胃裸區(qū)三維斷層灌注解剖研究及其在胃癌影像診斷中的應用.pdf

1、第一部分胃裸區(qū)的解剖形態(tài)學研究 研究目的：研究胃裸區(qū)的解剖形態(tài)學特征。通過觀察防腐尸體的胃裸區(qū)多維斷面解剖，明確胃裸區(qū)的腹膜反褶及邊界，了解胃裸區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，為進一步研究胃癌侵犯胃裸區(qū)的影像學特征提供解剖學理論和形態(tài)學基礎(chǔ)。 材料和方法: 1．研究對象: 采用四川大學華西基礎(chǔ)與法醫(yī)學院解剖學教研室提供的成人防腐尸體標本，其中4具男尸，2具女尸。尸體在試驗前經(jīng)過選擇，以確保符合試驗要求，重要的是尸體死亡原

2、因不為腹部疾病及無腹部手術(shù)病史，尸解中發(fā)現(xiàn)腹部有病變的尸體被排除。 2．斷層解剖: 6具尸體在-20℃冰柜中冷凍5至7天后，用尸體斷面切割機將3具尸體按層厚1cm切割成橫斷層面，2具尸體和1具尸體分別按層厚2cm切割成矢狀和冠狀層面。尸體斷面經(jīng)清潔后晾干，觀察胃裸區(qū)的腹膜反褶和界限，并攝影保存。 3．間隙灌注: 用注射器將按一定比例混合的紅色乳膠液小心注入2具橫斷尸體標本和1具矢狀斷層的胃裸區(qū)解剖間隙內(nèi)。

3、靜置塑型。 4．動態(tài)解剖: 用動態(tài)分層解剖的方法對1具胃裸區(qū)的矢狀斷面標本進行逐層解剖、觀察和攝影。 結(jié)果: 在胃底和賁門下方的胃后壁表面部分，有一處呈倒三角形、不為腹膜所覆蓋的區(qū)域稱為胃裸區(qū)。胃裸區(qū)的左側(cè)和右側(cè)邊界均為胃膈韌帶的腹膜反褶，其右側(cè)緊鄰網(wǎng)膜囊上隱窩，左側(cè)為網(wǎng)膜囊脾隱窩。左側(cè)膈下腹膜后間隙即位于胃的裸區(qū)部分和膈肌之間。 胃裸區(qū)斷面出現(xiàn)在食道一胃的連接部，腹膜經(jīng)胃反褶到膈肌形成胃膈韌帶，

4、下方再延續(xù)為左側(cè)的胃胰韌帶反褶，胃裸區(qū)斷面大多數(shù)消失在肝十二指腸水平。 在橫斷層和矢狀斷層的尸體斷面標本上，靠近胃底和賁門的區(qū)域，可以觀察到胃裸區(qū)的兩處腹膜反褶，即左、右側(cè)界限。在經(jīng)賁門的冠狀斷層標本上，則可以觀察胃裸區(qū)的上、下邊界的腹膜反褶。灌注進入胃裸區(qū)的紅色乳膠清楚地顯示了這些解剖間隙和腹膜反褶形成的韌帶。 在胃的裸區(qū)和左側(cè)膈肌之間的腹膜后間隙內(nèi)，存在有胃的動、靜脈血管(如：胃短動、靜脈，胃左動、靜脈賁門支等)，還

5、有淋巴結(jié)，脂肪組織，以及筋膜結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)。 結(jié)論: 近側(cè)胃后方的裸區(qū)部分不為臟層腹膜覆蓋，裸區(qū)與膈肌之間的解剖實質(zhì)是屬于腹膜后間隙，因此胃應歸屬于腹膜間位臟器。 第二部分胃癌侵犯胃裸區(qū)的CT表現(xiàn)及其解剖病理基礎(chǔ) 目的:胃裸區(qū)(gastric bare area，GBA)為胃底賁門部及胃小彎近側(cè)部分的胃后壁后方與胃膈韌帶左、右層之間的無腹膜覆蓋區(qū)，胃裸區(qū)部分的解剖實質(zhì)是屬于腹膜后間隙。本文旨在探討胃癌侵犯

6、胃裸區(qū)的CT表現(xiàn)和解剖病理基礎(chǔ)。 材料與方法: 回顧性收集從2002年12月到2005年2月華西醫(yī)院收治的120例經(jīng)胃鏡活檢證實的近側(cè)胃癌病例，其中56例經(jīng)外科手術(shù)和病理解剖證實，腫瘤明顯超出胃壁肌層，侵入到胃裸區(qū)范圍內(nèi)或者在胃裸區(qū)內(nèi)形成腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，74例術(shù)前實施了化療或者腫瘤未明顯累及胃裸區(qū)范圍的病例被排除。全部病例擇期手術(shù)治療，CT 檢查與手術(shù)的間隔時間為3天至3周，平均8.7天。 CT定位掃描后，選擇掃

