是軟組織腫瘤及關(guān)節(jié)炎癥性病變最為常用的影像學診斷方法。

1、<p>　　如何看破骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。?lt;/p><p>　　骨骼肌肉系統(tǒng)（下文簡稱骨?。┎∽兪桥R床常見疾病，MRI可敏感顯示骨（尤其是骨髓）及軟組織的病變，準確地評估病灶范圍，反應(yīng)病變組織的病理變化，是軟組織腫瘤及關(guān)節(jié)炎癥性病變最為常用的影像學診斷方法。</p><p>　　動態(tài)對比增強MRI（DCE-MRI）除能反映病變的一般形態(tài)學特征及血供外，還可進一步反映組織微循環(huán)的血流動

2、力學特征。由于骨肌良惡性腫瘤、活動性及非活動性炎癥在微血管的形態(tài)、密度及功能上存在一定的差異，DCE-MRI即具備了幫助判斷病變性質(zhì)、病灶活動性、治療后改變及鑒別腫瘤復(fù)發(fā)等功能，在骨肌疾病的診斷和治療中具有良好的應(yīng)用前景。</p><p>　　DCE-MRI vs. 骨肌腫瘤</p><p>　　鑒別診斷：DCE-MRI中，腫瘤的強化方式及強化程度主要取決于三種因素，即腫瘤的血管化程度、血

3、管內(nèi)皮對小分子對比劑的通透性及腫瘤組織的血管外-細胞外間隙容積。骨肌腫瘤里侵襲性程度高的惡性腫瘤（如骨肉瘤），強化程度往往很高，而且呈現(xiàn)早期快速強化，隨后快速廓清，表現(xiàn)為“快進快退”的強化方式，反映病灶具有較高的微血管密度（microvessel density，MVD）、較強的微血管通透性及較大的微血管表面積。而良性腫瘤，往往表現(xiàn)為輕度至中度強化，反映了腫瘤組織較低的MVD、較弱的微血管通透性及較小的微血管表面積。</p>

4、<p>　　良惡性腫瘤鑒別診斷時，需將MRI形態(tài)學表現(xiàn)與DCE-MRI相結(jié)合。對于形態(tài)學表現(xiàn)獨特的病變，以形態(tài)學表現(xiàn)為診斷依據(jù)；對于沒有特征性形態(tài)學表現(xiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤，可分析DCE-MRI獲得的時間-信號強度曲線（TIC）類型，TIC類型在一定程度上有助于病變的定性診斷。通常，Ⅱ型（流入型）、Ⅲ型（平臺型）及Ⅳ型（流出型）TIC曲線反映病變惡性的可能性依次升高。</p><p>　　此外，骨肌良

5、惡性腫塊之間的早期增強斜率（Slope）值有極顯著的差異，惡性腫瘤的Slope值明顯大于良性腫瘤。惡性腫瘤的活性部分及腫瘤浸潤的肌肉組織早期常快速增強，其Slope值往往較高，而良性病灶、水腫區(qū)域Slope值較小。</p><p>　　化療評價及復(fù)發(fā)判斷：DCE-MRI可在腫瘤大小改變之前，早期對腫瘤治療后的反應(yīng)進行評價。TIC的形態(tài)由IV型（流出型）曲線向Ⅱ型（流入型）或Ⅴ型轉(zhuǎn)變，提示腫瘤組織的血供及通透性逐漸

6、降低，腫瘤化療效果較好。而化療后腫瘤組織TIC持續(xù)表現(xiàn)為Ⅲ型（平臺型）或IV型（流出型），反映腫瘤組織的血供及通透性改變不明顯，腫瘤化療效果欠佳。同時，化療敏感的大部分腫瘤化療后其Slope值均能降至40%/min或以下。</p><p>　　DCE-MRI也可用于甄別化療后腫瘤活性組織殘留與放療后所致水腫及肉芽組織增生，判斷腫瘤是否復(fù)發(fā)。當病灶組織體積縮小、強化程度減低時，通常提示病灶為肉芽組織，而殘留的腫瘤組

