桂枝湯臨床應(yīng)用

1、桂枝湯及其應(yīng)用鶴壁市中醫(yī)院宋俊建桂枝桂枝類方的臨床應(yīng)用范圍很廣，是學(xué)習(xí)中醫(yī)首先應(yīng)了解與熟悉的。要熟悉桂枝類方，又必須首先熟悉桂枝這味藥。桂枝是樟科植物桂樹的干燥嫩枝，主產(chǎn)于廣東及廣西，具特殊芳香，味微甜而帶辛辣。桂枝的作用范圍很廣，《傷寒論》113方中有44方用了桂枝。從臨床文獻(xiàn)來(lái)看，桂枝可用于發(fā)熱、自汗、身體痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、腹痛、下痢、四肢冷、頭昏烘熱、遺精、心動(dòng)悸、脈結(jié)代、喘息、短氣、浮腫、瘀血、精神異常等病證。桂枝的藥效不是單一

2、的，其適應(yīng)范圍很難用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某種病名來(lái)對(duì)照。可以說(shuō)，桂枝是中醫(yī)最難用的藥物之一，但也是最有魅力的藥物之一。因?yàn)楣鹬κ恰白C”的藥，而不是”病”的藥。桂枝是一味純粹的中藥。中醫(yī)用和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中等術(shù)語(yǔ)來(lái)概括它的功能。先看看桂枝臨床應(yīng)用的指征是什么吧？桂枝證中醫(yī)將藥物的應(yīng)用指征稱之為“藥證”，也即是某藥的適應(yīng)指征，桂枝的應(yīng)用指征可以稱之為“桂枝證”。這是對(duì)桂枝應(yīng)用范圍的特征所作的概括。換句話說(shuō)，桂枝證是桂枝應(yīng)用的根據(jù)和證據(jù)

3、，是中國(guó)人數(shù)千年積累的應(yīng)用桂枝的最為實(shí)用及重要的經(jīng)驗(yàn)。如果把桂枝比作是箭，那桂枝證就是目標(biāo)。目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)了，命中率便高。同樣，藥與證相對(duì)了，療效自然會(huì)出現(xiàn)。這就叫“對(duì)癥下藥”或“藥證對(duì)應(yīng)”（方證對(duì)應(yīng)）?？梢赃@么說(shuō)，藥證是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)，辨證論治的基本要素。沒有一個(gè)真正的中醫(yī)不在藥證的判定上下功夫的！桂枝證桂枝湯[組成]：桂枝三兩（9g），芍藥三兩（9g），甘草炙，二兩（6g），生姜切，三兩（9g），大棗十二枚，擘（3枚）。[用法]：上五味，

4、以水七升，微火煮取三升，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服如前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭惡等物?！秱摗饭鹬撌?、太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。12、太陽(yáng)

5、中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴千嘔者，桂枝湯主之。13、太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。53、病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。54、病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。95、太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。[方解]

6、本方證屬外感風(fēng)寒表虛已有汗出，何以又用桂枝湯以發(fā)汗？蓋本證之自汗，是由風(fēng)寒外襲，衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰失守，津液外泄所致。故外邪不去，營(yíng)衛(wèi)不和，則汗不能止。桂枝湯雖曰“發(fā)汗”，實(shí)寓解肌發(fā)表與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)雙重用意，俾外邪去而肌表固密，營(yíng)衛(wèi)和則津不外泄。故如法服用本方，于遍身微汗之后，則原證之汗出自止。為了區(qū)別兩種汗出的不同性質(zhì)，近賢曹穎甫稱外感風(fēng)寒表證之汗出為“病汗”，謂服桂枝湯后之汗出為“藥汗”，并鑒別指出：“病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，

7、不足以去病，藥汗瞬時(shí)，而功乃大著，此其分也?！保ā督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）實(shí)屬臨證有得之談。桂枝為君，助衛(wèi)陽(yáng)，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪。芍藥為臣，益陰斂營(yíng)，斂固外泄之營(yíng)陰。桂芍等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔；大棗甘平，意在益氣補(bǔ)中，且可滋脾生津。姜棗相配，是為補(bǔ)脾和胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的常用組合，共為佐藥。炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)，功

