頭顱CT多平面重建在經(jīng)單鼻蝶入路中的應用研究.pdf

1、背景：
　　 經(jīng)蝶竇外科經(jīng)歷了一個世紀的發(fā)展歷程。1898年，Koenig首次介紹了通過上頜骨經(jīng)蝶竇入路通向垂體，隨后，Giordana建議切除鼻骨和額竇前壁通過篩竇到達蝶竇通向垂體。1907，Schloffer第一次采納Giordana入路成功地切除垂體腫瘤。盡管Giordana入路存在固有的缺陷、較高的術后并發(fā)癥的發(fā)生率及顱腦感染發(fā)生率，但是該手術入路仍得到快速地傳播。Kanavel發(fā)現(xiàn)大部分垂體腫瘤向并侵襲鞍底的生長特點，

2、因此Kanavel放棄了早期提出的復雜及多步的通向蝶竇的方法，而是采用經(jīng)鼻直接通向蝶竇，并且其他專家不斷地改良Kanavel's入路。例如:Gadianao的經(jīng)唇-蝶竇入路、Cushing的經(jīng)鼻中隔-蝶竇入路和Chiari的經(jīng)篩骨-蝶竇入路等。1930年后，因為暴露的限制及腦膜炎的發(fā)生率和經(jīng)顱手術的成熟，經(jīng)蝶入路被Cushing和大部分美國的外科醫(yī)生放棄。1950年，隨著抗生素及氫化可的松臨床應用，經(jīng)蝶竇入路重新被廣泛的應用。隨神經(jīng)外科

3、醫(yī)生介紹術中X線放射技術(1957，Guiot)和顯微外科經(jīng)鼻中隔-蝶竇垂體切除術和選擇性的垂體前葉切除術(1965，Hardy)，Hardy指出經(jīng)蝶竇切除垂體鞍上生長的腫瘤同樣是安全的。隨著神經(jīng)導航、內(nèi)鏡技術及術中MR應用，使經(jīng)蝶竇入路更安全。文獻統(tǒng)計，目前約90-95％的垂體瘤首選經(jīng)蝶竇入路切除。
　　 在經(jīng)蝶竇顯微外科入路中，術前鼻前棘到鞍上CT掃描重建可以減少對蝶竇內(nèi)解剖學方向的迷失，同時對指導術前計劃和使用器械及其長度

4、的選擇是有幫助的。蝶竇的氣化程度及蝶竇內(nèi)結構變異性大。蝶竇的氣化開始于蝶竇口，向后上繼續(xù)氣化，并且氣化可以到達蝶骨下半部，最后氣化到蝶骨的上半部及與篩迷路毗鄰。蝶竇的解剖變異性大，其形態(tài)學可分為:甲介型、鞍前型及全鞍型;蝶竇間隔可1個，或2個或2個以上，各個分隔腔不對稱;蝶竇內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)不同類型的頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)隆起;蝶鞍及鞍底的形態(tài)學變異性同樣大。Davoodi通過副鼻竇的CT掃描，發(fā)現(xiàn)蝶竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、上頜神經(jīng)及翼管神經(jīng)隆起的

5、變異性大，故術前顱腦CT掃描對了解蝶竇內(nèi)的神經(jīng)血管結構是很有必要的。利用CT的三維重建技術測量鼻小柱到蝶竇口及鞍底的距離及解剖學標志間的角度，可以指導術前選擇鼻窺器的長度及放置方向。
　　 經(jīng)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術中，最重要的是循中線路線準確地定位鞍底。早期Hardy采用術中X線定位鞍底，安全的切除垂體瘤。后期發(fā)展C-臂機被廣泛地應用于術中鞍底的定位。隨神經(jīng)導航、內(nèi)鏡技術及術中MR的臨床應用，它們不僅可以定位鞍底及辨別蝶竇內(nèi)神

6、經(jīng)血管結構，還可以判斷殘留腫瘤，提高腫瘤的手術切除率，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤復發(fā)率。對于蝶鞍氣化呈全鞍型，鞍底非平直型，腫瘤無侵襲海綿竇的垂體瘤，還可以通過術前頭顱CT的三維重建觀察解剖學標志，簡單的定位鞍底。手術體位的擺放也有助于順利及快速地定位鞍底。目前經(jīng)蝶竇入路多數(shù)選擇體位:仰臥位，頭后仰15-30°不等。其后仰角度難于統(tǒng)一及誤差大，但若有參考的體表線可以減少誤差及統(tǒng)一后仰角度。Xiao SX等發(fā)現(xiàn)體表的鼻尖與耳廓頂部的連線

