兒童支氣管哮喘的治療和管理

1、兒童支氣管哮喘的治療和管理哮喘流行病學(xué)哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率近年來呈上升趨勢。歐美國家10%亞洲國家5%全球哮喘患者超過一億我國哮喘發(fā)病率也呈逐年增加的趨勢1994年2000年全國0.112.03%0.53.4%上海1.75%4.63%支氣管哮喘定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(尤其是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性

2、炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇、具廣泛多變的可逆性氣流受阻。多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。哮喘的病因遺傳因素環(huán)境因素：變應(yīng)原（螨寵物花粉）呼吸道感染氣候變化被動吸煙和吸煙空氣污染運動精神因素藥物食物變應(yīng)原MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaRiskFacts(fdevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAi

3、rwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFacts(fexacerbations)Symptoms2002年GINA兒童哮喘的特點哮喘發(fā)病的關(guān)鍵時刻是在兒童期，哮喘的發(fā)病與遺傳和過敏相關(guān)，與肺和免疫系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，與3歲以內(nèi)嬰幼兒下呼吸道感染有關(guān)。兒童哮喘的防治要抓“三早”——早診斷、早治療、早除因。合理的抗過敏炎癥首選是糖皮質(zhì)激素，而不是慣用的抗生素。兒童哮喘的病理變化處于可逆性階段，

4、必須防止發(fā)展到不可逆性階段。兒童哮喘的早期治療吸入GCS功能性改變階段——可逆粘膜上皮細(xì)胞水腫毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出平滑肌痙攣或收縮吸入GCS機構(gòu)性改變階段——不可逆粘膜上皮脫落，纖毛萎縮交感神經(jīng)纖維裸露基底層膠原沉積而增厚平滑肌增生肥大纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致疤痕形成InflammationinasthmasymptomsBrouchialhyperresponsivenessExacerbations哮喘的癥狀和體征癥狀：發(fā)作前及發(fā)

5、作時自覺胸悶、氣急講話時字句中斷，活動登樓更甚。輕微的支氣管痙攣者表現(xiàn)為胸悶，粘膜腫脹者表現(xiàn)為咳嗽。體征：呼氣時兩肺可聞及哮鳴音，伴呼氣延長。但在呼吸衰竭的垂?；颊呦Q音反而減弱，甚至完全消失。重度發(fā)作時可出現(xiàn)呼吸急促，伴有三凹征，口唇青紫。哮喘的診斷支氣管哮喘診斷1.反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；2.發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3.支氣管舒張劑有顯著療效；4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或

6、咳嗽；5.對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：兒童哮喘1.速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑2.以0.1%腎上腺素0.01mlkg皮下注射(最大不超過0.3ml次)在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEV1)，治療后上升≥15%者為陽性如果

7、肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗；若陽性，可診斷哮喘以下情況應(yīng)注意一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染—ARI)，并被給予無效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點的嬰幼兒還是可以沿用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。如果病人反復(fù)感冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上，使用抗哮喘藥物治療

8、后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。1.持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效2.支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)3.有個人或家族過敏史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷4.排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘

9、哮喘的分期為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，將哮喘全過程劃分為：急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預(yù)計值，并維持4周以上。哮喘病情嚴(yán)重程度評估1.病情嚴(yán)重程度評估：包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進行

10、評估，分為4級(表1)表1治療前嚴(yán)重程度評估2.治療期間嚴(yán)重程度評估：當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度的分級，則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級別進行綜合判斷(表2)表2治療期間嚴(yán)重程度分級3.急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度評估：指喘息、氣促胸悶、咳嗽等癥狀突然發(fā)生，或在慢性炎癥的基礎(chǔ)上突然加劇，以FEV1PEF下降為特征，重癥出現(xiàn)低氧血癥或CO2潴留。哮喘的治療哮喘的治療1.最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀2.最少的哮喘發(fā)作3.

11、肺功能正?；蚪咏?.體力活動和運動不受限5.最低限度地使用緩解藥物6.不因哮喘而急診7.極少甚至沒有藥物不良反應(yīng)哮喘長期控制的標(biāo)準(zhǔn)哮喘治療的目標(biāo)1.有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀2.防止癥狀加重或反復(fù)3.盡可能使肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ?.防止發(fā)生不可逆的氣流受限5.保持正常活動能力6.避免藥物的不良反應(yīng)7.防止因哮喘死亡堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎緩解期防止癥狀加重或

12、反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理教育治療原則長期規(guī)范化治療方案根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在1～3個月的時間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級別中最適有效劑量在各級治療中，每1～3個月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個月，然后降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量如果哮喘沒有得到控制，要立即升級治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情

13、況(避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素)等，此即哮喘的階梯式治療方案兒童哮喘(≥5歲)長期治療方案部分輕度間歇可以吸入小劑量皮質(zhì)激素？哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥，無論哮喘的嚴(yán)重程度如何，即使是輕度間歇的哮喘，氣道炎癥還是依然存在早期治療可避免不可逆性氣道阻塞的發(fā)生，有利于肺功能的完全恢復(fù)從而增加完全緩解的機會部分輕度間歇可以吸入小劑量皮質(zhì)激素？哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度不一定與總體的嚴(yán)重程度一致，輕度間歇與輕度持續(xù)的哮喘都可以出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，甚至死