7、織則會表現(xiàn)早期快速強化及對比劑的快速廓清。</p><p>　　DCE-MRI vs. 強直性脊柱炎</p><p>　　區(qū)分活動/靜止期：強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）活動期時炎性細胞浸潤，血管翳形成，釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白水解酶等，對關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等組織進行侵蝕，導致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞、滑膜血管翳增厚、迂曲，使局部血運豐富、血管通透性增加。DCE-MRI

8、的半定量參數(shù)如達峰時間（Time to Peak，TTP）、峰值信號強度（Signal Intensity of Peak，SIpeak）、最大上升斜率（Maximum Slope of Increase，MSI）及信號增強比率（Signal Enhancement Ratio，SER）能用于AS活動度評價。TTP是血容量與血流量的綜合反映，SIpeak能夠反映血流量的增加，MSI反映病變組織的血流灌注情況及血管的通透性，SER與局部血

9、管密度相關(guān)，與毛細血管完整性及成熟度相關(guān)性更強。在AS活動期，TTP、SIpeak、MSI、SER均較靜止期數(shù)值高。</p><p>　　療效評價：增強因子（Fenh）及增強斜率（Senh）可將骶髂關(guān)節(jié)的強化程度進行量化，對骶髂關(guān)節(jié)骨髓區(qū)的炎癥程度進行分級：①無強化：Fenh < 20%且Senh < 10% min，即平坦曲線，表示無炎癥；②輕度強化：20% < Fenh < 90% 且

10、10% min < Senh < 40% min，即中度升高曲線，表示隱性或慢性炎癥；⑤重度強化：Fenh > 90%且Senh > 40% min，即陡峭曲線，表示重度炎癥。臨床治療后骶髂關(guān)節(jié)病變區(qū)滑膜增生形成的血管翳減少、吸收，血管通透性及炎性細胞浸潤程度減輕，對比劑流入效應(yīng)及程度減弱，DCE-MRI半定量指標能反映出治療后AS骶髂關(guān)節(jié)炎癥的活動性減輕。</p><p>　　DCE-M

11、RI vs. 類風濕性關(guān)節(jié)炎</p><p>　　區(qū)分活動/靜止期：類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）血管翳根據(jù)疾病的不同時期可分為炎性、纖維性及混合性三種類型，纖維性血管翳提示病變處于靜止期，而炎性和混合性血管翳常提示病變活動。DCE-MRI的TIC形態(tài)能夠幫助確定血管翳性質(zhì)。炎性血管翳T1WI呈稍低至等信號，T2WI呈不均勻等高信號，增強掃描顯著強化，TIC呈速升速降型；纖維性血

12、管翳T1WI及T2WI均表現(xiàn)為低信號，增強掃描無明顯強化，TIC呈緩升緩降型；混合性血管翳介于上述兩者之間，T1WI呈稍低至等信號，T2WI呈不均勻低至高信號，增強掃描呈不均勻中等度強化，TIC呈速升緩降型。</p><p>　　DCE-MRI定量分析可測量RA關(guān)節(jié)滑膜的容積轉(zhuǎn)移常數(shù)Ktrans（volume transfer constant，ml-1）、組織間隙-血漿速率常數(shù)Kep（interstitium-

13、to-plasma rate constant，ml-1）、細胞外間隙容積分數(shù)Ve（fractional extracellular space volume，ml/100ml）等定量參數(shù)，反映組織的血流灌注情況。對RA手腕關(guān)節(jié)動態(tài)增強MRI成像的結(jié)果表明，Ktrans與臨床評分DAS28及滑膜病理Krenn評分具有相關(guān)性。Ktrans值越大，患者臨床活動性越高，并且滑膜病理活動性越高，提示DCE-MRI的Ktrans值可用于反映RA患

14、者臨床及滑膜病變的炎癥活動程度（圖1，圖2）。其可能機制為：RA滑膜炎癥程度越高，病變區(qū)新生血管增多，形成血管翳，微血管密度增加，血管通透性明顯增高，導致Ktrans升高。</p><p>　　圖1 25歲女性腕關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎患者。1a：橫斷位動態(tài)增強偽彩色參數(shù)圖顯示滑膜Ktrans較低；1b：ROI區(qū)域滑膜動態(tài)增強曲線呈緩慢上升型；1c：病理顯示滑膜輕度炎癥(HE染色，標尺=50μm)</p>