2015中心靜脈導(dǎo)管陳艷麗解讀

1、中心靜脈留置導(dǎo)管在心臟手術(shù)后患者中的應(yīng)用及護(hù)理,天門市第一人民醫(yī)院 心胸外科 陳艷麗 2015.7.2,,我院心臟手術(shù)開展情況,2015年1月24日，我院心胸外科、麻醉科、手術(shù)室在協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科董念國(guó)教授的指導(dǎo)下，成功實(shí)施了2例心臟外科手術(shù)，填補(bǔ)了我市的空白。 心臟外科手術(shù)目前僅在幾家省級(jí)大醫(yī)院開展，我院因此而成為江漢平原首家開展心臟手術(shù)的三級(jí)甲等醫(yī)院。 截止目前為止，我院已成功開展心臟手術(shù)1

2、7例，其中先天性心臟病9例，心臟瓣膜病8例，除1例雙瓣置換術(shù)后患者尚在我科住院將在本周內(nèi)出院外，其余16例患者均已順利出院，所有病人均恢復(fù)良好。,,中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,,,中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,心臟直視手術(shù)是外科高難度手術(shù)，大多需要在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)后病人處于極其脆弱的狀態(tài)，各系統(tǒng)代償能力低下，病情變化迅速，要求判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)、得當(dāng)，稍有不慎可造成嚴(yán)重后果。為滿足監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及各類藥物的輸注需要，患者術(shù)畢返回重癥監(jiān)護(hù)病

3、房，均予留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管。,中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,中心靜脈導(dǎo)管的定義及用途,CVC：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter） 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈裝置等，尖端位于上 腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,一、外周靜脈穿刺困難 二、大量快速輸液、擴(kuò)容

4、 三、2周—1個(gè)月以內(nèi)輸液治療 四、中心靜脈壓測(cè)定 五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性） 六、需反復(fù)采血作實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí) 七、血液透析、血液凈化、血漿置換術(shù) 八、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療,中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥,一、凝血機(jī)制異?；蜓“迕黠@減少二、上、下腔靜脈綜合癥三、局部感染四、穿刺部位嚴(yán)重畸形五、躁動(dòng)不安或不

5、合作病人,中心靜脈導(dǎo)管的禁忌癥,1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈3、股靜脈,中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位選擇,頸內(nèi)靜脈,股靜脈 鎖骨下 靜脈,,,,常用穿刺點(diǎn)解剖圖,產(chǎn)品操作介紹-常用穿刺點(diǎn)比較篇,常用穿刺點(diǎn)比較,三、

6、穿刺部位的選擇,常用穿刺部位優(yōu)缺點(diǎn),穿刺部位選擇,選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈，右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管。,中心靜脈導(dǎo)管在心臟術(shù)后患者中得到廣泛應(yīng)用，究竟起到了怎樣的作用呢？,中心靜脈留置導(dǎo)管的作用,作用之一 中心靜脈壓測(cè)定,心臟手術(shù)后患者,可能在瞬息之間病情驟變,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行救治,病情將會(huì)迅速惡化,甚至難以逆轉(zhuǎn)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有創(chuàng)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在搶救和監(jiān)護(hù)危重患者中發(fā)揮了越來

7、越大的作用,中心靜脈壓是ICU患者尤其是心血管術(shù)后循環(huán)功能的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目. 中心靜脈壓(CVP):可直接反映回心血量與心臟功能間的相互關(guān)系,反映右心的前負(fù)荷狀態(tài)。通過對(duì)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),為決定術(shù)后患者輸液的質(zhì)和量及是否應(yīng)用強(qiáng)心劑、升壓藥和利尿劑等方面提供了可靠的依據(jù)。 測(cè)量方法：標(biāo)尺測(cè)量法 持續(xù)測(cè)量法,測(cè)壓裝置,壓力導(dǎo)線,中心靜脈壓測(cè)壓裝置,壓力換能器,心電監(jiān)測(cè)儀,監(jiān)測(cè)原理

8、：將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號(hào)經(jīng)放大顯視在顯視器上,中心靜脈壓的正常值：5-12cmH2O 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義： CVP＜５cmH2O：表示血容量不足 CVP＞1５cmH2O：表示心功能不全,靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高 CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭測(cè)量CVP數(shù)值的影響因素： 病理因素、神經(jīng)體液因素、藥物因

9、素、零點(diǎn)位置不正確；患者體位改變、床頭抬高或下降、中心靜脈插管過深或過淺、機(jī)械通氣等。注：CVP不應(yīng)單獨(dú)分析，結(jié)合PH值、血壓、其他臨床征象共同分析才有意義！,作用之一 中心靜脈壓測(cè)定,血管活性藥物在心臟病患者的治療中起著舉足輕重的作用，特別是行心臟直視手術(shù)的患者，由于心肌缺血缺氧及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體環(huán)境的影響，造成患者循環(huán)恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)的改變，所以要求術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用準(zhǔn)確、安全、有效。 心臟手術(shù)后由于手術(shù)對(duì)心臟的直接創(chuàng)

10、傷、心肌缺血再灌注損傷以及低溫體外循環(huán)后引起內(nèi)環(huán)境的改變等，術(shù)后循環(huán)多不穩(wěn)定，心功能差者一般多采用多巴胺經(jīng)微量泵泵入，以增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心排血量，升高血壓。,作用之二 血管活性藥物使用,多巴胺用法: 小劑量(10ug/Kg·min),周圍血管收縮明顯.常規(guī)配置:Kg x 3,加鹽水或糖水配成50ml經(jīng)微量泵泵入副作用：過快，可致心律失常。 漏出血管外，可引起局部