8、兼佐使之用。綜觀本方，藥雖五味，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽(yáng)并調(diào)，故而柯琴在《傷寒附翼》中贊桂枝湯“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。桂枝湯證桂枝湯證是決定使用桂枝湯與否的依據(jù)。中醫(yī)常用“有是證便用是藥”這句話來(lái)提示方證對(duì)應(yīng)的原則，中醫(yī)所著眼的是方證是否對(duì)應(yīng)，而不是注意患者所患的為何種疾病。因?yàn)椴∶菬o(wú)窮無(wú)盡的，不斷變化著的，而作為機(jī)體病理變化狀態(tài)的“證”是相對(duì)不變的。以不變應(yīng)萬(wàn)變，正體現(xiàn)了中國(guó)傳

9、統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基本精神，在桂枝湯的臨床應(yīng)用中同樣體現(xiàn)出這個(gè)原則。桂枝湯證由三類癥狀組成的：1，自汗，惡風(fēng)，發(fā)熱或自覺熱感。2，上沖感，動(dòng)悸，肌肉痙攣拘急。3，脈浮。或虛，或緩，或數(shù)，或大而無(wú)力。4，舌質(zhì)淡紅或暗淡，苔薄白。指征1自汗，是指自動(dòng)出汗，雖氣候不炎熱，也不運(yùn)動(dòng)，也未服發(fā)汗藥物而依然汗出者。惡風(fēng)，指對(duì)風(fēng)冷過(guò)敏，在溫暖的居室或多加衣服可以緩解；發(fā)熱，可以是體溫升高，也可以是自我感覺周身發(fā)熱。以上三種癥狀單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)，不能說(shuō)是桂枝湯證，但三

10、者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)診斷桂枝湯證的意義極大。指征2：是精神神經(jīng)機(jī)能虛性興奮的表現(xiàn)。上沖感：包括昏暈、烘熱、面紅，失眠、多夢(mèng)、胸腹有氣上沖感、臍腹部的搏動(dòng)感等癥狀；肌肉痙攣拘急：包括胃腸痙攣性的疼痛、腹直肌拘急、四肢肌肉拘急疼痛等癥狀。脈?。褐该}搏輕按即得，十分明顯，臨床可以發(fā)現(xiàn)，體型偏瘦的患者一般多出現(xiàn)這種脈象。桂枝湯證的脈象不僅浮，而且常并見緩象，即和緩不數(shù)，或并見虛象，即拄之少力或無(wú)力，有時(shí)也可見虛數(shù)脈象從中醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，桂枝湯證是表

11、虛證的典型表現(xiàn)。表與里相對(duì)，虛與實(shí)相對(duì)。表里是指病位。病在身體軀殼為：表，汗腺、皮膚及皮下組織、關(guān)節(jié)、上呼吸道的病變多表現(xiàn)為表證，癥狀為發(fā)熱、惡風(fēng)寒、無(wú)汗或汗出異常、身體痛、脈浮、苔薄等。病在內(nèi)臟為：里，消化、心血管、內(nèi)分泌、血液、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的病變多表現(xiàn)為里證，癥狀為便秘或腹瀉腹痛、精神萎靡或煩躁不安、身熱口渴或肢冷畏寒、脈沉、苔厚舌紅等?？梢姡鹬C為表證。虛實(shí)是病勢(shì)，即機(jī)體抵抗力與平衡調(diào)節(jié)力的動(dòng)態(tài)分析。從全體而言，虛指正氣虛，

12、機(jī)體的抵抗力低下，生理功能減退；實(shí)指邪氣盛，病邪的毒力盛，機(jī)體抵抗力也不弱。但就局部而言，虛指空虛，分泌太過(guò)，收斂不足；實(shí)指充實(shí)，收斂有余，分泌不足。形象地說(shuō)，大門開著，人們可以自由進(jìn)出，這種狀態(tài)為虛；大門禁閉，風(fēng)吹不進(jìn)，人走不出，這種狀態(tài)為實(shí)。從這個(gè)意義上說(shuō)，人體也有許多各種各樣的“門”，如魄門、賁門、肛門....這些門，在正常的生理狀態(tài)下，時(shí)開時(shí)閉，維持人體正常的生理活動(dòng)，一旦有病，有些門的開關(guān)失調(diào)，或常開，或常閉。開者虛，閉者實(shí)。

