農(nóng)村衛(wèi)生改革可持續(xù)性研究——以浙江省為例.pdf

1、隨著浙江省農(nóng)村衛(wèi)生改革的進(jìn)一步推進(jìn)，各級(jí)政府加大了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生供需雙方的投入。從需方角度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)和全面推開(kāi)，各級(jí)政府對(duì)參保農(nóng)民的補(bǔ)助逐年增加，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正逐漸成為浙江省農(nóng)民防御疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要保障；從供方角度，浙江省各級(jí)政府開(kāi)始對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生進(jìn)行投入，逐步矯正長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償不足的問(wèn)題。但是政府在加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度時(shí)，能否按照預(yù)先設(shè)想的目標(biāo)矯正長(zhǎng)期以來(lái)由于政府補(bǔ)償不足而造成的一系列農(nóng)村衛(wèi)

2、生問(wèn)題?其中會(huì)受到哪些關(guān)鍵問(wèn)題的影響?如何通過(guò)衛(wèi)生體制和制度的系統(tǒng)改革使得政府對(duì)衛(wèi)生投入的效果得以實(shí)現(xiàn)?農(nóng)村衛(wèi)生改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，本文通過(guò)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題的制度分析，探索農(nóng)村衛(wèi)生改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尋找農(nóng)村衛(wèi)生改革的切入點(diǎn)，提高政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入效率。 一、供方誘導(dǎo)需求能力是農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題和制度變遷的核心由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，并且醫(yī)生同時(shí)承擔(dān)著咨詢者和委托代理人的雙重角色，醫(yī)生有能力利用自己的信息優(yōu)勢(shì)改變患者的需求偏好，從而誘

3、導(dǎo)患者的醫(yī)療服務(wù)需求。再者，醫(yī)生為患者提供的是一種個(gè)性化、經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)療服務(wù)，這種服務(wù)屬于壟斷競(jìng)爭(zhēng)，所以很難通過(guò)制度設(shè)計(jì)和技術(shù)創(chuàng)新來(lái)根除供方誘導(dǎo)需求能力。而且醫(yī)療服務(wù)是一種價(jià)格彈性很低的商品，患者對(duì)誘導(dǎo)行為幾乎沒(méi)有還價(jià)能力。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系覆蓋范圍的擴(kuò)大和補(bǔ)償水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性下降，供方誘導(dǎo)需求能力將更加明顯。因此，供方誘導(dǎo)需求能力將長(zhǎng)期存在，任何想通過(guò)技術(shù)或制度來(lái)消除醫(yī)生／供方誘導(dǎo)需求能力的設(shè)想可能要付出更高

4、的管理成本或產(chǎn)生更大的“副作用”。政府衛(wèi)生投入不足是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生誘導(dǎo)需求行為的最主要起因。我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)一直作為社會(huì)福利性事業(yè)受到政府的嚴(yán)格管制，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格與成本相當(dāng)，甚至低于成本。從農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以后，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償一直沒(méi)有到位，從而導(dǎo)致其長(zhǎng)期處于虧損經(jīng)營(yíng)的狀態(tài)。政府為了緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)困境，從政策上允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行限制性的加價(jià)銷售和特許服務(wù)自主定價(jià)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公益性社

5、會(huì)事業(yè)的名義下，迫于生存壓力，實(shí)際遵循的是謀利原則，“重有償服務(wù)，輕無(wú)償服務(wù)”，“重醫(yī)療，輕預(yù)防”。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用藥品流通管制不當(dāng)和自主定價(jià)的特需服務(wù)等制度缺口，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生更多的醫(yī)療需求，從而推高患者的醫(yī)藥費(fèi)用。造成目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價(jià)虛高、濫用檢查等嚴(yán)重問(wèn)題。同時(shí)，供方誘導(dǎo)需求行為也造成了日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生出于防范醫(yī)療糾紛的目的，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步誘導(dǎo)患者產(chǎn)生大量不必要的醫(yī)療消費(fèi)。 二、政府供需雙方投入的低效率自從200

6、3年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來(lái)，無(wú)論是覆蓋率，還是補(bǔ)償水平都在逐年增加，其正逐漸成為我國(guó)農(nóng)村居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要保障之一。然而新型農(nóng)村合作醫(yī)療畢竟稱不上農(nóng)村醫(yī)療保障制度，其籌資、補(bǔ)償水平低，統(tǒng)籌范圍小，而且是僅限于大病的農(nóng)民互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還不具備現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的許多功能，其中對(duì)縣級(jí)醫(yī)院誘導(dǎo)需求行為的限制作用尤其薄弱，比如單一的按項(xiàng)目支付制、缺乏對(duì)供方行為的監(jiān)督等。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)供方制約作用的乏力，供方誘

7、導(dǎo)需求行為導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，最終侵蝕了新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的實(shí)惠，讓政府對(duì)農(nóng)村需方投入的效率大打折扣。 從供方投入的角度看，浙江省各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的投入也逐年增加。然而，對(duì)供方行為的監(jiān)管不力導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的效率低下。另外，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域壟斷也削弱了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的投入效率。 不僅如此，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接投入也面臨投入低效率問(wèn)題。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)范圍

8、一直局限在衛(wèi)生院所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，即使在農(nóng)村計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)限制也一直未被打破。另一方面，自從農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體后，村衛(wèi)生室都由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人承包，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)系越來(lái)越少。即使目前浙江省所見(jiàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理也只是局限于藥品配送、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面，村衛(wèi)生室的財(cái)務(wù)和人事管理仍舊是獨(dú)立的。由于經(jīng)營(yíng)區(qū)域性限制、非一體化經(jīng)營(yíng)和農(nóng)村常見(jiàn)病醫(yī)療服務(wù)的定位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)論是經(jīng)營(yíng)規(guī)模還是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展都比較緩慢。

