膀胱全切術(shù)后護(hù)理 醫(yī)學(xué)課件

1、膀胱全切除術(shù)治療及護(hù)理診斷早期檢測癥狀臨床表現(xiàn)1血尿2膀胱刺激癥狀3排尿困難4轉(zhuǎn)移癥狀5全身癥狀實驗室檢查：尿常規(guī)，膀胱鏡檢查，ct檢查，b超檢查，膀胱造影。病因引起膀胱癌的原因經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可能與紡織橡膠油漆印染塑料電纜等工業(yè)應(yīng)用染料或生活中長期接觸的苯胺類化學(xué)物質(zhì)有關(guān).并與吸煙色氨酸代謝異常慢性炎癥機(jī)械性刺激也有一定關(guān)系.病理生長方式:1.原位癌:2.乳頭狀癌:3.扁平或斑塊狀浸潤:按組織學(xué)分類:1.上皮腫瘤占95%以上其中多數(shù)為移行細(xì)

2、胞癌少數(shù)為鱗癌和腺癌2.非上皮腫瘤如橫紋肌肉瘤.多發(fā)生于兒童.分化程度:分為三級:Ⅰ級分化良好低度惡性Ⅲ級分化不良屬高度惡性Ⅱ級界于Ⅰ級Ⅲ級之間屬中度惡性.分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例.浸潤深度:原位癌Tis乳頭狀無浸潤Ta限于固有層內(nèi)T1浸潤淺肌層T2浸潤深肌層或穿透膀胱壁T3浸潤前列腺或膀胱臨近組織T4.臨床表現(xiàn)1.血尿:病人常以血尿就醫(yī)一般表現(xiàn)為無痛性間歇性全程肉眼血尿終末加重可自行停止或減輕.2.尿頻尿急尿痛:常于腫瘤

3、體積大或數(shù)目多或并發(fā)感染時引起.屬于晚期癥狀.3.腫瘤若阻塞輸尿管口可引起腎積水雙側(cè)輸尿管阻塞則引起尿閉.4.腫瘤位于膀胱頸部或血塊形成可引起排尿困難.5.較大的膀胱腫瘤雙合診可以觸到.治療原則以手術(shù)治療為主.手術(shù)方式:1.TURBT術(shù):經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù).2.膀胱部分切除或加輸尿管膀胱再植術(shù).3.膀胱全切:有輸尿管皮膚造口術(shù)回腸膀胱術(shù)直腸膀胱術(shù)乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)可控性膀胱等.放療化療治療:T4期腫瘤可減輕癥狀.膀胱腫瘤的治療方法多種多樣

4、，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療和新技術(shù)等，其中以手術(shù)為主要的治療方法。具體手術(shù)的范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官、膀胱腫瘤患者自身情況等綜合分析。　　手術(shù)治療　?。?）膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)　　手術(shù)適用證：腫瘤只浸潤粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤?！　。?）部分膀胱切除術(shù)　　手術(shù)適用證：適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫

5、瘤。　　（3）全膀胱切除術(shù)　　手術(shù)適應(yīng)證：對于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)?！　∪螂浊谐g(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸，女性還需消毒陰道?！　〗?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)　　經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱表淺非浸潤性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾無手術(shù)死亡率、并能保

6、留膀胱排尿功能等優(yōu)點。此法又通常是診斷和治療相結(jié)合的方法，可避免或減少膀胱開放性手術(shù)。激光及動力學(xué)治療　　通過內(nèi)鏡將激光光纖導(dǎo)入人體空腔器官內(nèi)治療疾病，是治療上的一大進(jìn)展。對于膀胱腫瘤的激光治療，目前最常用的有摻釹釔鋁石榴石激光治療（簡稱Nd:YAG激光治療）和光動力學(xué)治療（photodynamictherapyPDT）?！　。?）Nd:YAG激光治療　?。?）PDT膀胱的PDT治療，因其反應(yīng)靈敏、治療效果較滿意而被引起廣泛的注意，　　

7、介入治療　　近年來，介入治療已廣泛用于治療腫瘤，膀胱腫瘤的介入療法亦有報道。其治療方法主要是指腹壁下動脈插管化療?！　》派渲委煛　“螂装┑姆派渲委熜Ч焕硐?，目前主要用于晚期腫瘤病人的姑息治療、或手術(shù)、化療病人的鋪助治療?！　〖訜岑煼ā　±酶哂隗w溫的溫度（43℃）使癌細(xì)胞生長受抑制，而正常組織不受損害的理論。護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào):低于肌體需要量與長期血尿癌腫消耗手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐懼焦慮:與對癌癥的恐懼害怕手術(shù)如廁自理缺陷有關(guān).自我形象紊亂:

