同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換的安全性與有效性的系統(tǒng)評價.pdf

1、背景
　　 髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床人工關(guān)節(jié)置換應用最多的關(guān)節(jié)，人工傘髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)是一種相當成熟的手術(shù)，治療由各種疾病導致的嚴重關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)和畸形，經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳者效果比較確切。國內(nèi)外已有大量文獻報道，目前認為人工髖關(guān)節(jié)置換20年成功率達80％以上，人工膝關(guān)節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率可達90％。但是有關(guān)多關(guān)節(jié)同期進行置換的報道較少，國外較早的是Ritter等在1976年報道了15例雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同時置換術(shù)，而國內(nèi)

2、關(guān)于多關(guān)節(jié)置換的報道始于20世紀90年代初，呂厚山等于1993年報道了30多例同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，國內(nèi)外已經(jīng)逐漸開始推廣應用。但涉及三個關(guān)節(jié)以上的置換，國內(nèi)外報道的文章較少。國內(nèi)只有二篇病例報告分析。幾乎所有的報道都證明多關(guān)節(jié)同期手術(shù)與分期手術(shù)比較，能縮短住院時間，減少住院費用，術(shù)前準備只需一次即可，麻醉次數(shù)少，同期手術(shù)還可減輕病人的經(jīng)濟負擔和心里負擔，術(shù)后早期鍛煉明顯方便，縮短康復周期。缺點是同期多關(guān)節(jié)置

3、換手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)難度相對也加大，手術(shù)持續(xù)時間延長，術(shù)中術(shù)后出血量增多，對病人的打擊較大，對病例的選擇要求也比較高，需要有比較好的耐受力，另外對術(shù)者的經(jīng)驗和技巧要求也相對較高。目前對多關(guān)節(jié)置換的可行性仍然有很多爭議。本研究擬利用循證醫(yī)學方法來分析當前有關(guān)文獻，對多關(guān)節(jié)(三個關(guān)節(jié)以上)置換治療的安全性及有效性作出客觀系統(tǒng)評價。以期為臨床提供一定的循證學證據(jù)。
　　 目的
　　 1.系統(tǒng)評價同期多關(guān)節(jié)(三個關(guān)節(jié)以上)置換(S

4、imultaneous Multiple JointReplacement)與分期多關(guān)節(jié)置換(Multiple Joint Replacement by Stages)治療骨關(guān)節(jié)病的臨床療效。
　　 2.系統(tǒng)評價同期多關(guān)節(jié)置換治療骨關(guān)節(jié)病的安全性。
　　 3.系統(tǒng)評價微創(chuàng)人工傘髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)置換臨床療效比較。
　　 方法
　　 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式(Participan

5、t，Intervention，Comp-arator，Outcome)制定相應的詳細的納入與排除標準(包括研究對象的特征、干預措施以及結(jié)局指標的測量)，同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設(shè)計類型國內(nèi)外的隨機對照試驗(RandomizedControlled Trials，RCTs)、臨床對照試驗(controlled clinical trials，CCT)、半隨機對照試驗(Quasi Randomized

6、Controlled Trials，Quasi-RCTs)、隊列研究(cohort study)、病例對照研究(case-control studies)、系統(tǒng)評價(systematicreview)，不限語種與研究地域。
　　 2.計算機檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)文獻的參考文獻及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出

7、符合納入與排除標準的RCTs、Quasi-RCTs、隊列研究、病例對照研究等文獻。包括同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換治療下肢骨關(guān)節(jié)病的RCTs、Quasi-RCTs及隊列研究等文章；微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效比較的RCT文章。
　　 3.按照隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準嚴格評價各個相關(guān)納入研究的方法學質(zhì)量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個納入研究的真實性根據(jù)Jadad

8、質(zhì)量評價表進行評價，記分為1-7分，1-3分為低質(zhì)量，4-7分為高質(zhì)量。
　　 4.在嚴格質(zhì)量評價后，對收集的各相關(guān)研究進行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結(jié)局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(Relative Risk，RR)表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(Confi

9、dence Interval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學異質(zhì)性時采用固定效應模型分析。如存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率的測量指標，則通過描述進行定性評價。
　　 結(jié)論
　　 1、術(shù)前麻醉評估顯示與死亡密切相關(guān)的因素是神志狀況、心功能分級、ASA評估及腎功能不傘。

10、結(jié)果顯示：神志差的患者發(fā)生死亡的幾率是神志無異?；颊叩?.453倍；心功能異?；颊甙l(fā)生死亡的幾率是無心功能患者的9.564倍；ASA評估異常患者的死亡幾率是正?；颊叩?.234倍；腎功能不全患者的死亡幾率是正?；颊叩?.623倍。
　　 2、同期多關(guān)節(jié)置換與分期多關(guān)節(jié)置換在病死率上無統(tǒng)計學差異；術(shù)后十年隨訪，感染占死亡率首位，腦血管意外占第二位，心、腎衰竭占第三位。術(shù)后5年存活率90％，10年存活率71％，15年存活率48％。十

11、年后存活率下降十分明顯。
　　 3、同期多關(guān)節(jié)置換組的失血量多于分期多關(guān)節(jié)置換組，同期多關(guān)節(jié)置換組術(shù)后血紅蛋白下降值比分期多關(guān)節(jié)置換組明顯，同期多關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間比分期多關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間要長，同期多關(guān)節(jié)置換組的住院費用要低于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 4、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，同期多關(guān)節(jié)置換組的Harris評分與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著性差異；術(shù)后Harris評分，同期多關(guān)節(jié)置換組要優(yōu)于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 5、膝

12、關(guān)節(jié)置換術(shù)前，同期多關(guān)節(jié)置換組的Hss評分與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著性差異；術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hss評分，同期多關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hss評分優(yōu)于分期多關(guān)節(jié)置換。
　　 6、同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后日常生活行走能力(ADL)與分期多關(guān)節(jié)置換組無顯著差異。術(shù)后五年92％患者為正常步態(tài)，術(shù)后10年79％患者為正常步態(tài)，術(shù)后15年只有60％忠者為正常步態(tài)。
　　 7、同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率與分期多關(guān)節(jié)置換組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)

13、生率沒有明顯的差異。進行單因素分析，同期多關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后感染及深靜脈栓塞(DVT)的發(fā)生率高于分期多關(guān)節(jié)置換組。
　　 8、微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組和傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)期并發(fā)癥無顯著差異。從具體的因素來考慮，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的假體周圍骨折發(fā)生率高于傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；而脫位及內(nèi)科疾病并發(fā)癥，則明顯低于后者。而其它并發(fā)癥如：感染、DVT、血腫、假體松動及皮膚壞死，兩組間無顯著性差異。
　　 9、微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)術(shù)組患者