鐵礦接塵工人塵肺發(fā)病及死因的隊(duì)列研究.pdf

1、塵肺是由于長(zhǎng)期接觸生產(chǎn)性粉塵引起的以肺組織纖維化為主要病理特征的疾病,是我國(guó)以及很多其他發(fā)展中國(guó)家發(fā)病最多、危害最嚴(yán)重的職業(yè)病。衛(wèi)生部發(fā)布的年度職業(yè)病報(bào)告顯示,2010年我國(guó)報(bào)告新發(fā)職業(yè)病27240例,其中塵肺病23812例,占總數(shù)的87.42％。2009年和2010年,我國(guó)報(bào)告的新發(fā)塵肺病例分別比前一年上升了33.85％和64.28％,并且群體性病例報(bào)告不斷出現(xiàn),嚴(yán)重影響社會(huì)和諧和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展,因此,防治塵肺是我國(guó)職業(yè)病防治的重中

2、之重。
　　生產(chǎn)性粉塵存在于很多行業(yè),如礦山開(kāi)采,公路橋梁建設(shè)、陶瓷生產(chǎn)等。其中礦山開(kāi)采是生產(chǎn)性粉塵危害最嚴(yán)重的行業(yè)之一,在生產(chǎn)過(guò)程中的諸多環(huán)節(jié)如風(fēng)鉆、爆破、采礦、破碎、運(yùn)輸?shù)犬a(chǎn)生的生產(chǎn)性粉塵濃度都很高。礦工長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵可以引起肺泡炎癥,肺間質(zhì)增生,膠原沉積,最終發(fā)展為以纖維化為主要病理表現(xiàn)的塵肺病。
　　既往研究顯示,在累積粉塵暴露量和粉塵中游離二氧化硅含量接近的情況下,不同工人的塵肺發(fā)病情況不盡相同,提示塵肺的發(fā)生

3、不僅與接觸生產(chǎn)性粉塵有關(guān),還受到其他因素如吸煙、患其他呼吸系統(tǒng)疾病、遺傳易感性等的影響。
　　本課題組前期研究時(shí),選擇湖北某大型國(guó)有鐵礦1960年1月1日到1974年12月31日之間登記在冊(cè),并且在該鐵礦工作過(guò)一年以上的所有工人建立了研究隊(duì)列。1986年以前為回顧性資料收集,1986年以后為前瞻性隨訪,本研究在前期研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)隨訪隊(duì)列人群到2011年底。
　　本研究目的是分析該鐵礦塵肺發(fā)病規(guī)律及其影響因素,以期為鐵礦及類(lèi)

4、似行業(yè)塵肺防治工作提供參考依據(jù)。同時(shí),收集了死亡隊(duì)列成員的死亡相關(guān)信息,分析生產(chǎn)性粉塵接觸對(duì)從業(yè)工人疾病死亡率的影響,為促進(jìn)工人健康,減少死亡提供指導(dǎo)。本研究共包括三部分:
　　第一部分鐵礦接塵工人塵肺發(fā)病規(guī)律及其影響因素研究
　　在前期研究的基礎(chǔ)上,本研究隨訪鐵礦隊(duì)列人群至2011年底,完成了95.93％的隊(duì)列成員的終身職業(yè)史隨訪。塵肺病例均由具有資質(zhì)的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。同時(shí),通過(guò)鐵礦歷年各工作崗位粉塵濃度監(jiān)測(cè)資料建

5、立了工種-年代-總粉塵濃度矩陣,結(jié)合個(gè)人的職業(yè)史計(jì)算每個(gè)隊(duì)列成員的累積粉塵接觸量,分析鐵礦接塵工人塵肺的發(fā)病規(guī)律和影響因素。
　　本研究隊(duì)列共7666人,男性6543人,女性1123人,到2011年底,共隨訪332609.88人年。其中接塵工人3658人,共隨訪150216.02人年,診斷塵肺328例,人年發(fā)病率0.22％。78.05％的塵肺發(fā)病年齡在40-60歲之間。
　　50年代建礦之初主要接塵工作點(diǎn)的平均總粉塵濃度超過(guò)

6、11mg/m3,合格率只有33％左右。隨著生產(chǎn)工藝的改進(jìn)和防塵降塵措施的采用,鐵礦的總粉塵濃度迅速下降,2000年以來(lái)平均1.92mg/m3(1.54mg/m3～2.47mg/m3),合格率達(dá)到90％以上。不同年代開(kāi)始接塵的工人接塵量和塵肺發(fā)病有顯著差異。1960年之前開(kāi)始接塵的1818名工人平均累積接塵量為95.41±56.68mg/m3-y,其中有285人被診斷為塵肺,占該鐵礦診斷塵肺病例總數(shù)的86.89％;1970年之后開(kāi)始接塵的

7、865名工人的平均累積接塵量為45.51±22.84 mg/m3-y,有11人被診斷為塵肺。該鐵礦塵肺的平均潛伏期為22.68年(6.92年～50.92年),其中71.34％的病例在10～30年之間。
　　塵肺的發(fā)病危險(xiǎn)性隨著接塵量的增大而升高,呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系,按累積接塵量將接塵工人分為高接塵組(CDE≥100mg/m3-y)、中接塵組(50mg/m3-y≤CDE<100mg/m3-y)和低接塵組(CDE<50mg/m3-y)后