13、魄門常“開”則多汗、過(guò)汗、自汗，故為表虛；魄門?！伴]”則無(wú)汗，惡寒、皮膚干燥，故為表實(shí)。肛門常“開”則大便泄瀉、稀溏、脫肛，為里虛；肛門?！伴]”則大便秘結(jié)，數(shù)日一解、腹痛拒按，故為里實(shí)。桂枝湯證惡風(fēng)，自汗，發(fā)熱。故為表虛證。臨床應(yīng)用營(yíng)者，營(yíng)養(yǎng)全身的精微之陰氣。衛(wèi)者，機(jī)體防御，衛(wèi)外的陽(yáng)氣。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則機(jī)體強(qiáng)健，不易患病，汗出正常。反之，則自汗，盜汗，惡風(fēng)，怯冷，易感冒，易致病。所以，桂枝湯常作為調(diào)理方，廣泛應(yīng)用于各科臨床。一、營(yíng)衛(wèi)不和劉渡

14、舟醫(yī)案：李某某，女，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱治療，服藥二十余劑無(wú)效。問(wèn)其飲食、二便尚可，視其舌淡苔白，切其脈緩軟無(wú)力。辨為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)不護(hù)營(yíng)之證。當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，用發(fā)汗以止汗的方法，為疏桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗12枚，2劑。服藥后，吸熱稀粥，覆取微汗而病愈。按語(yǔ)：發(fā)熱汗出見舌不紅而淡，苔不少而白，脈不細(xì)而緩，則非陰虛發(fā)熱之證，乃營(yíng)衛(wèi)不和也。營(yíng)衛(wèi)，即人體之陰陽(yáng)，宜相將而

15、不宜相離。營(yíng)衛(wèi)諧和，則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，衛(wèi)為之固，營(yíng)為之守。若營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)相悖，營(yíng)陰不濟(jì)衛(wèi)陽(yáng)而發(fā)熱，衛(wèi)陽(yáng)不固營(yíng)陰則汗出。用桂枝湯“先其時(shí)發(fā)汗則愈”?！秱摗返?4條：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，汗自出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”二、高熱岳美中醫(yī)案：張某某，女，15歲。發(fā)熱半年余，體溫高達(dá)40℃，多方治療無(wú)效，且但渴不多飲，二便自調(diào)，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風(fēng)，脈見浮緩，時(shí)有汗出，診為中風(fēng)證未罷，營(yíng)衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑，如法服用

16、而痊愈。按語(yǔ)：發(fā)熱雖高，但渴不多飲，二便自調(diào)，自無(wú)里證。但見惡風(fēng)、汗出、脈來(lái)浮緩，表證備焉。乃衛(wèi)氣外浮而發(fā)熱，與桂枝湯濟(jì)營(yíng)調(diào)衛(wèi)，中病即愈。三、自汗劉少軒醫(yī)案：林某某，青年漁民，文關(guān)島人。體素健壯，某年夏天午飯后，汗?jié)n末干，潛入海中捕魚，回家時(shí)汗出甚多從此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出。曾就診數(shù)處，以衛(wèi)陽(yáng)不固論治，用玉屏風(fēng)散及龍、牡、麻黃根等，后來(lái)亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復(fù)發(fā)。嗣到某醫(yī)院診治，疑有肺結(jié)核，經(jīng)x光透視，心肺正常。經(jīng)過(guò)年余，體益疲

17、乏，皮膚被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見。汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗時(shí)間午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩重按無(wú)力。治宜微發(fā)其汗而調(diào)營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大棗7枚，生姜9克，水一碗煎六分。清晨睡醒時(shí)服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數(shù)小時(shí)，避風(fēng)。服藥后全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃芪15克，服法如前，但不吸粥，連進(jìn)2劑，競(jìng)獲全功。其后體漸健壯，七年未

18、發(fā)。按語(yǔ)：病起于腠理疏松之時(shí)，水濕直浸營(yíng)衛(wèi)之間，衛(wèi)與營(yíng)分，欲“司開合”而不能，致毛孔洞開不收，故自汗不止。然病延既久，當(dāng)察有無(wú)證變，所幸“汗雖多但口不褐”、“脈仍浮緩”，可知“臟氣末傷”，病仍在太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之間，此所謂“病常自汗者，……以衛(wèi)氣不共榮氣諧合故爾。故治仍室桂枝湯“復(fù)發(fā)其汗”，今衛(wèi)與營(yíng)和則愈?！秱摗返?3條：“病人常自汗出者，此為榮氣和，衛(wèi)氣不諧也。所以然者，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也。復(fù)發(fā)其汗則愈，宜桂枝湯?！?/p>

