宮內節(jié)育器使用效果的影響因素研究及衛(wèi)生經濟學評價.pdf

1、背景：宮內節(jié)育器(Intrauterine Device，IUD)在我國已婚育齡婦女中廣泛使用。IUD是一種高效的避孕方法，但是不同種類的IUD在使用過程中發(fā)生妊娠、脫落、因下移取出和不能耐受副作用取出等的率不同。目前國內外對多種IUD失敗結局的比較性研究及其危險因素研究較少，研究結論也不一致。此外，關于不同種類IUD的衛(wèi)生經濟學評價在國內還是是空白。本研究著重比較分析多種IUD不同失敗結局的危險因素及常見IUD的衛(wèi)生經濟學評價。

2、>　　 目的：比較性分析多種宮內節(jié)育器使用效果的影響因素并對8種常用IUD進行經濟學評估，為提高IUD的使用效果、建立IUD適用人群的選擇標準提供科學依據。
　　 方法：
　　 1.宮內節(jié)育器使用效果的影響因素分析數據來自“十五”國家科技攻關課題宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策研究的流行病學調查。本研究采用多階段分層整群抽樣的方法，從我國9省農村地區(qū)選擇81個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為調查點，以2004.7.1-2005.6.30間放置

3、IUD的婦女為調查對象。于2005.9.1-10.31開展橫斷面調查，了解對象的一般情況及置器情況；開展1次歷史性隨訪和4次前瞻性隨訪，了解IUD的使用結局和終止日期。本文著重分析婦女人口學特征、月經史、分娩史、IUD種類、放置時期、放置后使用情況、置器醫(yī)務人員特征等對IUD使用效果的影響。
　　 2.子宮徑線與IUD脫落或下移的關系該數據來源于“十五”國家科技攻關課題宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策研究“不同時期放置常用IUD

4、的多中心隨機比較性臨床研究”的巢式病例對照研究部分。該項多中心研究于2004.7.1.-2005.6.30，在全國11個省市的32所計劃生育服務站或醫(yī)院開展，觀察7種常用IUD使用1年的效果。
　　 在上述月經間期放置IUD的對象中，將1年觀察期內所有IUD使用失敗者作為病例組。以同一隊列中IUD仍在使用者作為對照，按1:1配對選擇對照組，對照組對象須同時滿足下列條件：①在同一服務機構內，由同一服務人員放置的同種類型IUD仍在使

5、用者；②年齡應在失敗組病例年齡加減兩歲范圍內。通過超聲測量對象的子宮徑線值，包括子宮體長徑、橫徑和厚徑，子宮內膜腔長徑和冠狀切面最大橫徑。
　　 3.各種常用IUD的成本效果分析本研究的數據來源于國家“十一五”科技支撐計劃項目避孕節(jié)育技術方法綜合評價研究的衛(wèi)生經濟學調查。在我國8個省的90所縣級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)級計劃生育服務站開展成本調查，了解2007年1月1日到2007年12月31日各服務機構的相關信息和成本相關數據。根據收集的信息，運

6、用醫(yī)療服務項目成本測算法，計算提供IUD服務的直接醫(yī)療成本。以避孕成功率(1-妊娠率)和續(xù)用率為效果指標，采用成本效果比和增量成本效果比，評價并比較常用IUD的經濟學效果。
　　 結果：
　　 1.宮內節(jié)育器使用失敗率共收到調查問卷19002份，其中無效問卷80份，占0.42％，有效問卷18922份。截止最后一次隨訪，累計失訪422例，失訪率2.23％。宮內節(jié)育器在農村地區(qū)的1年使用失敗率(IUD相關總終止率)為每百婦女