8、,高、中、低接塵組的塵肺累積發(fā)病率分別為22.26％、7.32％和2.92％。調(diào)整性別、吸煙、患肺結(jié)核等因素之后,高、中接塵組相對(duì)于低接塵組的危險(xiǎn)度分別為4.83(95％CI:3.97-7.76)和2.18(95％CI:1.36-3.39)。
　　校正接塵量、性別等因素后,接塵工人中吸煙者塵肺發(fā)病危險(xiǎn)度是不吸煙者的1.74倍(p<0.01),患有結(jié)核的接塵工人塵肺發(fā)病危險(xiǎn)度是未患結(jié)核者的12.78倍(p<0.01)。
　　本

9、部分研究結(jié)果表明,塵肺的發(fā)病危險(xiǎn)隨著累積接塵量的增加而升高,吸煙和患肺結(jié)核等也會(huì)增加塵肺發(fā)病危險(xiǎn)度。
　　第二部分鐵礦塵肺發(fā)病與遺傳易感性的關(guān)聯(lián)
　　研究顯示,接塵情況類(lèi)似的工人,塵肺發(fā)病存在很大差異,說(shuō)明塵肺發(fā)病可能受到遺傳易感性的影響。矽塵進(jìn)入機(jī)體后被肺泡巨噬細(xì)胞識(shí)別和吞噬,引起活性氧(Reactive oxygen species,ROS)、自由基的產(chǎn)生和釋放,溶酶體裂解,促進(jìn) Nalp3炎性體的形成和成熟,從而促進(jìn)細(xì)

10、胞凋亡蛋白酶1(Caspase-1)的活化,活化的Caspase-1可以刺激前炎性因子如白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β等前體的分化成熟,從而促進(jìn)纖維化的發(fā)生發(fā)展。
　　研究對(duì)象包括鐵礦的182名塵肺病例、214名非塵肺接塵工人和180名不接塵工人。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,并在空腹時(shí)采集外周靜脈血5ml,肝素抗凝,用于提取基因組DNA。采用TaqMan技術(shù)測(cè)定在生產(chǎn)性粉塵的免疫識(shí)別和誘發(fā)炎性反應(yīng)

11、中具有重要作用的Nalp3-Caspase-1-IL-1β通路上選定的五個(gè)SNP位點(diǎn)的基因型,采用Logistic多元回歸分析基因型與鐵礦塵肺發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)。本研究得到同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。
　　調(diào)整出生年月、性別、吸煙和接塵情況等因素后,Nalp3基因SNP位點(diǎn)rs34298345 G/-型接塵工人相對(duì)于G/G型工人的塵肺發(fā)病危險(xiǎn)度是2.96(95％CI:1.39-6.28);Caspase-1基因 SNP位點(diǎn)rs104

12、2743 G/A型接塵工人相對(duì)于G/G型工人的塵肺發(fā)病危險(xiǎn)度是3.61(95％CI:1.60-8.13)。Nalp3基因SNP位點(diǎn)rs1539019以及IL-1β基因SNP位點(diǎn)rs1143627和rs1143634突變頻率與塵肺發(fā)病危險(xiǎn)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢(shì),但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
　　本部分研究表明rs34298345和rs1042743位點(diǎn)的突變型可能增加塵肺發(fā)病危險(xiǎn)性,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)這類(lèi)工人的健康監(jiān)護(hù),減少塵肺發(fā)生。

13、r>　　第三部分鐵礦接塵工人死因分析
　　本課題組對(duì)鐵礦接塵工人隊(duì)列進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)43.07年的隨訪,通過(guò)職工醫(yī)院病歷等收集了隊(duì)列中死者的詳細(xì)死亡資料,分析接塵對(duì)接塵工人死因的影響。
　　根據(jù)累積粉塵接觸量將接塵工人分成高、中、低接塵組,通過(guò)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)比較不同接塵量工人死因的差異,同時(shí)以全國(guó)城市居民年齡別疾病別死亡率為參考,計(jì)算主要疾病的標(biāo)化死亡比(standardized mortali

14、ty rates,SMRs)及其95％可信區(qū)間。
　　鐵礦共有接塵工人3658人,共隨訪150216.02人年,死亡1581人,累積死亡率43.22％,人年死亡率為1052.48/10萬(wàn)人年。鐵礦接塵工人的前6位主要死因依次為惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、腦血管疾病、意外事故和消化系統(tǒng)疾病。
　　高、中、低接塵組的全死因累積死亡率依次為57.12％、43.92％和33.97％。調(diào)整性別,開(kāi)始工作年齡,吸煙情況等因素后,

15、高接塵組和中接塵組相對(duì)于低接塵組的死亡危險(xiǎn)度分別為2.07(95％CI:1.69-2.55)和1.32(95％CI:1.11-1.56)。全死因、惡性腫瘤及其中的肺癌、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及其中的COPD和塵肺的死亡率均隨著接塵量的增加而升高,呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系。
　　診斷的328名塵肺病人中有248人死亡,累積死亡率75.61％,明顯高于非塵肺接塵工人的40.03％。塵肺病人的肺癌、呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病的死亡率

16、分別為非塵肺接塵工人的2.01、4.81和1.49倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。
　　與同期全國(guó)城市居民的平均水平相比,鐵礦接塵工人死亡率升高的有全死因、肺癌、心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、塵肺和意外事故。
　　本部分研究顯示鐵礦接塵工人的死亡率高于全國(guó)城市居民的平均水平,并且與接塵呈現(xiàn)劑量-反應(yīng)關(guān)系。塵肺病人的死亡率高于非塵肺接塵工人。
　　綜上所述,鐵礦塵肺的發(fā)病率隨著接塵量的增加而升高,同時(shí)也受到