心力衰竭致猝死的心電學和血清學預警及危險性評估.pdf

1、第一部分、心力衰竭致猝死的流行病學調查研究
　　 [背景]心力衰竭是嚴重影響公眾健康的心血管疾病，雖然近20年來心衰的研究取得了很大進展，防治措施不斷改進，心衰的預后有所改善，但我國心衰的發(fā)病率和患病率仍很高，目前尚無源自國人的心衰致猝死的流行病調查結果。本課題采用多中心、較大樣本前瞻性研究方法，揭示我國心衰人群預后的現狀。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第

2、一附屬醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的慢性心力衰竭患者作為入選對象。入選標準包括：因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的慢性心力衰竭，左心室射血分數≦50％;因擴張性心肌病導致的慢性心力衰竭，左心室射血分數≦45%;紐約心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級。對照組來自住院因室上性心動過速行射頻消融的患者和體檢無器質性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民。門診和電話隨訪終點是慢性心力衰竭患者的全因死亡和猝死情況，單因素(univariate)和logistic

3、多因素回歸進一步分析猝死的相關因素。
　　 [結果]共入選2368例慢性心力衰竭患者和824例對照，在中位數38個月的隨訪期內，共隨訪到2038例(86.06%)慢性心力衰竭患者,451例患者死于心力衰竭，其中171(37.91%)為心源性猝死，隨訪期內猝死率為8.39%，非猝死率為13.73%，總死亡率為22.12%。男性患者發(fā)生SCD的比例明顯高于女性(79.53%vs20.47%，p＜0.001)，而猝死患者平均年齡之間無

4、統計學差異（男性:57.74±13.13歲，女性:58.85±13.26歲，p＞0.05）;隨著年齡的增加心衰患者總死亡率呈上升趨勢，但與其他年齡段比較，60-70歲的心衰患者更易發(fā)生SCD;另外，與非猝死(n-SCD)相比，有持續(xù)性室性心動過速和室顫發(fā)作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者更易發(fā)生SCD(p＜0.05)。
　　 [結論]心力衰竭患者的病死率仍然較高，而且隨年齡而增加，這種趨勢與性別無關。在男性、有持續(xù)性室

5、性心動過速和室顫發(fā)作史、LVEF≦30%和NYHAⅡ/Ⅲ的患者易發(fā)SCD。
　　 第二部分、慢性心力衰竭致猝死的心電學預測研究
　　 [背景]心力衰竭(heartfailureHF)和猝死(SCD)嚴重威脅人民生命和健康。在我國HF的病死率占住院總病死率的40%，HF患者的SCD發(fā)生率約占HF死亡人數的27%=39%。HF患者SCD大多發(fā)生在心功能Ⅱ/Ⅲ級的患者，發(fā)生的主要原因是惡性心律失常，如何選用簡單、方便的無創(chuàng)性檢

6、測方法預測SCD患者的預后，并給予積極治療有著重要的臨床意義。本研究旨在評估J波、碎裂QRS波以及Tp-Te間期等心電學指標在心力衰竭致SCD患者中的預測作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的發(fā)生率。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的HF患者作為入選對象。入選標準包括:因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的HF，LVEF≦5

7、0%;因DCM導致的HF，LVEF≦45%;心功能NYHA分級為Ⅱ-Ⅳ級。對照組來自體檢無器質性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民，對照組性別比與病例組相匹配。門診和電話隨訪HF患者的死亡和猝死終點情況。根據12導聯心電圖上是否出現J波，碎裂QRS波以及測量Tp-Te間期，結合臨床資料采用Logistic回歸、Cox回歸模型以及生存分析方法進行3個心電學指標與終點事件的相關性研究。
　　 [結果]共入選1847例HF患者和822例健康

8、對照，在中位數為36個月(0.4-65個月)的隨訪期內，共隨訪到1570例(85.0%)HF患者,438例患者(27.89%)死于HF，其中151例(35.84%)為SCD?？傮w上，SCD患者的J波、fQRS波出現頻率以及Tp-Te長間期較非猝死(non-SCD)患者高(p＜0.01)。對于DCM患者，SCD患者心電圖下壁導聯J波的出現明顯高于non-SCD患者(26.78%vs13.07%,p＜0.001)。然而，在ICM導致的HF中

