新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報銷工作計劃

1、<p>　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報銷工作計劃</p><p>　　我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步較晚，正式網(wǎng)絡(luò)報銷前存在大量的手工審核數(shù)據(jù)，加上新增鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院尚無法達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，特分步驟安排具體報銷事宜如下：</p><p>　　按照區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療治理中心統(tǒng)一安排，自3月1日起我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷工作全面啟動，現(xiàn)就相關(guān)事宜安排如下：</p><p>

2、<b>　　一、報銷要求：</b></p><p>　　1、完備住院的資格：</p><p>　　治理中心統(tǒng)一的農(nóng)合出院即報網(wǎng)絡(luò)開通前，定點醫(yī)院必須完備以下手續(xù)方可為在本院就醫(yī)的出院參合患者進(jìn)行費(fèi)用報銷：</p><p>　　1）為參合患者提供具體的病歷資料（住院證，體溫單，住院志，病程記錄，長期醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑，住院核定表，護(hù)理記錄，出院小結(jié)，

3、出院證），完整的病歷資料最少由四個人完成，包括：管床醫(yī)師、科主任、護(hù)理人員、質(zhì)控人員。臨床診斷必須和診療相一致，病程記錄真實完整。2）可以打印每日明細(xì)清單（并要求患者或家屬簽字），醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（加蓋住院處章），無法通過醫(yī)院治理軟件提供每日明細(xì)清單和醫(yī)療費(fèi)用匯總清單的醫(yī)院，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后必須保證能實現(xiàn)這一功能，對2月28日前符合住院條件的出院病歷必須按統(tǒng)一要求用Excle電子表格對即往費(fèi)用進(jìn)行錄入和統(tǒng)計，方可申報；根據(jù)3月2日工作安排，對

4、申請考核通過的符合住院條件的定點醫(yī)院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申報；3）提供詳實的各類檢查化驗報告單、有專職的檢查化驗人員；4）有統(tǒng)一的床頭牌、卡（在左上角標(biāo)注“農(nóng)合”字樣）；5）開具河北省財政廳監(jiān)制的正式發(fā)票（在醫(yī)院治理系統(tǒng)和治理中心統(tǒng)一的定點醫(yī)院治理系統(tǒng)運(yùn)行前無法實現(xiàn)計算機(jī)打印的，可以用手工發(fā)票代替機(jī)打發(fā)票，正式網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后全部用機(jī)打發(fā)票）。按使用順序和發(fā)票編號開出，不得私自為不具備住院資格的參合農(nóng)民補(bǔ)辦住院發(fā)票，更不答

5、</p><p>　　2、安裝合作醫(yī)療-定點醫(yī)院治理系統(tǒng)（報銷在院參合農(nóng)民費(fèi)用）/治理站區(qū)外醫(yī)院報銷治理系統(tǒng)（報銷轉(zhuǎn)區(qū)外住院費(fèi)用）/治理站治理軟件（報銷門診費(fèi)用），培訓(xùn)相關(guān)人員，熟練把握該系統(tǒng)的使用方法和注重事項。</p><p>　　3、人員到位：治理科（站）配備專職的治理人員，負(fù)責(zé)日常審核監(jiān)督工作，明確分工，落實查房制度，加強(qiáng)對在院參合患者的治理，做好具體的參合患者的登記。配備相關(guān)人員

6、，負(fù)責(zé)出院參合患者申報登記和解釋工作。配備專業(yè)的審核人員，學(xué)習(xí)手工審核的辦法，熟悉報銷流程，了解報銷各個環(huán)節(jié)的資料傳遞手續(xù)和申報辦法。學(xué)習(xí)簡單的三項目錄的查詢方法。嚴(yán)格執(zhí)行限制性藥品的使用條件和限價藥品的價格。熟悉病歷相關(guān)資料的信息，明確各種大型設(shè)備的陽性與否的判定，了解定點醫(yī)院各種進(jìn)口材料的使用。</p><p>　　4、宣傳到位：根據(jù)統(tǒng)一的宣傳內(nèi)容，設(shè)計印制宣傳欄，安排公示欄的設(shè)置，按要求及時進(jìn)行公示。根據(jù)中

