中國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究.pdf

1、全文主要分為五章，其主要內(nèi)容和基本觀點(diǎn)如下： 第一章，醫(yī)療衛(wèi)生與政府干預(yù)的理論分析。 本章主要分為二部分，一是從理論上論證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能否按照市場(chǎng)規(guī)則充分提供。二是論證醫(yī)療衛(wèi)生保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展之間的辨證關(guān)系。 第一部分主要討論和分析的內(nèi)容有，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，可將其分為公共品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和私人品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。首先分析了公共品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的市場(chǎng)失靈

2、的現(xiàn)象和原因，因此，結(jié)論是這部分公共品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要應(yīng)當(dāng)由政府提供。其次，討論了主要與公民生存與發(fā)展密切相關(guān)的具有準(zhǔn)公共品性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。 第二部分論證了醫(yī)療衛(wèi)生保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展之間的相輔相成、互相促進(jìn)的辨證關(guān)系。公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的完善會(huì)改變公民的消費(fèi)預(yù)期和消費(fèi)傾向，從而影響經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與社會(huì)發(fā)展。公共醫(yī)療衛(wèi)生保障完善→消費(fèi)需求穩(wěn)定增長(zhǎng)→經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長(zhǎng)→社會(huì)和諧發(fā)展。因此，構(gòu)建完善的公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度是建立和諧社會(huì)

3、的必然要求。 第二章，公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度改革的國(guó)際比較與啟示。 在醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)特殊的領(lǐng)域，發(fā)達(dá)國(guó)家最終都對(duì)其進(jìn)行程度不同的政府管制甚至于直接由政府提供。 美國(guó)醫(yī)療保障整個(gè)體系主要是建立在市場(chǎng)化基礎(chǔ)上。沒有全民社會(huì)健康保險(xiǎn)制度，既導(dǎo)致了美國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)相對(duì)和絕對(duì)指標(biāo)成為全球最高和最多，但同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生效益卻相對(duì)較差。這些對(duì)我國(guó)的啟示是：下一步我國(guó)的醫(yī)療保障改革應(yīng)朝著建立全民社會(huì)醫(yī)療保障制度發(fā)展。 英美國(guó)家的公共衛(wèi)

4、生管理，政府給予高度重視，具有較完備的法律體系和運(yùn)作機(jī)制。公共衛(wèi)生由統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)管理，政府管理部門責(zé)任明確，涉及到的各部門反映迅速、通力合作和各司其職。這些對(duì)我國(guó)的啟示是：政府應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。 第三章，新中國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的回顧與反思。在剛解放時(shí)，中國(guó)人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國(guó)別組，而到20世紀(jì)70年代末，中國(guó)已成為擁有全面醫(yī)療保障體系的國(guó)家之一，80％-85％的人口享有基本醫(yī)療保健，并因此贏得國(guó)

5、際社會(huì)的廣泛贊譽(yù)。 改革開放前我國(guó)政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)符合客觀規(guī)律，我國(guó)政府在這個(gè)時(shí)期干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的路徑選擇符合客觀規(guī)律。把公共衛(wèi)生、尤其是傳染病、常見病、多發(fā)病、地方病和基本醫(yī)療作為重點(diǎn)支持醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目符合客觀規(guī)律。普遍覆蓋的醫(yī)療保障制度符合客觀規(guī)律。公費(fèi)醫(yī)療保障制度覆蓋了行政事業(yè)單位的工作人員；勞保醫(yī)療保障制度覆蓋了城鎮(zhèn)職工及其家屬，農(nóng)村合作醫(yī)療組織在高潮時(shí)期覆蓋面達(dá)到90％以上的農(nóng)村。 改革開放以來，我國(guó)

