醫(yī)學(xué)研究中被遺忘的病人

1、<p>　　醫(yī)學(xué)研究中被遺忘的病人</p><p><b>　　謝雨桐/編譯</b></p><p>　　常見的哮喘藥在一些種族的孩子身上收效甚微</p><p>　　● 美國舊金山加州大學(xué)醫(yī)學(xué)、生物工程及治療科學(xué)教授埃斯特萬·G·伯查德（Esteban G. Burchard）認(rèn)為，有效的臨床研究必須考慮到所有種

2、族——將任何種族排除在外都可能危及大量人群。</p><p>　　1997年，我還住在波士頓的哈佛醫(yī)學(xué)院里。一名非洲裔美國少年被發(fā)現(xiàn)死在了離教學(xué)醫(yī)院幾個(gè)街區(qū)外。他在抓著他的吸入器時(shí)因突發(fā)哮喘而死。</p><p>　　眾所周知，美國的少數(shù)族裔在類似哮喘和癌癥等疾病上都有更高的死亡率，并且得到的救治也更差。相似情況下，少數(shù)族裔比白人接受了更少的心臟搭橋和流感疫苗。</p>&l

3、t;p>　　不過有些人不知道，很多藥對(duì)歐洲血統(tǒng)的人比對(duì)其他人更有效。一種類型的哮喘藥（長效β2-受體激動(dòng)劑）甚至對(duì)非洲裔美國人有更高的致死率。</p><p>　　非歐洲血統(tǒng)的人群因?yàn)闆]有被當(dāng)作研究的重點(diǎn)而被間接傷害了，一些可能揭示疾病生物學(xué)的新線索也被忽略了。從倫理和科學(xué)角度來說，臨床和生物醫(yī)學(xué)研究都必須包括多樣化人群。研究基礎(chǔ)設(shè)施也需要相應(yīng)地重組。</p><p>　　我母親是墨

4、西哥人，一個(gè)工作過度的單身母親。她學(xué)習(xí)了英語并完成了大學(xué)教育。我很長一段時(shí)間都是在一個(gè)中國人的寄宿家庭里長大。我的摔跤教練是非洲裔美國人，還是1984年美國奧運(yùn)代表隊(duì)的成員。他是我的導(dǎo)師，也勝似我的父親。之后，在醫(yī)學(xué)院里，我住在一個(gè)猶太學(xué)生安排的房子里。這些經(jīng)歷都促使我思考不同種族間的健康差異。我在本文中對(duì)此的討論使用了美國疾病控制和預(yù)防中心公布的條例。</p><p>　　那年那個(gè)波士頓男孩死亡的時(shí)候，我的同事

5、們和我在白介素4的基因上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)和哮喘有關(guān)的基因變異。白細(xì)胞介素4是一種細(xì)胞信號(hào)蛋白，協(xié)調(diào)免疫和炎癥反應(yīng)。我們研究了772個(gè)個(gè)體后發(fā)現(xiàn)，變異和低水平肺功能有關(guān)，在白人中導(dǎo)致了更嚴(yán)重的疾病。盡管黑人孩子比白人孩子更容易被診斷和死于哮喘，只有極少數(shù)黑人孩子被包括在了試驗(yàn)中，所以我們的數(shù)據(jù)不足以證明黑人的基因聯(lián)系。不過，我們的研究發(fā)現(xiàn)這種變異在黑人中比白人多出40%。這讓我思考是不是一些健康上的差異可能來源于基因差異，以及社會(huì)和環(huán)境因素。&

6、lt;/p><p>　　同年，美國疾病防治中心公布的數(shù)據(jù)顯示，美國東北部拉美裔社區(qū)的哮喘發(fā)生和死亡率是西海岸的三倍。我很快想到這個(gè)結(jié)果可能是由波多黎各人(集中在東部)和墨西哥人（集中在西部）的基因差異導(dǎo)致的。這個(gè)想法啟發(fā)了1998年開始于美國波士頓和洛杉磯的拉美裔美國人哮喘遺傳學(xué)（GALA）研究。在一項(xiàng)研究中，患哮喘的孩子們?cè)诮邮軜?biāo)準(zhǔn)治療后被要求向一個(gè)測量儀器中吹氣。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，最能預(yù)知藥物反應(yīng)的是種族——它強(qiáng)

7、于年齡、性別或疾病嚴(yán)重程度。常用的哮喘藥物對(duì)波多黎各人的治療效果弱于墨西哥人和非洲裔美國人。</p><p>　　這樣的差異也發(fā)生在其他種族和其他情況下。心臟病和中風(fēng)是世界領(lǐng)先的兩大死亡原因。血液稀釋劑氯吡格雷被廣泛地使用于患心臟病和中風(fēng)的人群中。三月，夏威夷官員起訴了這種藥物的生產(chǎn)商，理由是它沒有披露這種藥對(duì)州內(nèi)大量東亞人和太平洋島民是無效的，這將他們置于更高的心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中。</p><