8、與膀胱全切除尿流改道造瘺口或引流裝置的存在不能主動排尿有關(guān).有感染的危險:與手術(shù)切口引流置管腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血.術(shù)前護(hù)理:1.觀察血尿程度每日記錄尿的顏色性質(zhì)及量必要時行膀胱沖洗防止血塊阻塞尿道.2.飲食護(hù)理囑病人多食高蛋白高維生素易消化營養(yǎng)豐富的食品以糾正貧血改善一般狀態(tài)必要時給予輸血補(bǔ)液.鼓勵病人多飲水.3.心理護(hù)理:根據(jù)病人具體情況做耐心的心理疏導(dǎo)以消除其恐懼焦慮絕望的心理.4.行膀胱全切術(shù)的病人術(shù)前3日

9、給無渣飲食術(shù)前2～3日每晚灌腸一次術(shù)前3日給予腸道抗炎藥物如慶大霉素滅滴靈等.術(shù)前1日禁飲食靜脈補(bǔ)充營養(yǎng).手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸.術(shù)前置尿管.5.行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)的病人術(shù)前徹底清潔腹部皮膚有利于皮膚乳頭的成活防止感染.術(shù)后護(hù)理:1.觀察生命體征:觀察血壓脈搏呼吸的變化保證輸血輸液通暢.2.血壓平穩(wěn)后給予半臥位利于引流.翻身按摩下肢防止褥瘡及下肢靜脈血栓形成.3.飲食:行TURBT者術(shù)后6小時可進(jìn)食流汁行膀胱全切者應(yīng)嚴(yán)格禁食防止腹脹腸

10、蠕動恢復(fù)前靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分排氣后可進(jìn)流半流汁逐漸改普通飯要求病人多飲水每日3000ml以上起到內(nèi)沖洗的作用.4.膀光部分切除及TURBT術(shù)后病人要妥善固定導(dǎo)尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗防止血塊阻塞尿管.5.膀胱全切的病人嚴(yán)防左右輸尿管支架管脫出并貼標(biāo)簽分別記錄其引流量.嚴(yán)密觀察血漿管的引流量及性質(zhì)定時腹部觸診以了解腎功能情況判斷病人是否有尿漏及腹膜炎癥狀.6.觀察胃腸功能恢復(fù)情況保持胃腸減壓通暢防止腹脹.并觀察胃液的性質(zhì)及量.8.預(yù)防感染

11、定時測體溫及白細(xì)胞變化每日消毒尿道外口12次保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥每2小時幫助翻身叩背咳痰一次痰液粘稠者可定時作霧化吸入.預(yù)防泌尿系及肺內(nèi)感染7.帶有胃管不能進(jìn)食者應(yīng)每日口腔護(hù)理2次保持口唇濕潤預(yù)防口腔感染.雙側(cè)輸尿管支架管的護(hù)理放置輸尿管支架管可以防止輸尿管與新膀胱吻合口狹窄及水腫造成的尿液引流不暢，漏尿等。護(hù)理重點是牢固固定，保持通暢，經(jīng)常擠壓引流管，經(jīng)支架管引流的尿液，一般100~200ml為正常尿液，如引流不暢可用無菌空針緩

12、慢抽吸，一般術(shù)后14d拔除。水囊支架管的護(hù)理水囊容量80~120ml，水囊支架近尿道端有一側(cè)孔，膀胱內(nèi)放置水囊支架管可防止剝除的粘膜的乙狀結(jié)腸肌瓣的粘連和攣縮，支架上端的側(cè)孔用以引流肌瓣膀胱內(nèi)的滲血，滲液和尿液。術(shù)后3~4d為血性引流液，約200~300mld逐漸變淡，其護(hù)理重點是防止水囊破裂及保持通暢，保證水囊支架管在膀胱內(nèi)留置2周。若水囊早期破裂，特別是術(shù)后一周內(nèi)破裂，有可能導(dǎo)致膀胱粘連攣縮，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。水囊破裂的標(biāo)志是注入水

13、囊內(nèi)的液體經(jīng)水囊支架管流出，水囊破裂發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，應(yīng)及時通知醫(yī)生重新置管，故術(shù)后矚患者坐起和翻身時動作宜緩，防止固術(shù)后變換體位時動作過大使水囊受壓水囊支架管位置變動而導(dǎo)致水囊破裂，同時注意避免腹壓增加的因素，防止因用力咳嗽或排便用力過度而引起腹肌收縮，腹內(nèi)壓增高而致水囊破裂。恥骨后引流管的護(hù)理用恥骨后引流管引流膀胱切除部位的滲血，滲液及輸尿管與新膀胱吻合口，乙狀結(jié)腸對折縫合處可能的漏尿，促進(jìn)創(chuàng)面及吻合口愈合，以防止恥骨后感染，術(shù)后1