7、心印制的參合農(nóng)民就診報銷事前告知書等宣傳材料，向新入院參合患者發(fā)放醫(yī)院自己印制的入院告知書。</p><p><b>　　二、報銷工作安排：</b></p><p>　?。ㄒ唬?、2月28日前在定點醫(yī)院出院參合患者的報銷安排：</p><p>　　1、對符合住院條件，達(dá)到手工審核報銷標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)院，由治理科（站）根據(jù)參合人住院信息統(tǒng)計表資料和參合

8、患者申請，調(diào)取出院參合人員住院病歷，打印匯總清單和每日清單。</p><p>　　2、由醫(yī)療審核人員進(jìn)行手工審核。合作醫(yī)療-定點醫(yī)院治理系統(tǒng)調(diào)試開通后按下列要求錄入報銷。</p><p>　　3、審核和錄入暫行辦法：</p><p>　　1）凡自20××年1月1日起至2月28日，從區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院已經(jīng)出院的參合患者，可憑出院證、收費(fèi)收據(jù)、合作

9、醫(yī)療證（由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)打證工作進(jìn)度不同，部分醫(yī)療證尚未發(fā)放到戶的，應(yīng)通知參合患者拿到醫(yī)療證后再申報）、戶口本、身份證（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證實，本人委托他人代辦的，代辦人必需是和申報人在同一個醫(yī)療證上，或申報人授權(quán)的委托書，并且還須持代辦人身份證），到原就診醫(yī)院的新農(nóng)合治理科（站）進(jìn)行申報登記，經(jīng)辦人員對申報人及其提交的資料進(jìn)行初步核定后，留取其出院證、收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、戶口本或身份證復(fù)印件。各治理科（站）

10、負(fù)責(zé)收取參合患者申報資料，并及時安排相關(guān)人員調(diào)取參合患者的住院病歷資料、每日明細(xì)和匯總明細(xì)，組織專業(yè)人員進(jìn)行手工審核，治理科（站）經(jīng)辦人復(fù)核，出院即報工作人員將該筆費(fèi)用按規(guī)定格式（由中軟技術(shù)人員培訓(xùn)）錄入中心治理程序，打印支付三聯(lián)單（紅色第二聯(lián)交參合患者，黃色第三聯(lián)由治理科留存，白色第一聯(lián)隨月結(jié)報表一起報治理中心），在收據(jù)和三聯(lián)單上分別加蓋核銷章后，通知參合患者到出院即報窗口領(lǐng)取補(bǔ)償金。承諾在6周內(nèi)審核、償付。</p>&

11、lt;p>　　2）通過定點醫(yī)院治理系統(tǒng)錄入時，申報人的醫(yī)療證號碼取其醫(yī)療證首頁家庭號碼中的后10位，在加上申報人自己的家庭編號，如某參合戶的醫(yī)療證號碼為1302080101010001，個人號碼為01，則其醫(yī)療證錄入號碼為010101000101，姓名錄入時必須與醫(yī)療證相符，戶口本或身份證與醫(yī)療證不符的，應(yīng)及時報治理中心信息部更新參合人口數(shù)據(jù)庫，收繳錯誤的醫(yī)療證，加蓋治理科公章注明作廢，重新打印新的醫(yī)療證，戶口本和身份證不符合的，

12、由戶口所住地派出所出具相關(guān)證實，保證醫(yī)療證與身份證和戶口本姓名相符；如住院時醫(yī)院因錄入造成姓名錯誤，應(yīng)由醫(yī)院相關(guān)科室核實后在出院發(fā)票、出院證、病歷首頁的參合人員姓名處予以更正，并加蓋住院處章，否則不予報銷。</p><p>　　3）在住院登記錄入時，基礎(chǔ)信息中疾病簡稱應(yīng)選擇和其出院證中主要的診斷對應(yīng)的名稱，出院證在開出時，必須要求醫(yī)務(wù)人員填寫全部的出院診斷，錄入人員參照出院證將其它診斷錄入到軟件備注欄內(nèi)，以便于統(tǒng)

13、計和審核，依此來判定其費(fèi)用發(fā)生情況是否和診斷相符，如診斷外用藥情況的鑒定等。</p><p>　　4）三項目錄采用匯總錄入的方法，每一種藥品只錄入一次，但其單價必須按實際標(biāo)準(zhǔn)錄入，避免因限價造成的審核差錯。對目錄外藥品必須另外添加相關(guān)信息，應(yīng)將名稱、規(guī)格劑型等具體填寫。某醫(yī)院將人血白蛋白錄入為人血不可取。</p><p>　　5）對中心標(biāo)準(zhǔn)庫中有藥品限價的，超出限價的目錄內(nèi)藥品分別按目錄內(nèi)