19、四、風(fēng)疹劉渡舟醫(yī)案：一男性患者，60歲，患等麻疹，搔癢鉆心，數(shù)月不愈。切其脈浮而緩，并見汗出惡風(fēng)，舌苔薄白而潤(rùn)。證屬風(fēng)邪稽留肌膜，營(yíng)衛(wèi)不和，因發(fā)為風(fēng)疹。治宜法風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗12枚炙甘草6克，3劑。服藥后吸熱稀粥，溫覆取汗，則疹消癢止。按語(yǔ)：癢者，陽(yáng)也，風(fēng)為陽(yáng)邪，侵于肌膚，稽留不去而作癢疹。同時(shí)，風(fēng)中令營(yíng)衛(wèi)不和，則汗出惡風(fēng)，脈浮而緩，諸癥迭現(xiàn)。故用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是不治疹止癢而疹自消、

20、癢自止也。桂枝湯證其一湯（左二月十八日）　太陽(yáng)，中風(fēng)，發(fā)熱，有汗，惡風(fēng)，頭痛，鼻塞，脈浮而緩，桂枝湯主之。川桂枝（三錢）　生白芍（三錢）　生甘草（錢半）　生姜（三片）　紅棗（六枚）【按】大論曰：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)?！庇衷唬骸疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！庇^此二條，知桂枝湯證又名曰中風(fēng)。所謂“名曰”者，知前人本有此名，仲圣不過(guò)沿而用之。惟嚴(yán)格言之，桂枝湯證四字，其義較廣，中風(fēng)二字，其義較狹。易言之

21、，中風(fēng)特桂枝湯證之一耳。又此中風(fēng)非雜病中之中風(fēng)，即非西醫(yī)所謂腦溢血、腦充血之中風(fēng)。中醫(yī)病證名稱每多重復(fù)，有待整理，此其一斑耳。至考此所以異證同名之理，蓋為其均屬風(fēng)也。中之者淺，則僅在肌肉，此為《傷寒論》之中風(fēng)。中之者深，則內(nèi)及經(jīng)絡(luò)，甚至內(nèi)及五藏，此為雜病之中風(fēng)，所謂風(fēng)為百病之長(zhǎng)也。仲圣方之藥量，以斤兩計(jì)，驟觀之，似甚重。實(shí)則古今權(quán)衡不同，未許齊觀。歷來(lái)學(xué)者考證，達(dá)數(shù)十家，比例各異，莫知適從。且古今煎法服法懸殊。古者若桂枝湯但取初煎之汁，

22、分之為三，曰一服，二服，三服。今則取初煎為一服，次煎為二服，是其間不無(wú)徑庭。姑摒此種種勿論，簡(jiǎn)言之，吾師之用量，大抵為原方之什一，例如桂枝、芍藥原作三兩者，師常用三錢是也。余視證之較輕者，病之可疑者，更減半用之，例如桂、芍各用錢半是也。以此為準(zhǔn)，利多弊少。曹穎甫曰：桂技湯一方，予用之而取效者屢矣。嘗于高長(zhǎng)順先生家，治其子女，一方治二人，皆愈。大約夏令汗液大泄，毛孔大開，開窗而臥，外風(fēng)中其毛孔，即病中風(fēng)，于是有發(fā)熱自汗之證。故近日桂枝湯方

23、獨(dú)于夏令為宜也。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曹穎甫桂枝湯證其二余嘗于某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆彭病。先，其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風(fēng)來(lái)適體，乃即睡去。夜半，覺冷，覆被再睡，其冷不減，反加甚。次日，診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，當(dāng)予桂枝湯原方：桂枝（三錢）　白芍（三錢）　甘草（一錢）　生姜（三片）　大棗（三枚）又次日，未請(qǐng)復(fù)診。后以他病來(lái)乞治，曰：“前次服藥后，汗出不少，病遂告瘥。藥力何其峻也？”然安知此方乃吾之輕劑乎？【按】

24、或謂仲圣之“脈證治法”似置病因、病原、病理等于不問(wèn)，非不問(wèn)也，第不詳言耳。惟以其脈證治法之完備，吾人但循其道以治病，即已綽有余裕。故常有病已愈，而吾人尚莫明其所以愈者。曹穎甫曰：仲景非不言病因病理也。夫邪風(fēng)外乘，乃病中風(fēng)，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯，此非病因乎？衛(wèi)不與營(yíng)和，乃自汗出。風(fēng)中肌肉，著于營(yíng)分，而衛(wèi)氣不傷，故衛(wèi)強(qiáng)而營(yíng)弱。行水之衛(wèi)氣不傷，故毛孔自能出汗，行血之營(yíng)氣受困，故肌腠不能作汗，致皮毛與腠理顯分兩橛，而不能相合，故曰不和。不和者，