臨床病例分析.pdf

1、原發(fā)性甲狀腺機能減退癥是一種常見的內(nèi)分泌疾病，多見于中老年女性，由于起病隱匿，進展緩慢，早期缺乏特異性，少部分病例可合并漿膜腔積液，同時甲減可以存在心、腎功能不同程度降低，易與其他常見病相混淆，出現(xiàn)誤診誤治，不僅造成患者身體損害，亦使患者承受較重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，提高對由甲減所導(dǎo)致的多種臨床表現(xiàn)的認識非常必要。本文介紹了一例甲狀腺功能減退癥引起腹水病例的臨床癥狀、鑒別診斷及治療的經(jīng)驗。
　　 本病例特點:①年輕女性，慢性病過程；

2、②主要癥狀是間斷性腹脹，伴下肢浮腫、胸悶、氣短、飲食減少；③體征:慢性病面容，精神欠佳，端坐位，鞏膜輕度黃染、腹部膨隆，坐位測量臍圍118cm，最大腹圍121cm，骶尾部及雙下肢重度凹陷性水腫，四肢皮膚干燥、粗糙，雙下肢皮膚呈暗紫色，其他無明顯特殊；④近一年來月經(jīng)較多，既往史、個人史均無特殊；⑤實驗室檢查:血常規(guī)示中性粒細胞百分比偏高，淋巴細胞百分比偏低，白細胞、紅細胞、血小板及血紅蛋白正常；全血生化:總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均

3、輕度升高，尿素氮輕度異常；尿常規(guī):膽紅素2+、潛血1+、蛋白質(zhì)3+；肝炎病毒學(xué)全項:抗-HBc陽性，HBV-DNA復(fù)制水平無，建議定期復(fù)查。⑥心電圖示竇性心律，電軸右偏((+130°)，低電壓，異常心電圖(I度房室傳導(dǎo)阻滯)；胸部正位片:心影增大，左隔及肋隔角顯示不清，建議CT檢查。腹部CT示:1.大量腹水；2.肝右葉鈣化；3.膽囊結(jié)石并炎癥。⑦給予利尿、促進胃腸蠕動及調(diào)節(jié)腸道菌群的治療，腹脹癥狀緩解不明顯。
　　 綜合甲狀腺功

4、能減退引起的黏液性腹水與幾種引起腹水的其他疾病的鑒別，本文簡要概括了以腹水為突出臨床表現(xiàn)的診斷思路:抽取腹水常規(guī)化驗將腹水區(qū)分為滲出液和漏出液兩大類，前者常見病因為肝硬化，其他病因有未有腹膜轉(zhuǎn)移的肝癌、重癥肝炎、心血管疾病、腎臟疾病、營養(yǎng)障礙性疾病、甲狀腺功能減退等；后者常見于結(jié)核性腹膜炎和腹膜轉(zhuǎn)移癌，其他病因有惡性淋巴瘤、胰源性腹水、膽源性腹水、結(jié)締組織病或過敏性疾病引起的腹水、梅格斯綜合征等。鑒別診斷時首先考慮引起腹水的常見病因，通

5、過病史詢問、體格檢查，結(jié)核常規(guī)實驗室和B超檢查，一般可作出診斷或擬診，必要時選擇相關(guān)檢查多可作出診斷。對常見病因不能解釋的腹水病例，要考慮到少見病并作有關(guān)檢查，可避免延診或誤診。
　　 由此病例，本文總結(jié)以下體會:(1)長期誤診原因:①因甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)多種多樣，本病可影響全身各器官系統(tǒng)，有些以心血管異常為突出表現(xiàn)，有些以腹脹、便秘等消化道癥狀首發(fā)，有些以智力異常、貧血、水腫、腹水發(fā)病，造成誤診；②甲狀腺功能減退患者由于

6、四種原因(甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病所致的惡性貧血)引起的貧血，誤診為血液系統(tǒng)疾病如缺鐵性貧血、惡性貧血等;甲減患者出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫，可有蛋白尿，易誤診為腎臟疾??；③甲減與低T3綜合征鑒別:嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷、心理疾病等可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應(yīng)。主要表現(xiàn)在血清總?cè)饧紫僭彼?TT3

7、)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平減低，血清反T3(rT3)增高，血清T4、促甲狀腺激素(TSH)正常。(2)誤診的預(yù)防:凡遇到下列情況應(yīng)考慮甲減的可能:①心臟增大且心動徐緩；或伴有心包積液時無心包填塞癥狀或癥狀較輕；②水腫伴皮膚粗糙，面色蠟黃；③反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，怕冷，乏力；④老年人乏力、納差，體重反而增加者；⑤多漿膜腔積液。(3)教訓(xùn):①這就要求我們臨床醫(yī)師對于非自己專業(yè)方面疾病所引起的臨床癥狀，在排除自己專業(yè)方面疾病后，應(yīng)想