9、 近三十年來(lái)，隨著我國(guó)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的快速發(fā)展，農(nóng)村人口大規(guī)模外流，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)人口數(shù)量明顯減少； 其次，隨著農(nóng)村現(xiàn)代交通的發(fā)展，農(nóng)民就醫(yī)的區(qū)域限制已逐漸消失，一部分追求高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的農(nóng)民從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流向縣級(jí)醫(yī)院； 第三，農(nóng)村市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展增加了農(nóng)民的可支配收入，隨著收入的增加，農(nóng)民對(duì)健康的要求越來(lái)越高，更多的農(nóng)民選擇去縣級(jí)醫(yī)院就診。 第四，對(duì)于農(nóng)村常見(jiàn)病的診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在便利性的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)上又明顯

10、不如村衛(wèi)生室。農(nóng)民小病去村衛(wèi)生室，大病去縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于架空狀態(tài)； 第五，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使得農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感性下降，部分農(nóng)民放棄去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，而轉(zhuǎn)投醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好的縣級(jí)醫(yī)院。 因此，在這五方面因素的影響下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)營(yíng)區(qū)域限制和非一體化管理等制度的約束下，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量日趨萎縮，經(jīng)營(yíng)效率低下。無(wú)論是醫(yī)療設(shè)備、床位的利用率，還是衛(wèi)生人員的人均業(yè)務(wù)量都處于較低水平。因此，政府要提高對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

11、的投入效率必須先提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的經(jīng)營(yíng)效率。 由此可見(jiàn)，在浙江省現(xiàn)有的農(nóng)村衛(wèi)生體制下，政府對(duì)供需雙方的投入的效率問(wèn)題都應(yīng)引起足夠的重視。如果政府沒(méi)有在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，就直接通過(guò)加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入，以期緩解和改善農(nóng)民“看病貴，看病難"的問(wèn)題，這一希望恐怕會(huì)因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供者的供方誘導(dǎo)需求行為而落空。 三、浙江省農(nóng)村衛(wèi)生體制改革與可持續(xù)發(fā)展的切入點(diǎn)首先，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的逐步增加是浙江省農(nóng)村衛(wèi)生改革的前提。

12、浙江省農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題大都產(chǎn)生于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的福利性定性和政府衛(wèi)生投入不足之間的矛盾。只有逐步解決農(nóng)村衛(wèi)生投入不足的問(wèn)題，才能矯正農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者因補(bǔ)償不足而導(dǎo)致的一系列誘導(dǎo)需求行為以及隨之伴生的不當(dāng)制度。俗話說(shuō)，冰凍三尺非一日之寒，要徹底改變這些行為和制度需要克服供方的慣性行為。另外，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入需要遵循“投多少錢，做多少事，出多少成果”的規(guī)律，各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的項(xiàng)目要細(xì)化，對(duì)每個(gè)要投入的項(xiàng)目進(jìn)行成本測(cè)算，嚴(yán)格按照測(cè)算的成本

13、投入，逐步擴(kuò)大農(nóng)村衛(wèi)生投入的項(xiàng)目和范圍，切忌以有限的投入盲目要求農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者完成太量的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，最終導(dǎo)致虧本運(yùn)營(yíng)，打擊其積極性。 其次，政府要提高對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的效率必須先提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者的運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的運(yùn)營(yíng)效率低下可以從兩方面加以解決。從供方角度看，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營(yíng)區(qū)域限制，發(fā)揮其規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，提高經(jīng)營(yíng)效率；有步驟地實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理，通過(guò)在人口密度高的地區(qū)建社

14、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或合并村衛(wèi)生室的方式，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、人事上的一體化經(jīng)營(yíng)。對(duì)于人口密度低的地區(qū)，設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可能導(dǎo)致虧本經(jīng)營(yíng)，政府可以將其當(dāng)作公共產(chǎn)品的投入，在政府投入能力有限的情況下，仍然以個(gè)體經(jīng)營(yíng)的村衛(wèi)生室形式存在，隨著政府投入的增加，以補(bǔ)貼虧損的形式建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。從需方角度看，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的患者就診量。新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報(bào)銷制度是解決這一問(wèn)題的最佳方式。盡管浙江省許多縣市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都包含了門診服務(wù)報(bào)銷，

15、但報(bào)銷比例過(guò)低，對(duì)于參保農(nóng)民的吸引力不高。衛(wèi)生行政部門可以通過(guò)提高門診報(bào)銷比例，吸引患者回流至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從而增加農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量。不僅如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室運(yùn)營(yíng)效率的提高有助于增加農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，才能留住和吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，從而提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，增加患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的信任度，形成一個(gè)良性循環(huán)。 第三，政府在增加對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者行為的監(jiān)

16、管力度。 1)發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)供方行為的監(jiān)管和制約作用，在有條件的地方可以嘗試預(yù)付制的支付方式，比如按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等； 2)按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和構(gòu)建合理競(jìng)爭(zhēng)格局的要求，嚴(yán)重控制縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大型醫(yī)用設(shè)備的盲目配置； 3)在有條件的地區(qū)可以試點(diǎn)“管辦分離”模式，如果不能做到管辦分離，可以嘗試將農(nóng)村公共衛(wèi)生委托縣疾控中心監(jiān)管考核，將衛(wèi)生提供者的誘導(dǎo)需求行為委托新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室接管；