8、p><b>　　惡性循環(huán)</b></p><p>　　能夠描述這些差異的研究在立項(xiàng)、得到資助，研究和發(fā)表過程中都遇到了很多阻礙。我工作的醫(yī)院進(jìn)行了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，但它服務(wù)的主要是歐洲和亞洲血統(tǒng)的病人。為了招募GALA研究需要的樣本，我們派出員工去到舊金山海灣地區(qū)的其他部分，墨西哥和波多黎各。我們建立了一個(gè)由服務(wù)不同社區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生組成的網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋了雙語臨床協(xié)調(diào)員和涉及到的社區(qū)診所、宗教

9、領(lǐng)袖和社區(qū)積極分子。我本身就是一個(gè)雙語內(nèi)科醫(yī)生——來自少數(shù)族裔的科學(xué)家作為這些連接的中介是非常重要的。</p><p>　　一旦參與者被招募，我們就會(huì)將其遺傳血統(tǒng)與千人基因組計(jì)劃和人類基因組多樣性計(jì)劃的數(shù)據(jù)比對(duì)。這并不簡單——只有不到4%的基因相關(guān)性研究是由非歐洲血統(tǒng)研究者組織的。我們必須和另一個(gè)收集美洲原住民樣本的調(diào)查者合作，建立我們自己的人類基因參考版。</p><p>　　工作得到了

10、回報(bào)，我們成功地展示了將遺傳血統(tǒng)考慮在內(nèi)能夠提高非洲裔美國人和墨西哥人肺部疾病診斷的準(zhǔn)確性。我們還鑒定了能夠解釋哮喘藥對(duì)波多黎各和非洲裔美國兒童作用效果不佳的基因變異。目前正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)將以基因變異為基礎(chǔ)，評(píng)估哮喘藥物對(duì)不同種族人群的效力。</p><p>　　這些關(guān)注少數(shù)族裔的研究面臨著一個(gè)惡性循環(huán)。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）是由納稅人提供資金支持的。作為其中的審核人，我目睹了少數(shù)族裔基因研究的撥款申請(qǐng)

11、被批評(píng)，因?yàn)橐恍徍巳苏J(rèn)為這些人群比基因上更加同質(zhì)的歐洲人研究難度更大。令人傷心的是，我相信NIH很多審核人也認(rèn)為多樣的基因遺傳很大程度上是一個(gè)潛在的混雜因素。但他們并未認(rèn)識(shí)到它可以揭示新的風(fēng)險(xiǎn)因素。</p><p>　　發(fā)表這些結(jié)果也很困難。大多數(shù)影響力高的期刊都要求能夠在兩個(gè)獨(dú)立進(jìn)行的研究中找到關(guān)聯(lián)點(diǎn)。這個(gè)要求對(duì)歐洲人群研究來說很簡單，因?yàn)橛泻芏鄮齑鏄悠?。但?duì)其他種群來說就難得多。</p>&l

12、t;p>　　差異是能夠自我延續(xù)的。少數(shù)民族科學(xué)家通常最擅長在社區(qū)中獲得樣本，在少數(shù)民族人群中獲得信任，但這些科學(xué)家在其他方面卻處于劣勢。一項(xiàng)研究顯示，黑人科學(xué)家在美國獲得NIH資助的概率比白人少13%。簡單地說，希望專注于少數(shù)民族的科學(xué)家面臨著很多附加的挑戰(zhàn)。</p><p><b>　　人人參與</b></p><p>　　1993年，NIH振興法案規(guī)定,NI

13、H資助的研究必須包括少數(shù)民族。21年過去了，著眼于多樣性的研究仍舊只是例外，而不是常態(tài)。盡管美國的黑人和其他少數(shù)族裔有比白人更高的癌癥死亡率，但他們通常更難參與臨床試驗(yàn)。在美國國家癌癥研究所1993年以來進(jìn)行的一萬項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，只有大約150項(xiàng)研究關(guān)注少數(shù)族裔。</p><p>　　研究資助應(yīng)該更多傾斜于分析少數(shù)種族問題的研究，而不是更少。</p><p>　　這些差異和它們對(duì)衛(wèi)生保健的影

14、響應(yīng)該被評(píng)估?；饡?huì)應(yīng)該將更多的精力放在驗(yàn)證什么類型的研究是需要的，促進(jìn)科研訓(xùn)練，提供討論生物科學(xué)研究差異性的平臺(tái)。至少，研究參與者的種族分布應(yīng)當(dāng)反映被研究疾病的實(shí)際患病人群分布。研究資助應(yīng)該更多傾向于對(duì)分析少數(shù)種族問題的研究，而不是更少。期刊應(yīng)當(dāng)要求臨床研究在發(fā)表前進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治龊完愂觥?lt;/p><p>　　調(diào)查者也必須和內(nèi)科醫(yī)生、被代表社區(qū)的居民形成合作關(guān)系——他們同樣也能從改進(jìn)研究中獲益。最后，應(yīng)當(dāng)更多地招