6、在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制，同時(shí)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也進(jìn)行了市場(chǎng)化改革。結(jié)果是政府和社會(huì)更多地放棄了公共責(zé)任，“減輕政府和企業(yè)負(fù)擔(dān)”成為第一目標(biāo)。使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系變成了主要由患者自付的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這就從根本上背離了社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的基本目標(biāo)。此外，社會(huì)公眾健康保障的外部環(huán)境不容樂觀，公共衛(wèi)生面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 第四章，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度改革思路。 目前對(duì)于今后我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度改革，主要出現(xiàn)了兩種思路。第一種改

7、革思路是重新確立以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)。第二種改革思路是建議把醫(yī)療和衛(wèi)生分開，公共衛(wèi)生領(lǐng)域由政府承當(dāng)，在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)一步朝著市場(chǎng)化方向改革。第二種思路的集中表現(xiàn)是宿遷醫(yī)改。從我國(guó)和國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，第二種市場(chǎng)化改革思路違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，這樣的改革思路將把我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革帶入更大的誤區(qū)之中。中央政府在反思改革開放以來我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行市場(chǎng)化改革所導(dǎo)致的看病難和看病貴的深刻教訓(xùn)后，重新確立了以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)

8、生事業(yè)發(fā)展，以及建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保障制度的思路。 為了具體落實(shí)這一大思路，本研究根據(jù)中國(guó)的現(xiàn)實(shí)狀況提出了建立我國(guó)公共醫(yī)療保障模式“兩步走”的設(shè)想。第一步是建立城鄉(xiāng)復(fù)式全民社會(huì)醫(yī)療保障改革模式；第二步是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障改革模式。在改革和完善城鄉(xiāng)復(fù)式全民社會(huì)醫(yī)療保障模式過程中，要考慮到與今后要建立的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障改革模式的兼容性，同時(shí)要逐步向城鄉(xiāng)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障改革模式逼近。 對(duì)于純公共品性質(zhì)和

9、外部性很大的健康保障項(xiàng)目，主要是公共衛(wèi)生。首先要建立健全公共衛(wèi)生預(yù)防制度。廣義的公共衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)包括直接的公共衛(wèi)生和間接的公共衛(wèi)生。建立廣義的健康保障公共衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)組織、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源機(jī)制、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用機(jī)制和經(jīng)費(fèi)使用結(jié)果的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制。 第五章，城鄉(xiāng)復(fù)式全民社會(huì)醫(yī)療保障制度。要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)復(fù)式全民社會(huì)醫(yī)療保障制度的改革目標(biāo)，首要的問題是如何保持全民社會(huì)醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)作以及財(cái)力的可行性和經(jīng)費(fèi)如何保障。通過對(duì)2004年和2

10、005年全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)收支測(cè)算表明，只要制度設(shè)計(jì)合理和公共管理到位，按現(xiàn)有的籌款方式和水平是可以建立起全民社會(huì)醫(yī)保制度的，實(shí)行全民社會(huì)醫(yī)保不會(huì)增加比現(xiàn)有醫(yī)療負(fù)擔(dān)更多的負(fù)擔(dān)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)進(jìn)行全民社會(huì)醫(yī)保，經(jīng)費(fèi)已不是制約因素，主要的制約應(yīng)是公共管理水平。 考慮到基本醫(yī)療衛(wèi)生保障是公民的必需品，要有可靠穩(wěn)定的財(cái)力保障。為此，本章設(shè)計(jì)了全民社會(huì)醫(yī)保制度下的醫(yī)保稅制。為了保持全民社會(huì)醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)作，本章還研究分析了醫(yī)療需求方、