14、最高限價部分錄入，其余部分按目錄外藥品采用同一名稱再次錄入；低于限價的目錄內(nèi)藥品按實際收費(fèi)錄入。對中心標(biāo)準(zhǔn)庫中未作限價的藥品，其名稱、劑型完全和中心庫相符，不符合的（如：有其它商品名等）一律按自費(fèi)對待。</p><p>　　6）為加快錄入速度，對草藥部分，根據(jù)河北省新農(nóng)合基本藥物目錄規(guī)定，單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材按自費(fèi)項目錄入，對不予支付草藥一個名稱錄入，對單味使用不予支付的中藥飲片及藥材按目錄內(nèi)藥品錄

15、入（在接口對碼工作中同），僅僅在醫(yī)院治理方面嚴(yán)格要求不予單味銷售該類草藥。錄入時可以對全部草藥的費(fèi)用進(jìn)行匯總錄入，對應(yīng)“單方或復(fù)方均予支付的飲片及藥材”項目，以單價為草藥匯總金額、數(shù)量為1.00錄入?；灢糠?，無特殊限制的，可以先計算總化驗費(fèi)用（單價不超過300元的項目），對應(yīng)中心庫中的“血細(xì)胞分析”項目，匯總超過300的，再分解對應(yīng)“尿液分析”項目，保障每項單價不得超過300元，否則系統(tǒng)將默認(rèn)為70報銷比例。軟件中設(shè)計了大型設(shè)備檢查陽

16、性率是否陽性的按鈕，錄入是要根據(jù)審核病歷情況，參照檢查結(jié)果進(jìn)行錄入，凡報告單為陽性的（確診為相關(guān)疾病的）要選擇陽性，否則選擇陰性。</p><p>　　7）床位費(fèi)，根據(jù)每日明細(xì)和匯總明細(xì)，不同的日床位費(fèi)，分別計算天數(shù)，分別錄入。如某人住院10天，其中3天是高間，日35元，7天是普間10元，錄入時要分別按35元3天和10元7天分別錄入，避免出現(xiàn)將住院費(fèi)按175元10天錄入，因前后相比，后者的參合患者超標(biāo)部分被分?jǐn)偟?/p>

17、低標(biāo)部分了，這是不合理的。另外在定點醫(yī)院治理系統(tǒng)住院登記辦理窗口中，費(fèi)用明細(xì)欄中間部分關(guān)于診療的項目，床位費(fèi)項目可報金額字段顯示為0，系統(tǒng)未顯示具體可報床位費(fèi)用，但在打印的三聯(lián)單中，計算機(jī)會根據(jù)報銷限額對可報床位費(fèi)進(jìn)行識別計算。</p><p>　　8）原設(shè)計使用的《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費(fèi)報銷計算審批表》手工登記工作由于網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)崿F(xiàn)，暫停使用，轉(zhuǎn)外地住院的除外。但手工審核工作仍需在錄入前進(jìn)行，尤其

18、是對藥品（限價，目錄內(nèi)，目錄外）、衛(wèi)材和診療必須逐項錄入，目錄外的從目錄外窗口錄入，注重進(jìn)口與國產(chǎn)，可報與不可報，X線計算機(jī)體層(CT)平掃、彩色超聲、動態(tài)心電圖、磁共振平掃等大型和超300元的診療項目。</p><p>　　9）錄入或?qū)徍藭r不考慮報銷比例的問題，如磁共振平掃單價為500，錄入時不分解為30的150.00和70的350.00，而是直接錄入單價500，數(shù)量為1，計算機(jī)將自動識別其報銷比例。</

19、p><p>　　10）治理科（站）復(fù)核時主要是對照三聯(lián)單結(jié)合住院每日明細(xì)和匯總明細(xì)進(jìn)行。復(fù)核無誤后通知參合患者及時領(lǐng)取補(bǔ)償金。補(bǔ)償金由定點醫(yī)院先期墊付，按月到治理中心申報復(fù)核，須向治理中心醫(yī)療審核部提交每位參合患者的出院證、每日明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（有初審規(guī)定標(biāo)識）、收費(fèi)收據(jù)（加蓋核銷章）、三聯(lián)單中的第一聯(lián)（白色）、戶口本或身份證復(fù)印件（對無身份證的應(yīng)要求其開具戶口所在地村委會或居委會的證實，本人委托他人代辦的，代

