以單病種限(定)額結(jié)算為主的某醫(yī)院住院費(fèi)用比較分析及影響因素研究.pdf

1、研究目的：
　　 本研究對廣州市某三甲醫(yī)院試行單病種定額、限額結(jié)算的病種住院費(fèi)用進(jìn)行分析,與非定額、限額結(jié)算的醫(yī)保病人住院費(fèi)用進(jìn)行對比,分析醫(yī)保政策的費(fèi)用控制效果,按單病種限額結(jié)算的方式與其它支付方式相比,單病種限額支付是否更具優(yōu)勢、更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付作用。找出病人住院總費(fèi)用中占主要的分費(fèi)用,分析影響各病種住院費(fèi)用增長的主要因素,為控制病人的醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。
　　 探討單病種定額、限額結(jié)算的局限性與適用范圍,按病例

2、分型對醫(yī)院三年內(nèi)收治相關(guān)病種的住院費(fèi)用進(jìn)行分析。同時(shí)探討單病種定、限額結(jié)算是否給大型醫(yī)院的管理和正常收益帶來困境。
　　 研究方法
　　 選取廣州市某三甲醫(yī)院已實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)單病種定額、限額結(jié)算的病種,包括生育保險(xiǎn)中的剖宮產(chǎn)、順產(chǎn),腎移植、膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換的病例資料。在骨關(guān)節(jié)四項(xiàng)置換中因脊柱內(nèi)固定病人的病情差異大,實(shí)施手術(shù)差異較大,所以未選入研究。收集2006年6月30日至2009年7月1日的三年的以上病

3、種病人的相關(guān)信息及住院費(fèi)用。按病人的費(fèi)用支付方式分為四組:自費(fèi)醫(yī)療、廣州醫(yī)療保險(xiǎn)、其它醫(yī)療保險(xiǎn)(番禺、東莞、中山醫(yī)保等)、公費(fèi)醫(yī)療病人。按病例分型方法對病人在各支付方式下的住院費(fèi)用進(jìn)行比較。主要分析廣州醫(yī)保病人(實(shí)行限、定額結(jié)算)費(fèi)用與其它病人費(fèi)用的差異。對實(shí)行單病種管理方式的廣州醫(yī)保病人與按病例分型的其它病人的AB、CD型費(fèi)用進(jìn)行比較。同時(shí)對病人住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。
　　 主要結(jié)果
　　 通過對該三甲醫(yī)院病人的

4、基本信息進(jìn)行頻數(shù)分析,病人的病例分型以復(fù)雜疑難型為主。除順產(chǎn)病人復(fù)雜疑難型在總?cè)藬?shù)中占48％,其它三病種復(fù)雜型病例在總?cè)藬?shù)中均超過70％；病人的醫(yī)療費(fèi)用支付方式以自費(fèi)為主。
　　 各病種的醫(yī)療總費(fèi)用中占比例較大的是治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、西藥費(fèi)、輸血費(fèi)；對四個(gè)病種的住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析,影響醫(yī)療總費(fèi)用的共同因素有住院科室、住院日、一級護(hù)理天數(shù)；在各病例的總費(fèi)用均數(shù)中,CD型病例的總費(fèi)用均數(shù)大于AB型病例的總費(fèi)用均數(shù)。

5、>　　 剖宮產(chǎn)的AB型病例中,四種支付方式下的總費(fèi)用組問有差異,廣州醫(yī)保病人的總費(fèi)用均數(shù)最小,公費(fèi)醫(yī)療的總費(fèi)用均數(shù)最大；在CD型病例中,床位費(fèi)、檢查費(fèi)的費(fèi)用均數(shù)在四種支付方式下有差異,廣州醫(yī)保病人的費(fèi)用均數(shù)最小。廣州醫(yī)保病人與其它支付方式的AB、CD型病例費(fèi)用進(jìn)行比較,三組病例問總費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、特檢費(fèi)、西藥費(fèi)組間有差異。
　　 順產(chǎn)病人的AB型病例中,總費(fèi)用、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、組間有顯著差異。其中總費(fèi)用均數(shù)為:自

6、費(fèi)<醫(yī)療保險(xiǎn)<廣州醫(yī)保<公費(fèi)醫(yī)療,床位費(fèi)均數(shù)大小為:自費(fèi)<醫(yī)療保險(xiǎn)<廣州醫(yī)保<公費(fèi)醫(yī)療,護(hù)理費(fèi)均數(shù)大小為:公費(fèi)醫(yī)療<自費(fèi)<醫(yī)療保險(xiǎn)<廣州醫(yī)保。CD型病例的床位費(fèi)在組間有差異,費(fèi)用均數(shù)大小為:自費(fèi)<醫(yī)療保險(xiǎn)<廣州醫(yī)保<公費(fèi)醫(yī)療。廣州醫(yī)保病人與其它支付方式的AB、CD型病例費(fèi)用進(jìn)行比較,在總費(fèi)用、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、特檢費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)組間有顯著差異。
　　 腎移植病人的AB型病例中,僅有自費(fèi)和其它醫(yī)療保險(xiǎn)病人,二者間