11、供給方和支付方的制度安排。建議設(shè)置全民社會(huì)醫(yī)療保障管理委員會(huì)作為支付方的權(quán)力機(jī)關(guān)。全民社會(huì)醫(yī)療保障管理委員會(huì)以公共利益最大化為目標(biāo)，憑借其掌握的資源控制和調(diào)節(jié)醫(yī)療供給方，通過全方位運(yùn)籌，做出整體預(yù)算。全民社會(huì)醫(yī)療保障管理委員會(huì)代表公眾選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療供給方，運(yùn)用定性和定量分析的方法科學(xué)評(píng)價(jià)各類醫(yī)療供給方。同時(shí)要完善對(duì)全民社會(huì)醫(yī)療保障管理委員會(huì)的監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，從制度上保證全民社會(huì)醫(yī)療保障管理委員會(huì)不偏離公共利益。本章最后還研究了貧困人口

12、健康保障問題。 本文在目前國(guó)內(nèi)外已有的研究基礎(chǔ)上，通過對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生保障制度問題的進(jìn)一步深入研究，在以下幾個(gè)方面做出一些創(chuàng)新： 1．設(shè)計(jì)了我國(guó)覆蓋全體公民的“兩步走”的全民社會(huì)醫(yī)療保障模式。(1)城鄉(xiāng)復(fù)式全民社會(huì)醫(yī)療保障模式。該模式有A和B兩大部分組成，A部分是城鎮(zhèn)全民社會(huì)醫(yī)療保障模式，B部分是農(nóng)村全民社會(huì)醫(yī)療保障模式。A、B下面設(shè)具有差異性的子部分且都含醫(yī)療救助。B部分中把自愿參加農(nóng)村合作醫(yī)療改為強(qiáng)制參加，農(nóng)村實(shí)行定額

13、醫(yī)保稅。(2)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障模式，即把城鄉(xiāng)復(fù)式全民醫(yī)保模式A和B合二為一。只要是中國(guó)公民都應(yīng)享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的社會(huì)醫(yī)療保障體系。 2．拓展了公共衛(wèi)生的內(nèi)涵。世界各國(guó)把更多的注意力集中在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面，而醫(yī)療衛(wèi)生保障的最終目的是公民的健康。良好的外部環(huán)境對(duì)公民健康保障作用會(huì)更大，從而跳出“健康-醫(yī)療”的狹隘范疇。只有創(chuàng)造一個(gè)良好的外部環(huán)境，以人為本也就是以公民的健康為本拓寬公共衛(wèi)生的含義，才能使人民的健康依托在堅(jiān)實(shí)的基石

14、上。為此，本文拓展了公共衛(wèi)生的內(nèi)涵，提出了廣義公共衛(wèi)生的概念，它具體包涵了直接的公共衛(wèi)生和間接的公共衛(wèi)生，并以此提出了相應(yīng)的政策建議。 3．從國(guó)際比較中得出建立全民社會(huì)醫(yī)療保障制度。 4．提出了增進(jìn)貧困人口健康保障的財(cái)政投入路徑選擇。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，在貧困人口健康保障中，藥品和醫(yī)療手段并非起了關(guān)鍵的作用，而營(yíng)養(yǎng)狀況的改善則作用更大。因此，政府對(duì)貧困人口健康保障路徑選擇是：對(duì)貧困人口發(fā)放維持生存和發(fā)展的免費(fèi)食品券→改善貧困人

15、口的健康狀況，對(duì)貧困人口發(fā)放政府醫(yī)療券→改善貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生狀況。 5．設(shè)計(jì)了專用醫(yī)保稅制和全民社會(huì)醫(yī)療管理委員會(huì)的運(yùn)作機(jī)制?；踞t(yī)療是準(zhǔn)公共品，若依靠一般稅收提供，不符合一般稅收使用的原理，更主要的是我國(guó)財(cái)力也有限。若完全通過市場(chǎng)提供，又存在嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈。因此，本文設(shè)計(jì)了專用醫(yī)保稅制。關(guān)于全民社會(huì)醫(yī)療管理委員會(huì)運(yùn)作機(jī)制的核心主要是通過全民社會(huì)醫(yī)療管理委員會(huì)控制管理和約束醫(yī)療組織、醫(yī)院、醫(yī)生等的行為，以達(dá)到提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水