7、年10.64，失敗率最高的是活性圓環(huán)(14.8/百婦女年)和母體樂(12.66/百婦女年)，失敗率最低的是元宮(藥)銅(5.19/百婦女年)和γ型IUD(6.13/百婦女年)。
　　 2.宮內節(jié)育器使用失敗受多種因素的作用一般人口學特征中，相對于東部地區(qū)，中部地區(qū)對象因下移取出的風險較低(aHR=0.27)。相對于年齡在25歲及以下的對象，30-35歲和35歲以上的對象發(fā)生帶器妊娠(aHR分別為0.394，0.33)的風險明顯降

8、低，職業(yè)為工人/經商/個體的對象發(fā)生帶器妊娠的明顯風險高于農民(aHR=1.929)，重體力勞動者發(fā)生帶器妊娠的風險高于家務勞動者(aHR=2.369)。少數民族對象發(fā)生脫落和下移的風險增加。年齡較小對脫落有保護作用而發(fā)生因出血/疼痛取出風險增加，職業(yè)為工人/經商/個體的對象發(fā)生脫落和下移的風險較高。
　　 生理學特征中，月經周期不規(guī)律對象發(fā)生帶器妊娠的風險增加(aHR=2.27)。中重度痛經的對象(aHR=2.239)、有婦科

9、疾病史的對象(aHR=1.898)發(fā)生因出血/疼痛取出的風險較高。分娩次數為2次及以上的對象因出血/疼痛取出(aHR=0.475)的風險較低。此外，月經初潮年齡較小、經期較長和有痛經的對象因下移取出的風險增加；剖宮產史、子宮位置也是脫落和下移的影響因素。既往發(fā)生過某種失敗結局的婦女再次出現該結局的風險明顯增加(aHR=3.5-7.75)。
　　 不同種類IUD失敗的風險不同。相對于元宮銅，活性圓形環(huán)、TCu200/220c、愛母

10、環(huán)、母體樂發(fā)生帶器妊娠的風險較高，aHR分別為2.371、2.178、2.62和1.97；母體樂因下移取出的風險最高(aHR=3.79)，其次是T型IUD，愛母IUD取出風險較低(aHR=0.345)；活性γ與元宮銅因出血疼痛取出風險最低。置器后1周內有劇烈活動的對象發(fā)生因下移取出的風險較高(aHR=1.92)。此外，還發(fā)現哺乳期月經未恢復時置器對各種結局均有保護作用。放置時有宮頸擴張史的對象脫落風險較高。置器后乘機動車或非機動車回家的

11、對象較步行回家對象因下移取出的風險低。
　　 技術服務人員特征中，沒有計劃生育手術許可證的服務人員放置IUD的帶器妊娠風險明顯增加(aHR=2.423)。過去5年內IUD相關培訓次數在5次以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風險明顯降低(aHR=0.381)。年齡在50歲及以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風險增加，而30-50的醫(yī)生置器發(fā)生下移和因出血/疼痛取出的風險降低。此外，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生置器脫落的風險增加，而因下移取出的風險降低。200

12、4年IUD放置數在200及以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風險降低而下移取出的風險增加。衛(wèi)生機構置器脫落風險高于計生機構，縣級機構置器因下移取出的風險高于鄉(xiāng)級機構。
　　 3.不同危險因素對不同種類IUD的作用不同按照IUD分層分析，發(fā)現上述有些因素對某些IUD失敗作用較明顯，而對其他IUD無明顯作用。經期天數、子宮位置、衛(wèi)生機構放置、置器后劇烈活動等因素對母體樂使用影響較大。痛經、劇烈活動、衛(wèi)生機構放置、醫(yī)生無手術許可對TCu使用失敗

13、的影響較大。剖宮產史、劇烈活動、服務機構特點、置器醫(yī)生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格對宮型IUD的影響較大。對其他因素的分析未發(fā)現在不同種類IUD之間有明顯差別。
　　 4.結構方程模型分析IUD使用失敗的影響因素進入模型的潛變量包括婦女人口學特征、生理學特征、IUD特征和服務人員技術水平，其中對IUD使用失敗影響效應較大的潛變量是育齡婦女生理特征(路徑系數0.124)和IUD種類(0.113)。
　　 5.子宮徑線與IUD脫落或下移的

