早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位和活檢_第1頁
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文檔簡介

1、<p>  早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位和活檢</p><p>  【摘要】 目的: 研究宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位活檢方法,探討前哨淋巴結(jié)對盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的預測價值及其臨床意義. 方法: 選擇早期宮頸癌患者31例,術前宮頸癌周注射亞甲藍,次日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術;藍染的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié),分析前哨淋巴結(jié)(SLN)在盆腔的檢出情況及影響因素. 結(jié)果: SLN識別率為84%(26/31),SLN

2、對盆腔淋巴結(jié)狀況預測的靈敏性為86%,準確性為96%;假陰性率為14%. 影響SLN識別率的相關因素為腫瘤直徑及術前治療. 結(jié)論: 使用亞甲藍識別早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)技術是可行的,但其臨床應用價值還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實. </p><p>  【關鍵詞】 宮頸腫瘤;前哨淋巴結(jié);亞甲藍 </p><p><b>  0引言 </b><

3、/p><p>  廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術是早期宮頸癌手術的標準術式,但資料顯示I和II期宮頸癌患者術后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0~16%和24.5%~31%,腹主動脈旁轉(zhuǎn)移率分別為0~2%和1%~19%[1]. 對大部分盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者而言,不僅經(jīng)歷了手術過程中的風險,同時承受著因行系統(tǒng)淋巴清掃術可能引起的并發(fā)癥風險. 故早期子宮頸癌行淋巴清掃術的價值長期存在著爭議. 隨著腫瘤治療愈來愈強調(diào)個體化原

4、則,如何避免過度治療,重視生活質(zhì)量,恰如其分地實施淋巴結(jié)清掃術,成了腫瘤治療的突出問題. 近年來,隨著前哨淋巴結(jié)(SLN)研究在乳腺癌、惡性黑色素瘤等癌瘤治療中取得令人矚目的成果,宮頸癌SLN的研究亦逐漸展開. 我們使用亞甲藍作為示蹤劑,通過對31例早期宮頸癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB),探討其檢測宮頸癌SIN的結(jié)果,分析SLN在盆腔的檢出情況及影響因素,探討其在SLNB中的臨床意義. </p><p>&l

5、t;b>  1對象和方法 </b></p><p>  1.1對象選擇200508/200712在我院手術治療的早期宮頸癌患者31例,術前均經(jīng)病理活檢確診、身體檢查及影像學檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移,擬行宮頸癌根治術(廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術). 據(jù)FIGO(2000)分期標準為宮頸癌Ⅰb1Ⅱb期,其中I期23例,Ⅱa期7例,Ⅱb期1例;年齡31~62(中位44)

6、歲. 鱗癌28例,腺鱗癌2例,腺癌1例. 其中術前行后裝放療9例. </p><p>  1.2方法示蹤劑用亞甲藍(北京永康制藥廠). 術前當日清晨,取膀胱截石位,暴露及消毒宮頸,用亞甲藍共2~4 mL分4點分別注射到宮頸瘤周,注射深度為0.5~1.0cm. 注射后90~120 min常規(guī)行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃術. 術中觀察淋巴結(jié)是否藍染,藍染淋巴結(jié)為SLN. SLN及其他淋巴結(jié)分開常規(guī)行石蠟切片病理檢

7、查. 參照美國Louisville 大學SLN活檢術評價標準. SLN陽性:SLN有轉(zhuǎn)移;SLN陰性:SLN及NSLN均無轉(zhuǎn)移;假陰性:NSLN有轉(zhuǎn)移,而SLN無轉(zhuǎn)移. 靈敏性計算方法為(SLN陽性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%;準確性計算方法為[(SLN陽性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù))/SLN識別病例數(shù))]×100%;假陰性率計算方法為(假陰性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%[2]. &

8、lt;/p><p>  統(tǒng)計學處理:用SPSS(10.0)軟件進行統(tǒng)計處理,組間比較采用χ2檢驗,P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義. </p><p><b>  2結(jié)果 </b></p><p>  2.1SLN的檢出率及其相關因素在31例患者中26例成功檢測到SLN,SLN識別率為84%(26/31). 26例患者共檢出SLN 59

9、枚,每例1~5(平均2.3)枚. 其中1枚者5例(19%),2枚者14例(54%),3枚以上者7例(27%,表1).表1宮頸癌31例臨床資料和SLN檢出結(jié)果 </p><p>  2.2SLN的分布26例識別SLN的患者中9例來自1側(cè)盆腔,其余17例分布于雙側(cè)盆腔. SLN 主要分布在髂內(nèi)和閉孔,分別是左閉孔組14例(23.7%),右閉孔組12例(20.3),左髂內(nèi)組10例(16.9%),右髂內(nèi)組11例(18.6

10、%),左髂外4例(6.8%),右髂外5例(8.5%). 左髂總2例(3.4%),右髂總1例(1.7%). </p><p>  2.3術中發(fā)現(xiàn)和術后病理的符合率術后病理提示共有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例,占19%,其中SLN陽性者6例,SLN陰性19例,假陰性即NSLN有轉(zhuǎn)移,而SLN無轉(zhuǎn)移者1例. SLN對盆腔淋巴結(jié)狀況預測的靈敏性86%,準確性96%;假陰性率14%. </p><p>  2