20、辦人必需是和申報人在同一個醫(yī)療證上，并且還須持代辦人身份證）以及月結(jié)申報表。治理中心對申報資料復(fù)核無誤的及時撥付補(bǔ)償款，并按結(jié)算治理規(guī)定扣留全部補(bǔ)償款的10作為保證金。因定點醫(yī)院審核不認(rèn)真或其它原因造成的影響參合患者利益的，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對復(fù)核后發(fā)現(xiàn)補(bǔ)償金少于應(yīng)報金額的，由定點醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)進(jìn)行繼續(xù)補(bǔ)償，補(bǔ)償金高出應(yīng)報金額的，定點醫(yī)院不得追回所報金額，醫(yī)院自己承擔(dān)其損失。</p><p>　?。ǘ?、2

21、月28日前入院，2月28日后出院的區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院參合患者的報銷安排：</p><p>　　參照上述（一）辦法辦理。承諾在申報后10個工作日內(nèi)支付補(bǔ)償款。</p><p>　?。ㄈ?月1日后在定點醫(yī)院新住院參合患者的報銷安排：</p><p>　　1、目前尚不具備住院條件的醫(yī)院，盡管已經(jīng)簽署了定點協(xié)議，治理中心仍不能將其納入聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的定點醫(yī)院，待條件成熟后，逐一

22、評審，符合一家開通一家。未通過評審的定點醫(yī)院不得收參合農(nóng)民住院治療，否則所收住院參合患者的費(fèi)用由定點醫(yī)院自己出資報銷。</p><p>　　2、3月1日后，有住院條件的，要報經(jīng)治理中心審批同意，在網(wǎng)絡(luò)開通前，必須對新住、出院人員的信息天天上報。治理中心將根據(jù)天天各醫(yī)院統(tǒng)計報表，隨時到醫(yī)院檢查監(jiān)督，對檢查中發(fā)現(xiàn)患者不在院、掛牌住院、家庭病床等違規(guī)情況，予以通報批評，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)厲處理，對漏報的參合

23、人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)不予報銷。網(wǎng)絡(luò)開通運(yùn)行前的出院病人醫(yī)療費(fèi)的報銷參照2月28日前發(fā)辦法進(jìn)行。</p><p>　　3、自4月1日起，尚無法實現(xiàn)醫(yī)院治理系統(tǒng)導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)interface庫和三項目錄對碼的定點醫(yī)院，治理中心將取消起定點資格，自4月1日起不得收新的住院參合農(nóng)民，對已經(jīng)在院的，建議患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。對能實現(xiàn)接口和對碼的定點醫(yī)院，經(jīng)治理中心核定其三項目錄對碼無誤后開通其網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)開通后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要向治理中心

24、申報，經(jīng)治理中心評估，符合出院即報條件的方可開通網(wǎng)絡(luò)報銷業(yè)務(wù)，實現(xiàn)出院即報。治理中心將通過電視、廣播等各種媒介向社會公布上述情況，引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇就醫(yī)方向。</p><p>　　4、5月1日起，定點醫(yī)院全部實現(xiàn)出院即報。對4月1日后不達(dá)標(biāo)的已簽署協(xié)議的醫(yī)院，治理中心將單方解除協(xié)議，取消定點醫(yī)院住院資格，并向社會公布。</p><p>　　5、3月1日起各治理科（站）應(yīng)安排1~2名工作人員專

25、門負(fù)責(zé)接待參合農(nóng)民的來訪，設(shè)立咨詢臺，解釋參合農(nóng)民提出的問題，做好參合患者醫(yī)療費(fèi)用的申報登記工作。組成由主管農(nóng)合工作的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，治理科（站）及醫(yī)院相關(guān)工作人員參加的出院報銷工作小組，對既往出院參合患者醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行審核報銷。經(jīng)辦人員要對申報人的資格、身份證、戶口本、醫(yī)療證、出院證和收費(fèi)收據(jù)進(jìn)行核定，嚴(yán)格執(zhí)行手工審核辦法和對三項目錄的要求，打印支付三聯(lián)單（使用辦法同上），暫不打印或填寫合作醫(yī)療證，留取申報人的出院證、收費(fèi)收據(jù)（加蓋核銷章）

