神經外科術后常見并發(fā)癥及處理課件

1、神外術后常見并發(fā)癥及處理南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經外科金法主治醫(yī)師背景術后并發(fā)癥導致患者死亡、致殘手術效果——不僅取決于手術操作質量，而且術后并發(fā)癥處理是否得當也極為重要。背景減少并發(fā)癥的措施：1.預見2.告知3.避免4.救治術前評估術前對病人評估有利于預防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術風險；3.評估全身系統(tǒng)情況，有無對麻醉和手術的影響。術前評價神外病變術前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.

2、病變影響：SAH，垂體瘤術前評價其中全身評價包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.內分泌系統(tǒng)神外手術并發(fā)癥發(fā)生率國外大樣本統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術24%脊髓手術11%REFERENCES：RolstonJDHanSJLauCYetal.Frequencypredictsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011

3、.JNeurosurg2014120(3):736Y745.doi:10.31712013.10.JNS122419.常見顱腦手術并發(fā)癥顱內血腫腦水腫顱內感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞高熱靜脈竇栓塞顱內血腫Cerebralhematoma最常見37%非計劃再次手術主要原因之一2種類型：術區(qū)血腫遠處血腫顱內血腫Cerebralhematoma術區(qū)血腫顱內血腫Cerebralhematoma遠處血腫顱內血腫Cerebralhematoma產生

4、顱內血腫的主要原因有:(1).術中止血不徹底(2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固(3).顱內壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透(4).關顱時血壓偏低(5).術后病人躁動，引起顱內壓力升高(6).腦動脈硬化、凝血機制障礙顱內血腫Cerebralhematoma臨床表現(xiàn)：術中原因不明的腦膨出術后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化術后出現(xiàn)神經功能缺失：偏癱失語瞳孔大術后顱高壓癥體征改變：頭痛嘔吐顱內血腫Cerebralhematoma處理:如出現(xiàn)上述癥狀，

5、應及時行頭顱CT，確診后根據血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應措施，如脫水藥物和急診開顱手術腦水腫Cerebraledema術后常見病因復雜發(fā)生率不一腦水腫Cerebraledema顱腦手術后引起繼發(fā)性腦水腫多見于:(1).術前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧(2).膠質瘤部分切除后(3).術中失血過多(4).術中損傷顱內大動脈(5).術中損傷顱內大靜脈或竇(6).下丘腦手術損傷引起反應性腦水腫腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：1.術后3

6、5d達到高峰2.下丘腦手術可以在術中迅速出現(xiàn)腦腫脹3.維持57d，2030d恢復正常腦水腫Cerebraledema處理原則：①病因治療②維持有效腦灌注(CPP70mmHg）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內壓(ICP20mmHg)腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監(jiān)測，灌注壓大于40mmHg抬高頭部1530，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時氣切、MV加強脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除

7、骨瓣減壓必要時清除軟化的腦組織或切除額極，以便內減壓。腦積水Hydrocephalus術后腦積水發(fā)生在1d6周內分為：梗阻性交通性腦積水Hydrocephalus常見原因：血液進入蛛網膜下腔繼發(fā)顱內感染腦內外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：術后梗阻性積水一般急驟兇險，術后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識障礙，進行性加重顱內壓增高征象或出現(xiàn)術后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術后36W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡

8、呆、小便失禁癥狀腦積水Hydrocephalus處理：盡早復查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑如乙酰唑胺雙氫克尿塞速尿甘露醇等手術治療：可采取腦室外引流、內分流、ETV、脈絡叢電灼凝固等顱內感染Intracranialinfection發(fā)生率1.88.9%開顱手術難度高、手術復雜、手術時間和術野暴露時間長，術中頭皮、顱骨和腦膜被開放，顱內感染機會增加。顱內感染Intracranialinfection常見原因：(1)顱內異物，如長時間腦

9、室外引流(2)手術時間長或開放性手術(3)脊液漏(4)顱內殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者顱內感染Intracranialinfection診斷標準：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項強直癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO450mgL(3)CSF細菌培養(yǎng)顯陽性結果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內感染Intracranialinfec

10、tion常見細菌：顱內感染Intracranialinfection處理：(1)病因治療如修補腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內給藥(4)留置腰大池鞘內給藥(5)營養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術切口的局部。常見原因有:(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。(2).拔除切口引流管后未加縫。(3)

11、.術后顱內壓高及局部張力大切口裂開。(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及竇常見于：后顱窩乳突氣房、前顱窩額竇、前床突蝶竇和各種經眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度。腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預防感染2.手術治療(超過1月)①經顱修補②顱外修補皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降

12、顱內壓。腦脊液漏CSFleak預防：硬膜縫合或硬膜修補縫合氣竇骨蠟嚴密封閉帽狀腱狀縫合防治術后引起顱內壓增高或術后腦積水癲癇Seizures顱腦外科手術可繼發(fā)性癲癇術后癲癇有兩種:(1).早期癲癇(2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術高熱Hyperpyrexia術后高熱多見于:(1).鞍區(qū)手術后下丘腦前部散熱中樞受損(2).術后并發(fā)顱內感染或外周感染處理:物理降溫頭部冰帽頭枕冰袋軀干和四肢酒精擦浴抗菌素。腦梗塞Cerebr

