胎死宮內(nèi)相關(guān)因素的臨床分析及母胎界面血管生成的初探.pdf

1、[研究背景及課題來源]
　　 胎死宮內(nèi)是指妊娠產(chǎn)物從母體完全排除之前胎兒已經(jīng)死亡，通常把20周后的胎兒死亡稱為死胎[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)把胎兒死亡定義為胎兒無呼吸或無任何其他生命征象，如心跳、臍帶搏動或明確隨意肌肉的運動。胎死宮內(nèi)是產(chǎn)科較嚴重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有很多，如染色體異常，感染，先兆子癇，胎盤因素，臍帶，糖尿病和胎兒生長受限等。妊娠20周后的胎死宮內(nèi)率約為1％。隨著產(chǎn)科剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進，死亡的發(fā)生率下

2、降明顯，而產(chǎn)前胎兒死亡卻未相應(yīng)下降，胎兒死亡可以發(fā)生在妊娠的任何階段，包括在生產(chǎn)過程中。胎兒的喪失對于期待他們出生的父母來說，無疑是一種沉痛的打擊。所以如何預(yù)防胎兒宮內(nèi)死亡對于婦產(chǎn)科醫(yī)師來說是一種嚴峻的考驗。同時圍產(chǎn)兒死亡率也是衡量一個國家及地區(qū)經(jīng)濟及醫(yī)療水平的重要指標。
　　 人類的肉皮細胞被認為是最大的自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌器官，重達約1.5kg[2]，它主要調(diào)節(jié)血管張力、血小板活化、單核細胞粘附、血栓形成、炎癥、脂質(zhì)代謝及

3、血管重塑。血管內(nèi)皮細胞的一個主要功能是增殖并形成毛細血管網(wǎng)絡(luò)，即血管形成。它通常是被血管內(nèi)皮生長因子、血管生成素（ANGs）等所監(jiān)管。對于妊娠來說，血管因子與抗血管因子之間的平衡至關(guān)重要，在死胎的妊娠婦女中檢驗這些因子有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致死胎的原因。血管的生成，從預(yù)先存在的血管到形成新生血管的過程中，受到多種生長因子及其受體的調(diào)節(jié)。在妊娠中調(diào)節(jié)血管生成的主要有:血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PIGF)、ANGs和人絨毛膜促性

4、腺激素(HCG)[3]，其中VEGF-A在血管生成中起重要作用，通常所說的VEGF即為VEGF-A，它在刺激細胞增殖和誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞遷移、分裂中扮演各種角色。血管生成因子及抗血管生成因子對于正常和異常血管的生成有重要的調(diào)節(jié)作用。血管生成首先是破壞血管基底膜，使血管內(nèi)皮細胞的分裂和趨化移動，導(dǎo)致血管芽的生成，最后在血流的沖擊下形成血管腔。最終導(dǎo)致血管的生成。目前人們對血管生成因子PIGF、VEGF及抗血管生成因子sVEGFR-1、sEng的

5、研究較多。PIGF主要存在于胎盤，心臟和肺臟。PIGF是一種糖蛋白的同型二聚體，屬于VEGF的亞家族[4]，以PIGF-1和PIGF-2兩種形式存在。PIGF-2和VEGF一樣有一個肝素合成域，是一種強有力的血管生成因子，PIGF的同型二聚體與VEGF的受體相互作用，不具有激酶結(jié)構(gòu)域。PIGF由滋養(yǎng)細胞合成，在胎盤中表達豐富，其由胎盤和胎盤表達的血管內(nèi)皮生長因子受體-1(Flt-1)原位絨毛外滋養(yǎng)層細胞組成。PIGF在妊娠早期最低，中期

