自主神經(jīng)活性變化對(duì)卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響.pdf

1、研究背景:
　　 腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)在腦卒中病人中發(fā)生率很高,嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后。既往大多數(shù)研究主要集中在SAP的危險(xiǎn)因素以及腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)等,近年來(lái)有研究提示腦卒中后自主神經(jīng)活性變化與SAP的發(fā)生相關(guān),可能參與誘導(dǎo)了腦卒中后的免疫抑制。
　　 目的:
　　 觀察神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中急性缺血性腦卒中患者自主神經(jīng)功能的改變、免

2、疫器官脾臟和免疫細(xì)胞變化,以及SAP的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。探討自主神經(jīng)功能改變與SAP發(fā)生之間的關(guān)系,以及可能的發(fā)病機(jī)制。
　　 方法:
　　 前瞻性研究連續(xù)入組的發(fā)病24小時(shí)內(nèi)入住NICU的急性缺血性腦卒中患者。觀察住院兩周內(nèi)是否發(fā)生SAP,記錄SAP發(fā)生的時(shí)間及肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI),并據(jù)此將患者分為SAP組和對(duì)照組。在卒中后第0、1、3、7、14天進(jìn)行NIHSS評(píng)分、血細(xì)胞檢測(cè);第0、3、7天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分:

3、第4天及第二周完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查,定量判斷自主神經(jīng)功能。第1天及第14天進(jìn)行洼田吞咽能力評(píng)分,并對(duì)患者脾臟進(jìn)行螺旋CT三維重建,測(cè)定卒中后脾臟體積。
　　 結(jié)果:
　　 1、SAP發(fā)生率及其嚴(yán)重性:共入組63名急性缺血性腦卒中患者,卒中后未發(fā)生肺部感染患者(后文簡(jiǎn)稱為對(duì)照組)共30名,SAP組患者33名,肺部感染的發(fā)生率為52.38％。在SAP組中,肺部感染的發(fā)生時(shí)間為入院后(2.06±1.76)天,33例SAP患者肺炎

4、嚴(yán)重性指數(shù)(PSI)平均為88.81±13.1。
　　 2、入院時(shí)基本資料:單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、鼻飼、血肌酐、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、洼田吞咽能力評(píng)分、BI指數(shù)以及入院后第一天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在SAP組和對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將吞咽功能相關(guān)的因素與肺部感染進(jìn)行Binary Logistic回歸分析,結(jié)果灃FR吞咽能力評(píng)定是SAP發(fā)生獨(dú)立的危險(xiǎn)因素([OR],0.433;95%CI,0.235,0.798;P=0.0

5、07)。接受者操作特征(Receiveroperating characteristic,ROC)曲線分析結(jié)果:當(dāng)預(yù)測(cè)概率值P大于0.45時(shí)對(duì)SAP的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。敏感性76.9%,特異性76.9%,ROC曲線下面積(area undercurve,AUC)0.843,95%CI0.689-0.998,P=0.003。陽(yáng)性似然比(positive likelihoodratio,LR+)3.33,陰性似然比(negative like

6、lihood ratio,LR-)0.3。將所有因素與肺部感染進(jìn)行Binary Logistic回歸分析,結(jié)果顯示卒中后第一天洼田吞咽能力評(píng)分和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均為SAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素,ROC曲線分析結(jié)果:當(dāng)預(yù)測(cè)概率值P大于0.37時(shí)對(duì)SAP的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。敏感性100%,特異性92.3%,ROC曲線下面積(area under curve,AUC)0.935,95%CI0.811-1.059,P=0.000。陽(yáng)性似然比(positive

7、 likelihood ratio,LR+)12.99,陰性似然比(negative likelihoodratio,LR-)0。
　　 3、臨床量表評(píng)分:
　　 1)卒中后第0,1,3,7,14天,SAP組患者NIHSS評(píng)分平均值持續(xù)高于對(duì)照組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(第0天:P=0.000;第1天:P=0.000;第3天:P=0.001;第7天:P=0.034;第14天:P=0.003)。卒中后第0,3,7天,SAP組患者A

8、PACHEⅡ評(píng)分平均值高于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(第0天:P=0.000;第3天:P=0.000;第7天;P=0.008)。SAP組患者第一天洼田吞咽能力評(píng)分低于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)。
　　 2)臨床量表評(píng)分與PSI相關(guān)性分析:排除年齡、吞咽功能及APACHEⅡ評(píng)分等因素后,將NIHSS評(píng)分與PSI進(jìn)行偏相關(guān)分析,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.152,P=0.676);去除年齡、NIHSS評(píng)分及吞咽功能等因素后,將AP

9、ACHEⅡ評(píng)分和PSI進(jìn)行偏相關(guān)分析,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.563,P=0.09);去除年齡、NIHSS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分等因素后,將洼田吞咽能力評(píng)定與PSI進(jìn)行偏相關(guān)分析,也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.138,P=0.705)。
　　 4、血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較:淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在卒中后第1、3、7天SAP組低于對(duì)照組,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(第1天:P=0.0003:第3天:P=0.0187:第7天:P=0.0226),而單核細(xì)胞計(jì)數(shù)各時(shí)間點(diǎn)S

10、AP組和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(第0天:P=0.8096:第1天:P=0.6845;第3天:P=0.1092;第7天:P=0.6752:第14天:P=0.1569)。
　　 5、各組間自主神經(jīng)功能變化:27例急性缺血性腦卒中患者完成兩次動(dòng)態(tài)心電圖檢查,觀察并比較其低頻(LF)和高頻(HF)指標(biāo),結(jié)果LF、HF以及LF/HF值前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(LF:P=0.101、HF:P=0.304、LF/HF:P=0.328);14例SAP組

11、患者LF、HF以及LF/HF值前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(LF:P=0.917、HF:P=0.279、LF/HF:P=0.807);13例對(duì)照組患者HF以及LF/HF值前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(HF:P=0.600、LF/HF:P=0.133),而第二次LF值較第一次有增高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.023)。卒中患者SAP組與對(duì)照組第一次LF、HF以及LF/HF值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(LF:P=0.467、HF:P=0.357、LF/HF:P=1.00

12、0);第二次動(dòng)態(tài)心電圖LF、HF以及LF/HF值兩組比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(LF:P=0.120、HF:P=0.145、LF/HF:P=0.081)。
　　 6、脾臟體積變化比較:
　　 1)各組間脾臟體積變化:35名急性缺血性腦卒中患者測(cè)量了脾臟前后體積的變化,結(jié)果后期脾臟體積較前有增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0003),其中SAP組13人,脾臟體積較前有增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0037),對(duì)照組22人,脾臟體積較前也

13、有增大,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0221)。而脾臟體積變化在SAP組和對(duì)照組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.3934)。
　　 2)脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)性分析:26例患者脾臟體積變化與第二次動(dòng)態(tài)心電圖HF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.446,P=0.0289),而與第一次動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻以及第二次動(dòng)態(tài)心電圖低頻無(wú)相關(guān)性(第一次HF:r=-0.113,P=0.599;第一次LF:r=-0.041,P=0.8495:第二次L

14、F:r=0.246,P=0.2461)。13例SAP組患者脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(第一次HF:r=-0.138,P=0.685;第一次LF:r=-0.256,P=0.448;第二次HF:r=-0.493,P=0.123;第二次LF:r=0.276,P=0.422)。13例對(duì)照組患者脾臟體積變化與動(dòng)態(tài)心電圖低頻、高頻相關(guān)性分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(第一次HF:r=0.149,P=0.660;第一次LF:r=-0.