26、、身份證或戶口本復(fù)印件，發(fā)放住院補(bǔ)償金。要向參合患者承諾在出院后5個工作日內(nèi)領(lǐng)取補(bǔ)償金。</p><p>　?。ㄋ模^(qū)外醫(yī)院出院病人的報銷</p><p>　　1、治理站工作人員通過局域網(wǎng)途徑及時了解本轄區(qū)轉(zhuǎn)外地住院人員情況。</p><p>　　2、凡符合轉(zhuǎn)院條件，已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參合農(nóng)民，出院后需提交以下材料：轉(zhuǎn)院申請單、轉(zhuǎn)院回執(zhí)單、診斷證實、合法有效機(jī)

27、打收費(fèi)收據(jù)、加蓋病案室章的病歷復(fù)印件（包括：住院證、出院證、首頁、住院志、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)）、每日費(fèi)用清單（本人簽字）、醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單（加蓋就診醫(yī)院專用章）、合作醫(yī)療證、戶口本和身份證（及其復(fù)印件）到戶口所在地合作醫(yī)療治理站申報，申報時參合患者應(yīng)將上述材料用檔案袋封存。</p><p>　　3、治理站工作人員根據(jù)中心提供的信息和申報資料，核定申報人員資格，填寫《唐山市豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)

28、用報銷申請表》，返還患者的戶口本和身份證。</p><p>　　4、治理站負(fù)責(zé)落實統(tǒng)一的審核辦法，組織相關(guān)人員進(jìn)行審核，通過治理站區(qū)外醫(yī)院報銷治理系統(tǒng)錄入微機(jī)，打印三聯(lián)單，報新農(nóng)合治理中心復(fù)核，復(fù)核無誤后治理中心將全部補(bǔ)償款撥付到各治理站專用帳戶，由治理站工作人員3日內(nèi)通知參合患者領(lǐng)取。</p><p>　　5、對2月28日前，符合住院條件，但因各種特殊原因未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的在院或出院參合患

29、者，可以建議他們向治理中心咨詢，治理中心對符合補(bǔ)辦條件的，為其辦理相關(guān)手續(xù)，待出院后持上述相關(guān)材料到戶口所在地合作醫(yī)療治理站登記申報。</p><p>　　6、審核辦法：嚴(yán)格執(zhí)行三項目錄的規(guī)定，對目錄中不存在的診療和衛(wèi)材項目一律對自費(fèi)，對符合藥品項目通用名的，采用最高限價的辦法，分別按目錄內(nèi)和目錄外錄入。</p><p><b>　　三、其它事宜：</b></p

30、><p>　　1、自20××年3月1日起，實行出院即報和門診費(fèi)用申請即報制度。各治理站要盡快熟悉新農(nóng)合相關(guān)治理軟件的使用，不斷摸索和總結(jié)工作經(jīng)驗，為我區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展獻(xiàn)計獻(xiàn)策，探索出一條適合我區(qū)特點的新思路。</p><p>　　2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院要積極開展接口和對碼工作，以盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)無縫對接，實現(xiàn)"出院即報"。</p><p>

31、;　　3、3月1日起，對符合轉(zhuǎn)院條件，但未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)區(qū)外醫(yī)院住院手續(xù)的，新農(nóng)合不予報銷。各治理站應(yīng)做好向參合農(nóng)民的解釋工作。</p><p>　　4、對定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前手工審核報銷的工作，由治理中心組織人員進(jìn)行督導(dǎo)，并將其列為對個治理科（站）和定點醫(yī)院的年終考核指標(biāo)之一。</p><p>　　5、要求各具備住院資格的駐醫(yī)院的治理站經(jīng)辦人員落實天天住出院情況，按照統(tǒng)計報表《醫(yī)院20

32、15;×年月每日參合農(nóng)民就醫(yī)報銷統(tǒng)計表》《醫(yī)院20××年月份豐潤區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院情況統(tǒng)計表》要求，統(tǒng)計上報自1月1日來出院、在院，新入院人員情況及出院報銷申報情況，在次日早10點通過郵件（)上報。</p><p>　　6、3月1日起未向治理中心申請對本院進(jìn)行考核的，經(jīng)查實不具備上述條件的，自3月1日起新收入院參合患者的報銷費(fèi)用由醫(yī)院自己出資，治理中心不予補(bǔ)償。</p>