6、開始大幅度升高，晚期達到最高峰。PIGF的變化與妊娠過程中胎盤的氧氣供應(yīng)變化是一致的。胎盤早期是在相對在缺氧的環(huán)境下發(fā)展的，在妊娠中期，隨著母體血流量的增加，氧分壓相對增加，而PIGF對缺氧的反應(yīng)也存在明顯的差異。此外，PIGF具有很強的血管形成特性，PIGF可通過自分泌和旁分泌的方式促進滋養(yǎng)細胞的侵襲、分化，并誘導(dǎo)胎盤血管床內(nèi)血管的形成及宮腔的擴大[5];當PIGF生成減少后，該因子生物學(xué)活性減弱，滋養(yǎng)細胞不能有效侵入子宮內(nèi)膜層，胎盤

7、淺表著床和血管重鑄障礙加重，胎盤絨毛缺血缺氧，引起惡性循環(huán)。進而導(dǎo)致一系列妊娠疾病的發(fā)生。因此，PIGF在胎盤絨毛膜的血管形成中起重要作用。此外，PIGF可控制炎癥，從而達到抗炎治療的作用。VEGFR-1為VEGF的受體之一，VEGF通過誘導(dǎo)該受體自身磷酸化，激活信號傳導(dǎo)通路而發(fā)揮生物學(xué)作用。但對于VEGFR-1的準確功能仍然是受到爭議的。VEGFR-1(f(I)t1)由于選擇性剪接而形成2種形式，即膜型VEGFR-1和可溶性VEGFR

8、-1形式，可溶性形式(sVEGFR-1)缺少跨膜區(qū)和胞漿區(qū)，但保留了與VEGF結(jié)合的區(qū)域[5]。sVEGFR-1釋放到母體循環(huán)中，限制了血管生成因子PIGF和VEGF，并通過質(zhì)膜形式的受體阻礙他們的活性。另外一種抗血管生成因子為Endoglin，又稱CD105，是轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1和TGF-β3的共受體。其編碼基因定位于染色體9q32處，具有血管生成的特性，是腫瘤新生血管的重要標記物，與血管性疾病有重要的關(guān)系。它主要表達于增生內(nèi)皮

9、細胞、血管平滑肌細胞、胎盤合體滋養(yǎng)細胞及子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞。而sEndoglin為Endoglin的可溶性形式，有研究證實其與TGFB1結(jié)合，導(dǎo)致TGFB1與其受體TGFBR結(jié)合障礙，影響TGFB1信號傳導(dǎo)，阻斷其介導(dǎo)的一氧化氮合酶的活性，引起一氧化氮合成減少，導(dǎo)致血壓上升和血栓形成，進而引起母體缺氧及養(yǎng)分供應(yīng)不足，導(dǎo)致新生血管形成障礙。子宮內(nèi)膜，蛻膜和胎盤富含豐富的血管生成因子。一般來說血管生成過程是由bFGF，VEGF或胎盤生長因子等

10、因子形成的。通過復(fù)雜的信號傳導(dǎo)機制來調(diào)節(jié)絡(luò)氨酸激酶系統(tǒng)。其中有一個系統(tǒng)受阻，就會導(dǎo)致血管生成障礙，最終引起病理性妊娠的發(fā)生。本研究期望通過血管生成因子PIGF及抗血管生成因子sVEGFR-1及sEng在母體血液及羊水中的變化，來探明其與死胎發(fā)生的關(guān)系。
　　 [目的和意義]
　　 分析近幾年來導(dǎo)致胎兒死亡的相關(guān)因素，從而得出導(dǎo)致胎兒死亡可能的原因。并從胎盤病理因素的角度分析血管生成因子、抗血管生成因子在胎死宮內(nèi)妊娠婦女羊

11、水及母體血液中的變化，分析其與死胎發(fā)生的關(guān)系，進而為死胎的病因及發(fā)病機制開辟新的思路。
　　 [方法]
　　 1.材料來源
　　 對2009年到2012年在深圳市婦幼保健院分娩的死胎病人進行回顧性分析，并選取從2012年3月-2012年9月在深圳市婦幼保健院分娩的妊娠婦女60例，選取胎死宮內(nèi)妊娠婦女30例為實驗組，同期計劃外妊娠需要引產(chǎn)的孕婦30例為對照組。各組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)

