基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì).pdf

1、醫(yī)療保險(xiǎn)作為整個社會保障體系的組成部分之一，在保障全體勞動者的健康方面發(fā)揮了重要作用。然而由于醫(yī)療保險(xiǎn)中信息不對稱而引發(fā)的違規(guī)和欺詐行為也與之相生相伴，違規(guī)和欺詐的手段也越來越隱蔽化和專業(yè)化，風(fēng)險(xiǎn)控制也成為理論和實(shí)踐操作上的難題。在此背景下，探索將Agent技術(shù)引入該領(lǐng)域，利用Agent智能技術(shù)進(jìn)行實(shí)時偵測，實(shí)時或準(zhǔn)實(shí)時地檢測出醫(yī)療保險(xiǎn)體系中出現(xiàn)的違規(guī)和欺詐行為，對加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2、 保人就診是在一個開放式的動態(tài)環(huán)境中，在此過程中保人、醫(yī)生及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是具有智能性和理性的行為主體以及對問題的求解能力，并能夠預(yù)測其行為的后果，這些都與Agent的特點(diǎn)十分相符。為此，本文提出了一個基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測系統(tǒng)(Medical Fraud Detection System based on Multi—Agent，簡稱MAFDS)。系統(tǒng)中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別視為對應(yīng)的Agent，將欺詐行為的檢測過程視為一

3、個多Agent決策過程，它們間通過黑板提供的公共工作區(qū)獲得彼此間的信息和意圖，利用Agent的智能性和多Agent的協(xié)作能力來檢測違規(guī)欺詐的現(xiàn)象。 本文研究的主要工作： 1、對目前常用的異常檢測方法及Agent的相關(guān)理論和技術(shù)進(jìn)行了分析，并研究了Agent技術(shù)在異常檢測中的應(yīng)用。 2、對醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的問題進(jìn)行了分析，確定了異常檢測的主題及檢測流程。通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，給出了需檢測的醫(yī)療行為，進(jìn)行了用例建模。