13、alInfarction術后腦梗塞是神經外科術后較嚴重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞CerebralInfarction術后腦梗塞原因：凝血機制障礙血流動力學改變供血區(qū)血管損傷腦梗塞CerebralInfarction常見的臨床表現(xiàn)有：①術后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內壓增高③肢體活動障礙④失語⑤視野缺損⑥精神障礙腦梗塞CerebralInfarction術后腦梗塞的診斷：CTDSATCD腦梗塞CerebralInfarction處理

14、：藥物治療手術減壓腦梗塞CerebralInfarction預防：①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過度濃縮、低血容量；③應用血管擴張藥物；④保護血管，大、深腫瘤分塊切除。靜脈竇栓塞Cerebralveinsinusthrombosis病因復雜，絕大部分歸結于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產褥期2.遺傳性凝血機制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素靜脈竇栓塞Cerebralveinsinus

15、thrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓尿崩癥Diabetesinsipidus中樞性尿崩下視丘垂體軸異常。主要見于：經蝶垂體瘤術后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細胞瘤、顱咽管瘤、前交通動脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥Diabetesinsipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓50?150mmolL尿比重1.000?1.

16、005尿量250mlh血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常尿崩癥Diabetesinsipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素.中樞性尿崩1?2h內尿滲透壓加倍限水試驗尿崩癥Diabetesinsipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑ADH增強劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補液：基本補液用5%GNS補K在原有補液基礎上，根據尿量增補相應液體常采用0.45%NS深靜脈血栓Deepvenousthrombosis多

17、見下肢，上肢較少見常發(fā)生于術后長期臥床血栓脫落造成肺栓塞強調早期診治深靜脈血栓Deepvenousthrombosis病因：手術時間長激素脫水治療腦內致血檢形成物質釋放腦內組織促凝酶原含量最高顱腦手術可通過釋放該酶激活凝血機制，促發(fā)血栓形成深靜脈血栓Deepvenousthrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。患肢張力高，周徑明顯大于對側。膚色暗紅，皮溫較對側略高?；贾珳\靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井

18、非特異性表現(xiàn)無癥狀并不表示無血栓形成。深靜脈血栓Deepvenousthrombosis深靜脈血栓Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查首選準確性在95%靜脈造影確診手段深靜脈血栓Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術區(qū)出血，應慎重權衡利弊手術治療如介入取栓直接清除靜脈腔內血栓最佳時機為發(fā)病

19、后2?3d深靜脈血栓Deepvenousthrombosis預防：1)物理方法：早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預防作用。證實有效的是使用漸進性充氣彈力襪早期使用，術后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%深靜脈血栓Deepvenousthrombosis預防：2)藥物方法：①包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋

20、糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。與特定手術相關的并發(fā)癥經蝶手術與特定手術相關的并發(fā)癥經蝶手術與特定手術相關的并發(fā)癥經蝶手術并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術中立即修補術后去枕平臥一周，適當脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過兩周需考慮手術修補3.鼻中隔穿孔嚴格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補與特定手術相關的并發(fā)癥經蝶手術4.頸內動脈損傷預后兇險，壓迫止血唯一方法，必要時結扎頸總并終止

21、手術可形成假性動脈瘤和海綿竇漏5.視力喪失直接損傷或供血障礙與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術顱底病變涉及腦深面與顱神經和腦重要血管緊鄰，在此處進行手術可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內感染顱底骨質缺損與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術處理及預防：處理：腦水腫及血腫同其他部位預防：1.術中腰穿充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷2

22、.打開硬膜后，充分分離蛛網膜池.放出更多腦脊液；3.設計入路時.盡量從顱底尋找空間，必要時磨除顱底骨質.而不要硬性抬起腦組織。與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術顱神經并發(fā)癥III、IV、V、VI：巖尖部和海綿竇手術容易損傷特點：術前已破壞神經功能的，術后多不能恢復；混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復；支配多組肌肉的N一旦損傷也較難恢復?！鐒友凵窠洆p傷后康復效果最差，向外展神經和滑車神經因只支配單一肌肉，恢復效果最佳。與特定手術相關的并

23、發(fā)癥顱底手術顱神經并發(fā)癥——Ⅶ、Ⅷ：面N損傷可帶來術后生理和心理障礙。術中應盡量避免損傷，可采用電生理儀術中監(jiān)護神經功能，術中發(fā)現(xiàn)損傷可作神經縫合或移植。如同時合并有三叉神經損傷，術后可因角膜感覺障礙，發(fā)生角膜潰瘍，嚴重時可致穿孔失明，行眼瞼縫合術。與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術顱神經并發(fā)癥——ⅨⅩⅪⅫ：后組顱神經損傷出現(xiàn)發(fā)音、吞咽功能障礙，術后根據病情，可置胃管、氣管切開。等待神經功能恢復或健側代償。與特定手術相關的并發(fā)癥顱底手術處理