14、關系母體樂使用者中，子宮體長徑與IUD縱臂長度相差在45mm及以上的對象發(fā)生脫落或下移的風險高于45mm以下對象(aOR=3.42)。冠狀切面最大橫徑與IUD橫臂長度相差15mm及以上的對象相對于10mm以下對象發(fā)生脫落或下移的風險明顯增加(aOR=2.58)。在短型使用者中，子宮內膜腔橫徑/長徑在0.8及以上的對象發(fā)生脫落或下移的風險明顯增加(aOR=7.67)。TCu220C和TCu380A的使用者中，冠狀切面最大橫徑與IUD橫臂長

15、度相差在5mm及以上者發(fā)生脫落或下移的風險增加(aOR=5.44)。在宮銅使用者中，宮體橫徑與IUD橫臂長度相差在35mm及以上者發(fā)生脫落或下移的風險增加(aOR=2.45)。
　　 6.八種常用IUD的短期成本效果分析從服務提供方角度，并考慮各地的經濟水平后，TCu380A、活性165、含銅宮腔型、活性γ、元宮銅300、元宮藥銅220、MLCu375和TCu220c使用1年時的直接醫(yī)療成本分別為156.46、158.21、15

16、9.33、159.82、159.99、161.83、162.14、168.69元/例。
　　 以避孕成功率為效果指標時，活性165、含銅宮腔型、MLCu375、TCu220c被TCu380A占優(yōu)?；钚驭谩⒃獙m銅300、元宮藥銅220的成本較TCu380A高，但是效果更好。進一步比較發(fā)現活性γ、元宮藥銅220被元宮銅300擴展占優(yōu)。以續(xù)用率為效果指標時，活性165和MLCu375被TCu380A占優(yōu)。而活性γ、元宮銅300、元宮藥

17、銅220、含銅宮腔型和TCu220c的成本較TCu380A高，但是效果更好。進一步分析發(fā)現元宮銅300、元宮藥銅220被活性γ型IUD擴展占優(yōu)；含銅宮腔型和TCu220c被以上三種IUD擴展占優(yōu)。
　　 結論：
　　 1.我國農村地區(qū)宮內節(jié)育器的1年使用失敗率為每百婦女年10.64。
　　 2.IUD使用失敗受到多種因素的作用。1)育齡婦女一般人口學特征中，年齡較小、職業(yè)為工人/經商/個體、重體力活動者，發(fā)生帶器

18、妊娠的風險明顯增加。2)婦女生理特征中，月經周期不規(guī)律對象發(fā)生帶器妊娠的風險明顯增加。中重度痛經、分娩次數為1次、有婦科疾病史的對象因出血/疼痛取出的風險明顯增加。既往發(fā)生過某種失敗結局的婦女再次出現該結局的風險明顯增加。3)活性圓環(huán)、TCu200/220c、愛母環(huán)、母體樂發(fā)生帶器妊娠的風險高；母體樂因下移取出的風險最高，愛母IUD最低；活性γ與元宮銅因出血疼痛取出風險最低。置器后1周內有劇烈活動的對象發(fā)生因下移取出的風險增加。4)關于

19、技術服務人員的資質，沒有計劃生育手術許可證的服務人員置器的帶器妊娠風險明顯增加。過去5年內IUD相關培訓次數在5次以上的醫(yī)生置器發(fā)生脫落的風險明顯降低。
　　 3.子宮體橫徑或子宮體冠狀切面最大橫徑較IUD橫臂長度較長的對象容易發(fā)生IUD脫落或下移。
　　 4.IUD的避孕服務提供成本較低。無論以避孕成功率還是續(xù)用率為效果指標，TCu380A的成本效果優(yōu)于活性165、MLCu375；與TCu380A相比，活性γ、元宮銅3