12、。以上孕婦均為單胎，所有病例既往均無高血壓、心臟、腎臟病、糖尿病及甲狀腺功能亢進病史，所有孕婦均無輸血史及免疫治療史。
　　 2.實驗方法
　　 ①對孕婦進行體重，性別，臍帶因素，胎盤因素及母體合并癥等臨床因素進行統(tǒng)計學(xué)分析
　　 ②受檢者均行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水，放入BD管內(nèi)，立即在4℃以3000轉(zhuǎn)離心10分鐘。置-80°冰箱保存?zhèn)溆谩?br>　　 ③采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定各組孕婦血清

13、sVEGFR-1及sEng的水平，讀取OD值，根據(jù)標準品OD值繪制出標準曲線，在標準曲線上查找各研究對象對應(yīng)的濃度值。
　　 ④免疫組化:產(chǎn)婦的胎盤娩出后，于胎盤母體面約1.0(×)1.0(×)1.0大小組織，經(jīng)4％多聚甲醛固定24小時后，常規(guī)石蠟包埋，取4um厚連續(xù)切片，供胎盤形態(tài)學(xué)觀察。
　　 ⑤數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析后，若方差齊則采用2獨立樣本均數(shù)T檢

14、驗，若方差不齊則采用2獨立樣本的非參數(shù)檢驗。2者均以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.2009年到2011年，我院共45332例分娩，其中圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)為560例，除外畸形兒及先天愚行兒死亡病例外，死胎140例，占分娩總數(shù)的0.30％。對胎兒一般情況進行比較得出:未定期產(chǎn)檢占死胎總數(shù)較高，約85％，胎死宮內(nèi)胎兒存1000-1500g比例較高，約26.42％;胎死宮內(nèi)患兒中，男

15、性胎兒占51.42％，女性胎兒占46.42％;且胎死宮內(nèi)患兒集中在28-36周之間，約占85％。在胎死宮內(nèi)各因素中，臍帶異常約占49.2％，以臍帶纏繞比例最高;其次為母體合并癥，約為22.8％，以妊娠期高血壓比例最高;再次為胎盤異常約占19.2％，以胎盤早剝比例最高。
　　 2.實驗組羊水中sVEGFR-1與sEng明顯高于對照組[sVEHGR-1:10903.78pg/ml(P25:10150.77, P75:11847.75

16、) pg/ml VS8063.82 pg/ml(P25:5745.70, P75:10613.80) pg/ml; sEng:765.16 pg/ml(P25:320, P75:1032.14) pg/ml VS191.86 pg/ml(G5:80.5, P75:245.35)pg/ml]，實驗組羊水中PIGF為500.61 pg/ml(P25:121.74，P75:804.255)pg/ml，對照組為1015.40 pg/ml(P25

17、:262.06，P75:1776.81) pg/ml。
　　 3.實驗組Endoglin比對照組表達增多（實驗組約為42.5±8.80，對照組約為13.97±4.78，P＜0.05）;實驗組VEGFR-1比對照組表達增多，(實驗組約為44.50±8.80，對照組約為14.63±3.60，P＜0.05)
　　 [結(jié)論]
　　 1.死胎發(fā)生的常見原因為臍帶因素，臍帶因素中又以臍帶扭轉(zhuǎn)多見。應(yīng)加強產(chǎn)前彩色多普勒及臍血流

18、的流速，流量的篩查，當發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極采取措施。對于臍帶纏繞多周的胎兒應(yīng)引起足夠的重視，加強胎兒監(jiān)護。此外，孕期應(yīng)加強產(chǎn)前篩查和必要的超聲篩查，及時發(fā)現(xiàn)異常因素并處理。提高產(chǎn)前診斷水平，減少孕期母親合并癥的發(fā)生，從而降低胎兒死亡的風(fēng)險，提高母親和胎兒的預(yù)后。
　　 2.推測實驗組VEGFR-1及Endoglin的表達增多可能與胎死宮內(nèi)的發(fā)展有關(guān)。
　　 3.推測實驗組sVEGFR-1與sEng在母體羊水中濃度升高及PIGF