7、可以準確、簡單及實用地定位蝶竇、鞍底及提供了經(jīng)鼻蝶入路的手術線路。程光總結了26例垂體瘤患者的手術體位，發(fā)現(xiàn)術中以顯微鏡-鼻孔-顴弓頂點三點一線垂體于地面擺放顯微鏡，可以定位鞍底。
　　 因上述2種體位參考線及體位的擺放研究，對于“肢端肥大癥”的垂體腺瘤定位鞍底可產(chǎn)生較大的誤差，且收集的病例數(shù)量少和沒有基礎方面的研究支持;同時查閱文獻發(fā)現(xiàn)國內(nèi)及國外類似的文獻報道少。故本人就頭顱CT三維重建技術在經(jīng)單鼻蝶入路應用，做一些基礎方面的

8、研究，并希望發(fā)現(xiàn)一種比較通用的體位參考線，同時就其在臨床中的應用設計一臨床研究，總結其臨床優(yōu)勢。
　　 第一章成人經(jīng)單鼻—蝶竇入路中解剖學角度的測量:CT多平面重建的應用目的通過測量經(jīng)鼻-蝶路線中的一些解剖學角度，從基礎研究方面探討一些經(jīng)單鼻—蝶竇入路中的解剖學角度參數(shù)，并發(fā)現(xiàn)出經(jīng)單鼻—蝶竇入路中手術體位擺放的體表參考面。
　　 方法：
　　 前瞻性收集南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院從2011年10月至2012年1月的

9、294例成人患者，他們都經(jīng)過PHILIPS Brilliance64排CT進行頭-頸CTA檢查的掃描。掃描原始數(shù)據(jù)圖像輸入Philips Extended Brilliance Workspace三維工作站，并對原始數(shù)據(jù)圖像進行多平面的重建（multiple planar reformation，MPR）。在掃描定位圖像上，作鼻前棘根部至鞍底最底點一直線與上頜中切牙下端至外耳道一直線，測量鞍底最低點—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠1），上

10、頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底的夾角（∠2）;重建多平面的矢狀位象，并測量鞍結節(jié)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠3），鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角（∠4），右側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角（∠5）與左側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角（∠6）。
　　 測量數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差((x)±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，進—步兩兩比較采用q檢驗(Newman—Keuls法)。相關性分析

11、采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 (1)鞍底最低點—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠1(29.7±3.1°)，上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底的夾角∠2(29.5±3.1°)，鞍結節(jié)—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠3(33.6±3.8°)，鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夾角∠4(28.8±3.6°)，右側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底的夾角∠5(33.9±4.2°)，左側蝶竇口—上頜嵴—鼻

12、腔底的夾角∠6(33.6±4.5°)。
　　 (2)∠1與∠2間有正的直線相關關系（r=0.78，P＜0.05）;∠1，∠2，∠3，∠4，∠5及∠6組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);∠1與∠2(P=0.80)、∠2與∠4(P=0.68)、∠3與∠5(P=0.98)、∠3與∠6(P=1.00)及∠5與∠6(P=0.99)差異無統(tǒng)計學意義，其余各組兩兩間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　 結論：
　　 鞍

13、底最低點—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夾角∠1與上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底形成的夾角∠2近似相等，認為鼻前棘根部到鞍底最底點連線與上頜中切牙下端與外耳道連線近似平行，上頜中切牙下端與雙外耳道虛擬平面垂直于地面，即鼻前棘根部到鞍底最底點連線近似垂直于地面，保證了顯微鏡-鼻腔-鞍底近似垂直于地面。右側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5與左側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠6近似相等，左右蝶竇口近似處于同一水平面。鞍結節(jié)—鼻前棘根部—

14、鼻腔底形成的夾角∠3與右及左側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5/∠6近似相等，暴露雙側蝶竇口平面，是可以暴露蝶鞍的前壁的。右及左側蝶竇口—上頜嵴—鼻腔底形成的夾角∠5/∠6大于鞍底最低點—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夾角∠1與上頜中切牙下端至外耳道連線與鼻腔底形成的夾角∠2約4°，雙側蝶竇口為上緣的蝶竇前壁骨窗完全可以充分暴露鞍底。故術前頭顱CT多平面重建，有助于安全地打開蝶竇前壁及鞍底的開窗，上頜中切牙下端與雙外耳道虛擬平面可作為經(jīng)單