9、，SCD患者心電圖下壁導聯fQRS波的出現明顯高于non-SCD患者(42.16%vs26.67%，p=0.01)。校正年齡、性別和可能相關的HF危險因素后，Cox回歸模型提示在DCM患者中，心電圖下壁導聯J波的出現使其發(fā)生SCD的風險增加4.095倍(HR,4.095;95%CI，2.132-7.863)，而在ICM中，下壁導聯fQRS波的出現使SCD的風險增加2.714倍(HR，2.714;95%CI，1.809-4.072)。不管

10、在DCM組還是ICM組中，小于30%的LVEF都能預測SCD和心臟性死亡，但QTc和Tp-Te間期預測SCD的意義不大。
　　 [結論]心電圖下壁導聯J波和fQRS波的出現不僅能夠增加HF患者的死亡率，而且是心力衰竭致猝死的獨立預測因子。
　　 第三部分、慢性心力衰竭致猝死的血清學預測研究
　　 [背景]臨床和動物實驗均提示β1腎上腺素和M2毒蕈堿受體自身抗體(β1-adrenergicandM2muscarin

11、icreceptorautoantibodies,β1-AAbs和M2-AAbs)在CHF的病理生理過程中發(fā)揮著重要的作用，且清除自身抗體有助于恢復這類患者的血液動力學水平、提高LVEF以及縮小左室舒張末期內徑;Ca2+通道自身抗體(autoantibodiesagainstL-typecalciumchannel，CC-AAbs)參與DCM引發(fā)的室性心律失常，但這些自身抗體與CHF患者的預后和SCD的發(fā)生關系尚不明確。本研究旨在評估β

12、1-AAbs、M2-AAbs以及CC-AAbs在CHF致猝死患者中的預測作用，建立有效防治策略，降低心衰致猝死的發(fā)生率。
　　 [材料和方法]從2005年7月至2009年12月，以就診于阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院等13家合作醫(yī)院的慢性心力衰竭患者作為入選對象。入選標準包括:因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的CHF，LVEF≦50%;因擴張性心肌病導致的CHF，LVEF≦45%;心功能NYHA分級為

13、Ⅱ-Ⅳ級。對照組來自住院行射頻消融的室上性心動過速患者和體檢無器質性心臟病且無心律失常的社區(qū)居民。門診和電話隨訪CHF患者的死亡和猝死終點情況。根據受體細胞外第二環(huán)的氨基酸序列設計多肽，ELISA方法測定不同終點事件患者的自身抗體滴度，結合臨床資料采用Logistic回歸、Cox回歸模型以及生存分析方法進行3個血清學指標與終點事件的相關性研究。
　　 [結果]共入選2062例CHF患者和824例健康對照，在中位數為36個月(0.

14、4-65個月)的隨訪期內，隨訪到1758例(85.25%)CHF患者,379例患者(21.56%)死于心力衰竭，其中164例(40.37%)為SCD。DCM和ICM的β1-AAbs陽性率明顯高于對照組（8.1%和8.25%vs2.2%，p＜0.01），同時在ICM中CC-AAbs的陽性率高于對照組(4.07%vs.1.21%，p＜0.05)，然而，M2-AAbs陽性率在三組之間無統計學差異。校正心衰危險因素如性別、年齡、血壓、糖尿病、高

15、脂血癥等后，Cox回歸模型提示陽性β1-AAbs不僅與CHF的全因死亡相關而且是DCM和ICM致心衰患者發(fā)生SCD的獨立危險因子(DCM:HR=4.51，95%CI2.405-8.471;ICM:HR3.749，95%CI2.389-5.884)，同時在ICM引起的心衰患者中，CC-AAbs能增加全因死亡近2.6倍的風險(HR=2.684，95%CI1.737-4.037)和心源性猝死3倍的發(fā)生風險(HR=2.947，95%CI1.57