11、.4SLN 檢測的副作用和并發(fā)癥本研究組患者術后24 h 內(nèi)尿液均呈淡藍色,此外未發(fā)現(xiàn)感染、過敏等相關的副作用和并發(fā)癥. </p><p><b>  3討論 </b></p><p>  SLN的概念最早于1977年提出. 當時Cabanas在陰莖背側(cè)進行淋巴造影時發(fā)現(xiàn)了發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的“第一站”淋巴結(jié). Cabanas將此種淋巴結(jié)命名為前哨淋巴結(jié). 并提出通過SLN

12、活檢可了解整個淋巴引流區(qū)域的腫瘤轉(zhuǎn)移情況. 進入20世紀90年代以來,隨著新型生物活性染料的問世及核醫(yī)學技術的發(fā)展,SLN活檢的臨床研究在乳腺癌、皮膚惡性黑色素瘤和外陰癌等淺表惡性腫瘤方面已逐漸成熟,尤其是乳腺癌10年內(nèi)取得了很大的進展. 其SLN檢出率現(xiàn)可達90%~100%,假陰性率為0~10%. SLN正在被推廣到大腸癌、肺癌以及頭頸部鱗癌等領域,其應用價值在宮頸癌的研究已有5年余的歷史[3],國內(nèi)外的臨床醫(yī)生正在探索SLN活檢取代

13、盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)清掃的可行性,這是當今臨床研究的一個熱點課題. 目前SLN活檢方法有3種:染料法,核素法和聯(lián)合法. 這3種方法的檢出率依次提高. 但核素法設備要求較高,操作較復雜,且放射性污染的特點限制了其臨床上的廣泛使用. 相對而言染料法簡單實用,無放射污染,無需特殊設備,易于推廣.</p><p>  我們采用美藍作為染色劑,早期宮頸癌的SLN識別率為84%(26/31),該結(jié)果與Di

14、Stefano等[4]報道相似. 我們發(fā)現(xiàn)局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌患者其SLN檢出率為63.6%,遠低于腫瘤直徑&lt;4 cm者的95.0%檢出率. 該結(jié)果與Malur等[5]的報道相符. 在國際多項研究中,SLN 主要分布在骼內(nèi)、外及閉孔區(qū),宮旁SLN 占很小比例. 我們共取得SLN 59枚,主要分布在髂內(nèi)和閉孔,其中無1枚宮旁淋巴結(jié),分析原因,可能與宮旁淋巴結(jié)體積較小,且解剖位置靠近宮頸,手術當中通常不單獨分離,病理

15、檢查也容易忽略及個體差異等因素有關[6]. Altgassen等[7]使用稀釋5倍的專利藍作為示蹤劑,與未稀釋的專利藍組相比,宮旁SLN識別率得到很大的提高. 在今后的研究中,我們也將嘗試使用稀釋染料注射來獲得宮旁SLN. </p><p>  SLN活檢的臨床應用價值主要在于其對盆腔淋巴結(jié)的預測價值. 理論上,如果SLN陽性,則預示該淋巴結(jié)區(qū)域已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,需行淋巴結(jié)清掃術,若SLN陰性,則可視為該淋巴結(jié)區(qū)域

16、無腫瘤轉(zhuǎn)移,無需行淋巴結(jié)清掃術. 因此,靈敏度、準確性及假陰性率是SLN成功預測腫瘤轉(zhuǎn)移的重要指標. 本研究中, SLN對盆腔淋巴結(jié)狀況預測的靈敏性為86%,準確性為96%;假陰性率為14%,所以我們認為SLN定位活檢對預測及判斷盆腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移有很大價值. 然而,由于SLN的假陰性率的存在,就可能造成已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者未行盆腔淋巴結(jié)清掃,從而影響生存率. 本研究假陰性率為14%,比Malur等[5]報告16.6%的數(shù)值低. 目前

17、認為導致假陰性主要的原因是SLN微轉(zhuǎn)移,對小于2 mm的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶(微轉(zhuǎn)移灶)常規(guī)病理檢查檢出率低,可導致錯誤的治療決策. 因此,尋找更為精確檢測方法具有重要的臨床意義. Van Trappen等[8]的研究表明:用RTPCR方法檢測角蛋白19片段可能有助于發(fā)現(xiàn)SLN的微轉(zhuǎn)移灶. </p><p>  以上研究說明使用亞甲藍為示蹤劑在早期宮頸癌中行前哨淋巴結(jié)活檢是安全可行的,然而,能否以單純SLN 活檢術取代

18、淋巴結(jié)清掃術還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實. </p><p><b>  【參考文獻】 </b></p><p>  [1] Kamprath S,Possover M,Schneider A. Laparoscopic sentinel lymph node detection in patients with cervical cancer[J

19、].Am J Obstet Gynecol,2000,182(6): 1648-1649. </p><p>  [2] 張保寧,白月奎,陳國際. 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義[J].中華腫瘤雜志,2000,22:395-397. </p><p> ?。?] Medl M, PetersEngl C, Schutz P,et al. First report of lymphatic

20、 mapping with isosulfan blue dye and sentinel node biopsy in cervical cancer[J]. Anticancer Res,2000;20:1133-1134. </p><p> ?。?] Di Stefano AB,Acquaviva G,Garozzo G,et al. Lymph node mapping and sentinel nod

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