14、亡目前已經(jīng)基本肯定，哮喘兒童長期吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(每日100～400mg)是相當(dāng)安全兒童哮喘(≥5歲)長期治療方案部分輕度持續(xù)可以吸入長效b2受體激動劑？某些所謂的輕度持續(xù)的哮喘患兒，由于家長的疏忽和本人對疾病的耐受，實際上夜間喘息的次數(shù)常要2次月，此時加用吸入長效b2受體激動劑有助于控制夜間癥狀研究證實，在未接受糖皮質(zhì)激素治療的輕度持續(xù)哮喘患者中，僅僅吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素就可以有效地控制哮喘，而對于已經(jīng)接受吸入性糖皮質(zhì)激素治療的

15、輕度持續(xù)哮喘有明顯夜間癥狀患者，加用吸入型長效b2受體激動劑比糖皮質(zhì)激素劑量加倍更為有效部分輕度持續(xù)可以吸入長效b2受體激動劑快速緩解的長效吸入型b2受體激動劑干粉可在急性發(fā)作時起到緩解作用因此可以代替速效b2受體激動氣霧劑因其使用簡單，容易在輕度持續(xù)的患兒中應(yīng)用不需用太長時間，也可以按需使用吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用吸入激素與長效?2激動劑作用機制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長效?2激動劑在細(xì)胞水平，分子水平

16、均存在著協(xié)同、互補作用吸入激素與長效?2激動劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時也產(chǎn)生較強的抗炎作用，從而可以減少激素用量兒童哮喘(≥5歲)長期治療方案兒童哮喘(≥5歲)長期治療方案5歲兒童哮喘可以加用普米克令舒0.51mg次，每日2次在“日常生活”中哮喘是一種易變的疾病癥狀和緩解藥的使用穩(wěn)定期發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作加重期間發(fā)作發(fā)作治療閾值減少、預(yù)防哮喘的發(fā)作在“日常生活”中哮喘是一種易變的疾病哮喘是一種慢性持續(xù)性氣道炎癥在此基礎(chǔ)上可發(fā)生急性炎癥

17、，急性炎癥可以使患者對過敏原更敏感，極易產(chǎn)生急性發(fā)作哮喘在日常生活中表現(xiàn)出它是一個易變的疾病，癥狀時有時無，發(fā)作時輕時重，起伏不定無法預(yù)料的急性發(fā)作，即使他是一個輕度哮喘患者需要根據(jù)不斷變化的病情，隨時調(diào)整治療方案是否有這樣的藥物組合可以快速靈活地抗炎平喘？在“日常生活”中哮喘是一種易變的疾病這樣的藥物組合，必須做到隨時應(yīng)付哮喘患者的急需，迅速平喘可以伴隨患者用于各個階段的維持治療更重要的是可以根據(jù)病情隨意調(diào)整劑量，即可選擇合用，又可單

18、用兒童哮喘（5歲)長期治療方案聯(lián)合治療目前推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘，具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）吸入加倍劑量的糖皮質(zhì)激素的療效。尤其適用中重度哮喘患兒的長期治療。注意以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時，應(yīng)給予相應(yīng)抗炎治療，如合并有細(xì)菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘

19、發(fā)作，則按中度持續(xù)(三級)或重度持續(xù)(四級)方案治療表6常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系吸入性糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200g天3月)LaitinenLAetal.JAllergyClinImmunol199290:3242吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)劑量利：弊比值糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期控制的首選藥物局部抗炎作用強，全身不

20、良反應(yīng)少兒童吸入的安全維持劑量為200~400ugday需要長期、規(guī)范吸入才能起預(yù)防作用在急性發(fā)作時應(yīng)先吸入2受體激動劑，隨后吸入糖皮質(zhì)激素。吸入激素在兒科應(yīng)用的安全性對生長發(fā)育及身高的影響對HPA軸抑制的情況對骨代謝的影響局部副作用(聲音嘶啞，局部真菌感染)其他身高(cm)觀察9.2年患兒最終身高不受影響吸皮質(zhì)激素患者正常兒童Pedersen1999吸入皮質(zhì)激素－局部副作用口腔鵝口瘡(25%病人)同用抗生素時更嚴(yán)重如用儲霧罐和吸藥后漱

21、口可降低發(fā)生率聲音嘶啞(5%病人)使用都保發(fā)生率低2受體激動劑種類短效2受體激動劑沙丁胺醇特布他林長效2受體激動劑沙美特羅福莫特羅班布特羅鹽酸丙卡特羅b2激動劑分類(Politiek法)4類起效快，作用時間短1類起效快，作用時間長3類起效慢，作用時間短2類起效慢，作用時間長吸入特布他林吸入沙丁胺醇吸入福莫特羅口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特羅吸入沙美特羅口服班布特羅維持藥急救藥物起效速度持續(xù)時間快速緩慢長短全身不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震