14、天為血性液體，量較多，第2天量較少呈淡黃色，第3天逐漸減少直至無液體流出，即可拔管，如引流液較多，為重建膀胱吻合處尿外滲。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練術(shù)后14d各導(dǎo)管拔除后，膀胱與尿道括約肌可因重建膀胱的容量相對較小或尿道括約肌未完全恢復(fù)等原因致排尿可控性差，可出現(xiàn)尿頻，尿急，遺尿，加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練：如何行重建膀胱功能訓(xùn)練1、各管拔除后，白天矚患者多飲水，矚病人盡可能憋尿，延長排尿間隔時間，增加膀胱容量，開始排尿時指導(dǎo)病人收縮腹肌，增加腹壓，

15、必要時可用蹲式排尿，附加排大便的動作，讓乙狀結(jié)腸充分收縮，充分排空膀胱。2、提肛肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做提肛肌收縮運動，4~6次d，每次30min內(nèi)收縮10次，深吸氣的同時收縮，收縮保持3~4s次，呼氣時放松，反復(fù)進(jìn)行。采用提肛肌收縮訓(xùn)練的目的是通過強(qiáng)化提肛肌收縮，增加尿道筋膜及尿道外括約肌的張力，增加尿道的關(guān)閉功能，而達(dá)到控制排尿及治療遺尿的目的。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練3、有規(guī)律的鍛煉腹肌，即呼氣時收縮腹肌，吸氣時放松，練習(xí)4~6次d，保持

16、3s次，堅持收縮10次目的是為膀胱脹滿時利用橫膈和腹肌的收縮，使膀胱壓力增高而引起排尿。4、養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣。提前或推遲排尿均會影響重建膀胱功能的穩(wěn)定，夜間排尿功能差，原因是入睡后尿道括約肌張力下降，腸蠕動增加所致。矚病人應(yīng)用吸水墊適當(dāng)增加夜間排尿次數(shù)。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練5、如患者出現(xiàn)排尿不暢或有殘余尿，可繼續(xù)留置普通雙腔尿管，訓(xùn)練5~7天后恢復(fù)排尿功能6、矚患者出院后繼續(xù)進(jìn)行提肛肌及腹肌收縮訓(xùn)練3個月。健康教育:1保留膀胱手術(shù)者

17、術(shù)后應(yīng)定期行膀胱灌注及膀胱鏡檢查.膀胱灌注每周1次8.半月1次8.改每月1次持續(xù)2年.膀胱鏡檢查每3個月一次一年后不復(fù)者發(fā)酌情延長間隔時間.2行放療化療和免疫治療者放療及化療時應(yīng)注意常規(guī)檢查血象如果白細(xì)胞下降到310L血小板下降到10010L應(yīng)停止放療及化療.3自我護(hù)理:(1)_集尿器底盤內(nèi)徑與造瘺口相符保持清潔710天更換一次.(2)可控膀胱術(shù)后開始每2~3小時導(dǎo)尿1次逐漸延長間隔時間至每3~4小時1次定期用生理鹽水沖洗集尿囊清除粘液

18、及分泌物以防感染及結(jié)石.定期復(fù)查.術(shù)前指導(dǎo)1.術(shù)前二周戒煙，戒酒，注意適當(dāng)休息，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。2.術(shù)前一周行深呼吸鍛練，每日數(shù)次，同時練習(xí)床上排便，以減輕術(shù)后疼痛及便秘。3.術(shù)前一日剃除手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)，清潔局部以防術(shù)后傷口感染。午后1—5時患者在病房等候麻醉師探訪。4.術(shù)前10—12小時禁食，6—8小時禁飲，以防麻醉后嘔吐。5.留置尿管時應(yīng)注意：（1）保持尿管通暢，每日多飲水，飲水量2500—3000ML日。（2

19、）尿袋不得高于尿道外口，避免逆行感染。（3）每日用0.5%洗必太棉球擦拭尿道外口2次。術(shù)后指導(dǎo)1.取平臥位，氣囊導(dǎo)尿管固定在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，膀胱造瘺管固定于床旁，保持通暢。2.術(shù)后保持口腔清潔，早晚洗漱，以防口腔炎的發(fā)生。3.肛門排氣后，進(jìn)易消化，富含纖維素成分的食物，如芹菜，西紅柿等，以防因便秘而用力排便時引起前列腺窩出血。4.膀胱沖洗時應(yīng)注意：（1）引流管固定于床旁，保持引流通暢。（2）沖洗速度可根據(jù)尿的顏色調(diào)節(jié)。（3）尿袋不得高于尿