基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測(cè)系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì).pdf

1、醫(yī)療保險(xiǎn)作為整個(gè)社會(huì)保障體系的組成部分之一，在保障全體勞動(dòng)者的健康方面發(fā)揮了重要作用。然而由于醫(yī)療保險(xiǎn)中信息不對(duì)稱而引發(fā)的違規(guī)和欺詐行為也與之相生相伴，違規(guī)和欺詐的手段也越來(lái)越隱蔽化和專業(yè)化，風(fēng)險(xiǎn)控制也成為理論和實(shí)踐操作上的難題。在此背景下，探索將Agent技術(shù)引入該領(lǐng)域，利用Agent智能技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)偵測(cè)，實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)地檢測(cè)出醫(yī)療保險(xiǎn)體系中出現(xiàn)的違規(guī)和欺詐行為，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2、 保人就診是在一個(gè)開放式的動(dòng)態(tài)環(huán)境中，在此過(guò)程中保人、醫(yī)生及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是具有智能性和理性的行為主體以及對(duì)問(wèn)題的求解能力，并能夠預(yù)測(cè)其行為的后果，這些都與Agent的特點(diǎn)十分相符。為此，本文提出了一個(gè)基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測(cè)系統(tǒng)(Medical Fraud Detection System based on Multi—Agent，簡(jiǎn)稱MAFDS)。系統(tǒng)中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別視為對(duì)應(yīng)的Agent，將欺詐行為的檢測(cè)過(guò)程視為一

3、個(gè)多Agent決策過(guò)程，它們間通過(guò)黑板提供的公共工作區(qū)獲得彼此間的信息和意圖，利用Agent的智能性和多Agent的協(xié)作能力來(lái)檢測(cè)違規(guī)欺詐的現(xiàn)象。 本文研究的主要工作： 1、對(duì)目前常用的異常檢測(cè)方法及Agent的相關(guān)理論和技術(shù)進(jìn)行了分析，并研究了Agent技術(shù)在異常檢測(cè)中的應(yīng)用。 2、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的問(wèn)題進(jìn)行了分析，確定了異常檢測(cè)的主題及檢測(cè)流程。通過(guò)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，給出了需檢測(cè)的醫(yī)療行為，進(jìn)行了用例建模。