22、顫、心律紊亂、低血鉀口服給藥較吸入心悸、骨骼肌震顫現(xiàn)象多見茶堿抗膽堿能藥阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力起效慢，作用弱不良反應(yīng)少，不易產(chǎn)生耐藥常與2受體激動劑合用，能使支氣管舒張作用增強并持久。應(yīng)用較大劑量2受體激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒常用藥：溴化異丙托品（愛全樂）白三烯調(diào)節(jié)劑新的非糖皮質(zhì)激素抗炎藥分為白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）和白三烯合成酶抑制劑（Zileuton)主要用于過敏原、

23、運動和阿司匹林誘發(fā)的哮喘及合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度哮喘患兒，可減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高吸入型糖皮質(zhì)激素的療效。其他肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑抗組胺藥物特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑中藥急性發(fā)作期治療處理哮喘急性發(fā)作時的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療(圖1)圖1急性發(fā)作的住院治療初始評估病史、體格檢查(聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和

24、度、危重病人測動脈血氣，以及其它必要的檢查)初始治療通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑溴化異丙托品，1小時內(nèi)每20分鐘一次霧化吸入布地奈德懸液吸氧使血氧飽和度≥95%無即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴(yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素治療中禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其它必要檢查中度發(fā)作PEF達預(yù)計值或個人最佳值的60～80%體格檢查：中度癥狀，使用輔助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效b2受體激動劑考慮使用全

25、身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1～3小時重度發(fā)作PEF預(yù)計值或個人最佳值的60%體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，胸部凹陷病史：高危病人在初始治療后無改善每隔60分鐘吸入b2受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂療效良好?末次治療后癥狀緩解持續(xù)60分鐘?體格檢查：正常PEF70%無呼吸窘迫血氧飽和度95%1～2小時內(nèi)療效不完全?病史：高危病人?體格檢查：輕至中度癥狀PEF70%血氧飽和度無改善1

26、小時內(nèi)療效差?病史：高危病人?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識模糊?PEF45mmHgPaO260mmHg回家處理?繼續(xù)吸入β2受體激動劑療?吸入糖皮質(zhì)激素?口服糖皮質(zhì)激素?教育病人：正確用藥檢查活動計劃密切進行隨訪治療收住院?吸入β2受體激動劑或抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?靜脈給硫酸鎂?全身性糖皮質(zhì)激素?吸氧?監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度收重癥監(jiān)護病房?吸氧?每小時吸入β2受體激動劑或持續(xù)地吸入β2受體激動劑抗膽堿能藥

27、物?靜脈給硫酸鎂?靜脈給茶堿類藥物?靜脈給糖皮質(zhì)激素?考慮氣管插管和機械通氣臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強臨床緩解期的處理1.鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少6個月～3年或更長4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與

28、患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原(變應(yīng)原)、避免哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定吸入方法是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效4歲以下：采用有活瓣的帶面罩的儲霧罐(spacer)

29、吸入壓力定量氣霧劑(pMDI)，或用氣流量≥6Lmin的氧氣或壓縮空氣(空氣壓縮泵)作動力，通過霧化器吸入溶液，不宜用超聲霧化4～6歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器，如準(zhǔn)納器或都保等。6歲以上：可應(yīng)用渦流式吸入器(tuberhaler)、準(zhǔn)納器(diskus)及旋轉(zhuǎn)式吸入器(spinhaler)吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯誤，應(yīng)用pMDI時指導(dǎo)正確的吸入方法

30、十分重要；也可用有活瓣的儲霧罐吸入pMDI。種類壓力定量干粉吸入劑霧化溶液吸入氣霧劑丙酸培氯米松布地奈德都保布地奈德懸液布地奈德丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松準(zhǔn)納器霧化吸入布地奈德的臨床適應(yīng)癥毛細(xì)支氣管炎急性喉氣管支氣管炎急性哮喘發(fā)作過敏性肺泡炎慢性阻塞性肺?。–OPD)（成人）pMDI的優(yōu)點和不足優(yōu)點使用快捷攜帶方便多劑量裝置價格便宜不足吸入技巧要求高，不易掌握需要拋射劑，易引起病人嗆咳口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端濕度影響大pM

31、DIspater的優(yōu)點和不足優(yōu)點使用較pMDI方便，無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量不足體積較pMDI大，攜帶不方便仍需要拋射劑料spater由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬spater可增加吸入量DPI的優(yōu)點和不足優(yōu)點與pMDI相似的優(yōu)點不需要拋射劑，不對病人產(chǎn)生刺激吸氣啟動，協(xié)調(diào)性要求低使用較pMDI更方便口咽部沉積少局部副作用小不足一般較pMDI貴某些裝置易受潮濕環(huán)境影響吸氣流速依賴性多種裝置性能差別大霧

32、化吸入療法霧化器(Nebulizer)優(yōu)點使用方便不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便氣霧吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查檢查次數(shù)1234正確掌握吸入技術(shù)的病人40%60%70~80%90%哮喘是一種慢性疾病，通過對患兒及家長進行哮喘基本防治知識的教育，調(diào)動其對哮喘防治的主觀能動性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時，加強對醫(yī)護人員的教育并更新其哮喘