同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換的安全性與有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、背景
　　 髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用最多的關(guān)節(jié)，人工傘髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一種相當(dāng)成熟的手術(shù)，治療由各種疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)和畸形，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳者效果比較確切。國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，目前認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換20年成功率達(dá)80％以上，人工膝關(guān)節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率可達(dá)90％。但是有關(guān)多關(guān)節(jié)同期進(jìn)行置換的報(bào)道較少，國(guó)外較早的是Ritter等在1976年報(bào)道了15例雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換術(shù)，而國(guó)內(nèi)

2、關(guān)于多關(guān)節(jié)置換的報(bào)道始于20世紀(jì)90年代初，呂厚山等于1993年報(bào)道了30多例同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)逐漸開始推廣應(yīng)用。但涉及三個(gè)關(guān)節(jié)以上的置換，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的文章較少。國(guó)內(nèi)只有二篇病例報(bào)告分析。幾乎所有的報(bào)道都證明多關(guān)節(jié)同期手術(shù)與分期手術(shù)比較，能縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，術(shù)前準(zhǔn)備只需一次即可，麻醉次數(shù)少，同期手術(shù)還可減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心里負(fù)擔(dān)，術(shù)后早期鍛煉明顯方便，縮短康復(fù)周期。缺點(diǎn)是同期多關(guān)節(jié)置

3、換手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)難度相對(duì)也加大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后出血量增多，對(duì)病人的打擊較大，對(duì)病例的選擇要求也比較高，需要有比較好的耐受力，另外對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求也相對(duì)較高。目前對(duì)多關(guān)節(jié)置換的可行性仍然有很多爭(zhēng)議。本研究擬利用循證醫(yī)學(xué)方法來分析當(dāng)前有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)多關(guān)節(jié)(三個(gè)關(guān)節(jié)以上)置換治療的安全性及有效性作出客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以期為臨床提供一定的循證學(xué)證據(jù)。
　　 目的
　　 1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)同期多關(guān)節(jié)(三個(gè)關(guān)節(jié)以上)置換(S

4、imultaneous Multiple JointReplacement)與分期多關(guān)節(jié)置換(Multiple Joint Replacement by Stages)治療骨關(guān)節(jié)病的臨床療效。
　　 2.系統(tǒng)評(píng)價(jià)同期多關(guān)節(jié)置換治療骨關(guān)節(jié)病的安全性。
　　 3.系統(tǒng)評(píng)價(jià)微創(chuàng)人工傘髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)置換臨床療效比較。
　　 方法
　　 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式(Participan

5、t，Intervention，Comp-arator，Outcome)制定相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(包括研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量)，同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型國(guó)內(nèi)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlled Trials，RCTs)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(controlled clinical trials，CCT)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Quasi Randomized

6、Controlled Trials，Quasi-RCTs)、隊(duì)列研究(cohort study)、病例對(duì)照研究(case-control studies)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)，不限語(yǔ)種與研究地域。
　　 2.計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出

7、符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的RCTs、Quasi-RCTs、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等文獻(xiàn)。包括同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換治療下肢骨關(guān)節(jié)病的RCTs、Quasi-RCTs及隊(duì)列研究等文章；微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效比較的RCT文章。
　　 3.按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)條目包括對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實(shí)施和失訪的描述。各個(gè)納入研究的真實(shí)性根據(jù)Jadad

8、質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，記分為1-7分，1-3分為低質(zhì)量，4-7分為高質(zhì)量。
　　 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)收集的各相關(guān)研究進(jìn)行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(Confi

9、dence Interval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測(cè)量指標(biāo)，則通過描述進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。
　　 結(jié)論
　　 1、術(shù)前麻醉評(píng)估顯示與死亡密切相關(guān)的因素是神志狀況、心功能分級(jí)、ASA評(píng)估及腎功能不傘。

10、結(jié)果顯示：神志差的患者發(fā)生死亡的幾率是神志無異?；颊叩?.453倍；心功能異?；颊甙l(fā)生死亡的幾率是無心功能患者的9.564倍；ASA評(píng)估異?；颊叩乃劳鰩茁适钦；颊叩?.234倍；腎功能不全患者的死亡幾率是正?；颊叩?.623倍。
　　 2、同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換在病死率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后十年隨訪，感染占死亡率首位，腦血管意外占第二位，心、腎衰竭占第三位。術(shù)后5年存活率90％，10年存活率71％，15年存活率48％。十

11、年后存活率下降十分明顯。
　　 3、同期多關(guān)節(jié)置換組的失血量多于分期多關(guān)節(jié)置換組，同期多關(guān)節(jié)置換組術(shù)后血紅蛋白下降值比分期多關(guān)節(jié)置換組明顯，同期多關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間比分期多關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)，同期多關(guān)節(jié)置換組的住院費(fèi)用要低于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 4、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，同期多關(guān)節(jié)置換組的Harris評(píng)分與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著性差異；術(shù)后Harris評(píng)分，同期多關(guān)節(jié)置換組要優(yōu)于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 5、膝

12、關(guān)節(jié)置換術(shù)前，同期多關(guān)節(jié)置換組的Hss評(píng)分與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著性差異；術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分，同期多關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分優(yōu)于分期多關(guān)節(jié)置換。
　　 6、同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后日常生活行走能力(ADL)與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著差異。術(shù)后五年92％患者為正常步態(tài)，術(shù)后10年79％患者為正常步態(tài)，術(shù)后15年只有60％忠者為正常步態(tài)。
　　 7、同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率與分期多關(guān)節(jié)置換組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)

13、生率沒有明顯的差異。進(jìn)行單因素分析，同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后感染及深靜脈栓塞(DVT)的發(fā)生率高于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 8、微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)期并發(fā)癥無顯著差異。從具體的因素來考慮，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體周圍骨折發(fā)生率高于傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；而脫位及內(nèi)科疾病并發(fā)癥，則明顯低于后者。而其它并發(fā)癥如：感染、DVT、血腫、假體松動(dòng)及皮膚壞死，兩組間無顯著性差異。
　　 9、微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)術(shù)組患者