7、描范圍從膈頂?shù)侥I臟下極，一次屏氣完成掃描，強化時相選擇靜脈團注造影劑后70秒開始掃描。 影像觀察包括：腫瘤的位置，特別是與胃裸區(qū)及其腹膜反褶之間的關(guān)系；腫瘤對胃壁及腔外侵犯的最大深度；不同顯示層面的胃膈韌帶和胃裸區(qū)鄰近結(jié)構(gòu)如左膈腳、左膈下脂墊和肝胃韌帶等的改變；腹腔及胃裸區(qū)所屬的左膈下腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 56例均實施了胃癌手術(shù)切除，以手術(shù)結(jié)果和病理學發(fā)現(xiàn)為金標準，將CT發(fā)現(xiàn)與病理組織學標本進行對照分析。 結(jié)果

8、: 56例經(jīng)外科手術(shù)和病理解剖證實，腫瘤明顯超出胃壁肌層，侵入到胃裸區(qū)范圍內(nèi)或者在胃裸區(qū)內(nèi)形成腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 56例中，有46例表現(xiàn)為GBA內(nèi)軟組織腫塊，10例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀淋巴結(jié)。 胃癌侵犯GBA病例的CT征象有：1．GBA增寬，胃壁與膈肌之間的薄層脂肪間隙中斷或消失。2．GBA內(nèi)可見不均勻強化的軟組織密度腫塊或類圓形淋巴結(jié)。3．左膈腳及胃膈韌帶不規(guī)則增厚并與腫瘤分界不清。4．膈下腹膜后間隙其它轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大

9、。 結(jié)論: 胃癌侵犯GBA有一定的CT表現(xiàn)特征。解剖位置和淋巴引流是PGC侵犯GBA的重要原因，并且可能與近側(cè)胃癌的預后較差有關(guān)。 第三部分64排螺旋CT對胃癌淋巴結(jié)分期的評估 目的:在過去的三十年內(nèi)，胃癌保持著惡性腫瘤相關(guān)死亡原因的前列水平，胃癌患者的死亡率較高，預后仍然沒有得到較大的改善。各項臨床研究的實施，極大地促進了臨床治療方案的完善和外科手術(shù)技術(shù)的提高。影響胃癌忠者的預后因素很多，其中最為重要的

10、因素之一是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)時淋巴結(jié)清掃。本項研究的目的是，通過研究64排螺旋CT術(shù)前評估胃癌腫大淋巴結(jié)的有效性，以期為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。 材料和方法:收集2006年6月至2007年1月，在華西醫(yī)院普外科住院手術(shù)，且術(shù)前在放射科作64排CT檢查的資料齊全的56例連續(xù)性胃癌病例?；颊邫z查前腸道準備禁食6小時，至少口服清水1000 mL。增強掃描選用非離子型造影劑，用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入，造影劑流率為3 mL/s。

11、 掃描技術(shù)參數(shù)為：螺旋準直64×0.625，pitch 0.98，層厚5.0 mm，層間距50. mm，電壓120kV，電流250～320mAs，矩陣512×512，機架旋轉(zhuǎn)時間0.75 s。橫斷圖像重建層厚1～2mm，層間距為0.7mm；冠狀和矢狀圖像重建層厚為3～5mm。 由兩位高年資腹部影像診斷醫(yī)師在不知道患者手術(shù)病理結(jié)果(胃癌已知，淋巴結(jié)大小、位置和分期未知)的情況下，對64排螺旋CT的橫斷層圖象和MPR重建圖象進

12、行評估，設(shè)定胃周和胃外淋巴結(jié)短軸徑≥5mm為腫大淋巴結(jié)，對淋巴結(jié)進行計數(shù)，并分別按GRGCS和UICC方法進行分期。記錄兩位醫(yī)師觀察一致的結(jié)果，意見分歧時通過討論達成共識。 采用卡方檢驗評價不同的淋巴結(jié)分期法條件下，64排螺旋CT術(shù)前對胃癌腫大淋巴結(jié)的診斷準確性的差異，設(shè)定檢驗水準為0.05，p<0.05則認為有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果: 56例胃癌，手術(shù)共清除淋巴結(jié)322枚，短軸徑≥5mm的淋巴結(jié)共計256枚，這其中

13、轉(zhuǎn)移為陽性的淋巴結(jié)為210枚；64排螺旋CT掃描顯示腫大(短軸徑≥5mm)淋巴結(jié)240枚，其中病理證實為陽性淋巴結(jié)200枚，陰性40枚。64排螺旋CT掃描對全部短軸徑≥5mm的淋巴結(jié)的顯示率為94％(240/256)。在所有手術(shù)病理證實的陽性淋巴結(jié)210枚中，64排螺旋CT能夠觀察并檢測出的百分率為95％(200/210)。 用64排螺旋CT對胃周和胃外淋巴結(jié)進行評估，胃壁旁組(1，2，3，4)和強化的血管旁組(7，9，11，1

14、4，15，16)的腫大淋巴結(jié)，CT顯示率和準確率較高。采用GRGCS分期，CT對于N分期的敏感性分別為：NO為83％，N1為88％，N2為58％，N3為75％。采用UICC分期，CT對于N分期的敏感性分別為：NO為83％，N1為81％，N2為67％。 64排螺旋CT對于N分期的總體準確性，GRGCS方法為80％，UICC方法為77％。其中過度分期在GRGCS方法中的發(fā)生率為14％(8/56)，在UICC方法中的發(fā)生率為9％(5/