例為14.7％-21.6％；放置4年末-5年末患者月經(jīng)規(guī)律的比例稍下降，而閉經(jīng)的比例有所增加，5年末45.5％的患者閉經(jīng)，出血期過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象消失，但仍有18.2％-20.0％的患者表現(xiàn)為不規(guī)則出血。
　　 1.2 LNG-IUS治療子宮內(nèi)膜增生癥患者的5年子宮出血模式<

10、br>　　 放置LNG-IUS1-3個(gè)月，83.9％的患者表現(xiàn)為出血期過(guò)長(zhǎng)；放置4-6個(gè)月，出血期過(guò)長(zhǎng)仍為主要的出血模式，但比例已明顯下降，不規(guī)則出血及月經(jīng)規(guī)律的比例增加；放置7-12月63.8％-64.2％的患者表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)律及不規(guī)則出血；放置1年末-3年末，出血模式以月經(jīng)規(guī)律為主，出血過(guò)稀及閉經(jīng)的比例升高，尤其閉經(jīng)的比例每年升高明顯，至4年末，高達(dá)54.5％的患者表現(xiàn)為閉經(jīng)；放置3年末-5年末，仍有9.1％-17.2％的患者有不規(guī)

11、則出血。
　　 2.子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的測(cè)定
　　 2.1放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜病理學(xué)改變
　　 放置LNG-IUS后的患者行子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜呈分泌期改變現(xiàn)象，子宮內(nèi)膜增生受阻，間質(zhì)水腫，呈蛻膜樣改變。隨著放置LNG-IUS年限延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目較放置前明顯減少、分散，腺腔變小，腺上皮細(xì)胞呈單層柱狀，或僅見(jiàn)個(gè)別腺體，腺體短小而直，腺腔更小，腺上皮細(xì)胞扁平，間質(zhì)細(xì)胞明顯

12、腫脹，蛻膜樣變更明顯。
　　 在一些子宮不規(guī)則出血患者的子宮內(nèi)膜，可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜局部表面上皮脫落現(xiàn)象嚴(yán)重，且在腔上皮下方有大量出血、壞死灶，可見(jiàn)較多薄壁且擴(kuò)張的血管，部分血管壁破裂，部分血管內(nèi)皮細(xì)胞缺如，亦可見(jiàn)炎性滲出物，大量中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　 2.2放置LNG-IUS組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表達(dá)
　　 41例放置LNG-IUS組患者子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中VEGF、Ang-

13、1、Ang-2表達(dá)均較13例正常對(duì)照組明顯降低，間質(zhì)細(xì)胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)均較正常對(duì)照組明顯增高，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 腺肌癥放置LNG-IUS組子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中Ang-1表達(dá)較腺肌癥對(duì)照組明顯降低，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VEGF、Ang-2的表達(dá)較對(duì)照組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中，VEGF、Ang-1在腺肌癥放置LNG-IUS組的表達(dá)較腺肌癥對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

14、義，Ang-2在間質(zhì)細(xì)胞中的表達(dá)亦較對(duì)照組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮內(nèi)膜增生癥放置LNG-IUS組子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)均較子宮內(nèi)膜增生癥對(duì)照組明顯降低，間質(zhì)細(xì)胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)均較對(duì)照組明顯增高，P值均小于0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.3放置LNG-IUS后有/無(wú)異常出血組子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表達(dá)
　　 放置LNG-IUS

15、后異常出血組子宮內(nèi)膜VEGF表達(dá)在腺上皮細(xì)胞中較無(wú)異常出血組稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)較無(wú)異常出血組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ang-1在異常出血組子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)均較無(wú)異常出血組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而異常出血組Ang-2在腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)均高于無(wú)異常出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 將放置LNG-IUS患者分為腺肌癥組和子宮內(nèi)膜增生癥組后進(jìn)一步比較，亦可發(fā)現(xiàn)異常出血組VEGF、A

16、ng-2在腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)均稍高于無(wú)異常出血組，而Ang-1表達(dá)在異常出血組稍低，但是只有腺肌癥放置LNG-IUS后異常出血組間質(zhì)細(xì)胞中VEGF表達(dá)明顯高于無(wú)異常出血組，P值為0.009，其余各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 2.4放置LNG-IUS后不同放置年限組子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2的表達(dá)
　　 將因腺肌癥和子宮內(nèi)膜增生癥放置LNG-IUS的患者根據(jù)放置年限分為放置1年內(nèi)組和放置1年以

17、上組，再次進(jìn)行子宮內(nèi)膜VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)的比較，可看到VEGF、Ang-2在放置1年內(nèi)組腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)均高于放置一年以上組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ang-1在不同年限放置組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)論：
　　 1.子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜增生癥患者放置LNG-IUS5年，子宮出血模式隨放置時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生改變，出血期過(guò)長(zhǎng)及不規(guī)則出血主要發(fā)生于放置1年內(nèi)，隨后逐漸向規(guī)律月經(jīng)過(guò)渡，放置1年后月經(jīng)規(guī)律平

18、均分別占45％和35％，隨著LNG-IUS對(duì)子宮內(nèi)膜持續(xù)抑制，放置4年后分別有40％和55％的患者表現(xiàn)為閉經(jīng)。
　　 2.放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)均較對(duì)照組降低，間質(zhì)細(xì)胞中VEGF、Ang-1、Ang-2表達(dá)均較對(duì)照組增高。
　　 3.放置LNG-IUS后異常出血組與無(wú)異常出血組相比，VEGF、Ang-2的表達(dá)稍高，Ang-1的表達(dá)稍低，提示它們可能通過(guò)影響微血管生成及