7、在其它費(fèi)和檢查費(fèi)之間有差異。腎移植CD型病例費(fèi)用的總費(fèi)用、床位費(fèi)、治療費(fèi)在各支付方式下組間有顯著差異,總費(fèi)用均數(shù)大小為:廣州醫(yī)保<公費(fèi)醫(yī)療<醫(yī)療保險(xiǎn)<自費(fèi),床位費(fèi)均數(shù)大小為:廣州醫(yī)保<公費(fèi)醫(yī)療<醫(yī)療保險(xiǎn)<自費(fèi),治療費(fèi)均數(shù)大小為:廣州醫(yī)保<醫(yī)療保險(xiǎn)<公費(fèi)醫(yī)療<自費(fèi)。廣州醫(yī)保病人與其它支付方式的AB、CD型病例費(fèi)用進(jìn)行比較,在總費(fèi)用、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、西藥費(fèi)組間有差異。
　　 骨關(guān)節(jié)置換AB型病例僅有8例,且為自費(fèi)病人與其它醫(yī)療保險(xiǎn)病

8、人。CD型病例在各支付方式下費(fèi)用無差異。實(shí)行單病種限額結(jié)算前后的骨關(guān)節(jié)置換費(fèi)用問無差異。骨關(guān)節(jié)置換的單雙側(cè)費(fèi)用比較中,總費(fèi)用、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、治療費(fèi)、二者間有顯著差異,雙側(cè)置換大于單側(cè)置換。
　　 討論與結(jié)論
　　 該醫(yī)院的病人以復(fù)雜型為主,單病種在總?cè)藬?shù)中占較少的部分,以單病種為基礎(chǔ)的住院費(fèi)用定額或限額結(jié)算,對收治重病人多的大型醫(yī)院來說,不盡科學(xué)、合理、全面,甚至?xí)贯t(yī)院的正常技術(shù)發(fā)展受到限制,不利于醫(yī)院的可持

9、續(xù)發(fā)展。最終會影響廣大患者的利益。
　　 在剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、腎移植患者的費(fèi)用上單病種定額支付體現(xiàn)了支付的作用,各支付方式下的部分費(fèi)用均數(shù)在組間有顯著差異,且廣州醫(yī)保病人的費(fèi)用或住院日偏低,確實(shí)降低了病人的住院費(fèi)用,體現(xiàn)了單病種定額支付的優(yōu)越性。醫(yī)院醫(yī)保管理部門對單病種結(jié)算的廣州醫(yī)保病人加強(qiáng)了管理。骨關(guān)節(jié)置換的患者醫(yī)療費(fèi)用在各支付方式下無差異,政策實(shí)施前后病人費(fèi)用也無顯著差異,因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)置換的例數(shù)較少,故未能做出比較。單雙側(cè)置換費(fèi)用

10、間有差異。此次分析的腎移植、骨關(guān)節(jié)置換病人的總費(fèi)用均數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)保部門規(guī)定的單病種結(jié)算額度。骨關(guān)節(jié)置換目前的結(jié)算額度是28000元。實(shí)際的病人總費(fèi)用均數(shù)在57000元左右。腎移植的費(fèi)用均數(shù)接近200000元,但結(jié)算額度是80000元。患者費(fèi)用均數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于結(jié)算費(fèi)用。在現(xiàn)實(shí)操作中,當(dāng)病情相對復(fù)雜時(shí)醫(yī)院醫(yī)保部門向醫(yī)保中心申請把單病種限額結(jié)算的病種專為普通病種定額結(jié)算,但這增加了醫(yī)院與醫(yī)保部門的管理復(fù)雜性,也需要兩者的進(jìn)一步博弈。醫(yī)院應(yīng)對符合單

11、病種核算的病種病例(如AB型病例)制定單病種診療流程或臨床路徑來縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用,以應(yīng)對單病種限額結(jié)算這種支付模式。
　　 政策建議
　　 (1)制定各單病種的臨床路徑。醫(yī)院可對以上剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、腎移植、骨關(guān)節(jié)置換四種病種的治療從入院到出院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)制定出臨床路徑,以縮短住院時(shí)間,控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用。(2)根據(jù)影響單病種住院費(fèi)用的影響因素,采取各種措施降低醫(yī)療費(fèi)用。(3)在目前我國的醫(yī)療費(fèi)用支付方式下,