11、缺血甚至壞死,作用之二 血管活性藥物使用,心臟術(shù)后易發(fā)低血鉀的原因術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間服用利尿劑術(shù)中低溫、過度換氣、藥物的影響、以及轉(zhuǎn)流過程中大量稀釋性利尿?qū)е骡浀呐懦鲈黾有g(shù)后禁食、嘔吐、應(yīng)激狀態(tài)、尿量增多、消化液丟失等致使鉀離子丟失心臟術(shù)后發(fā)生低血鉀的危害低血鉀時(shí)，患者循環(huán)系統(tǒng)心肌異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)，易發(fā)生心律失常，如室上性心動(dòng)過速、房室性早搏、房顫、室顫等瓣膜置換術(shù)后的患者對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的變化要求很嚴(yán)格，如出現(xiàn)心律不齊及低

12、血壓均可疑為低血鉀。一般血鉀宜維持在4-5mmol/L。為防止低血鉀造成的室性心律失常，術(shù)后需高濃度補(bǔ)鉀。,作用之三 靜脈高濃度補(bǔ)鉀,,作用之三 靜脈高濃度補(bǔ)鉀,氯化鉀泵常規(guī)配置： 10%氯化鉀20ml+生理鹽水30ml經(jīng)微量泵泵入，根據(jù)缺鉀程度決定泵速心臟術(shù)后高濃度補(bǔ)鉀的優(yōu)點(diǎn)能快速、有效地提高血鉀的水平，防止低鉀引起的心肌應(yīng)激性及血管阻力的影響避免了傳統(tǒng)的需輸注大量液體，從而減輕了心臟負(fù)荷，尤其適合心臟瓣膜置

13、換術(shù)后低鉀監(jiān)測(cè)和護(hù)理補(bǔ)鉀安全性嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平和心電監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治鰢?yán)格控制補(bǔ)鉀速度通過中心靜脈管輸注尿量＞30ml/h，并結(jié)合cvp（5-12cmh2o）嚴(yán)密觀察心電圖改變補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)鎂,常出現(xiàn)在失血量大甚至心包填塞時(shí)的急救，以維持血 壓，為搶救患者贏得時(shí)機(jī)。,作用之四 大量而快速的靜脈補(bǔ)液,常用藥物靜脈泵的配制,升壓藥——多巴胺、多巴酚丁胺各㎏×3加入50ml液體中硝酸甘油泵——（0.3㎎×㎏加

14、入50ml液體中）硝普鈉泵——（0.3㎎×㎏加入50ml液體中）合貝爽泵—— (50㎎加入50ml液體中)5-10ml/h凱時(shí)泵——小兒:10µg+10ml液體中泵入5ml/h,, 成人: 10µg+20ml液體中泵入10ml/h速尿泵——200㎎加入50ml 液體中泵入,可加入氨茶堿0.25可達(dá)龍泵——300㎎加入50ml NS中泵入5ml/h胰島素泵——NS40ml+

15、Insulin 40U 泵入2 -10ml/h降鉀泵——高糖40ml+Insulin5U 泵入2-10ml/h（4：1為原則）異丙腎——1㎎加入50ml液體中泵入利多卡因——200㎎加入100ml液體中泵入2-6ml/h654-2泵——20㎎加入50ml液體中泵入3-5ml/h,心臟術(shù)后常用藥物靜脈泵的配制,中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用中可能存在的問題,擴(kuò)血管藥物和縮血管藥物共用一條靜脈通道，影響藥物的調(diào)節(jié)。在升壓藥及降壓通路推藥、

16、輸液、甚至泵入速度相對(duì)不穩(wěn)定，極易引起血壓和心率發(fā)生較大的波動(dòng)，甚至造成生命危險(xiǎn)。多種藥物同一通路使用時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑遲疑，總要考慮注藥口是否正確的問題。,心臟直視手術(shù)后，藥物輸注種類繁多，臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)頻繁，尤其是在搶救的過程中，中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用可能存在以下問題：,雙腔中心靜脈導(dǎo)管使用原則,雙腔中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用分配,主管：CVP（中心靜脈壓）、速尿、營(yíng)養(yǎng)液、高鉀側(cè)管：血管活性藥物（多巴胺）,溫馨提示：同一類藥

17、物走同一條通路，升壓藥與降壓藥絕對(duì)不走同一條通路。升壓藥與降壓藥通路不推藥、不輸液，使其泵入速度相對(duì)穩(wěn)定不變。護(hù)士要掌握心外科術(shù)后常用藥物配伍禁忌。有配伍禁忌的藥物分別走不同通路，因其會(huì)發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致不良影響。,中心靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù),一、沖管及封管輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的

18、通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管肝素鹽水的濃度：CVC可用0-10U/ml,中心靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù),二、敷料的更換應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換無(wú)菌透明敷貼應(yīng)至少每7d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即

19、更換無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間,七、健康教育,1、保持局部清潔干燥，導(dǎo)管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染。2、不可擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液、血液時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。3、患者翻身移位時(shí)，注意保護(hù)，以防導(dǎo)管滑出。4、穿刺點(diǎn)或周圍皮膚有紅、腫、熱、痛等不適，出現(xiàn)全身發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。5、不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度。,健康教育,中心靜脈置管術(shù)插

20、管急性并發(fā)癥,空氣栓塞穿刺誤入動(dòng)脈出血、血腫心包填塞氣胸心律失常,一、導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)： 穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。處理： 立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防： 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作； 2、應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔； 3、病情許可應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管，一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染

21、導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月（或根據(jù)廠家建議）。,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥預(yù)防及處理,二、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成 臨床表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異，B超報(bào)告血栓形成。相關(guān)報(bào)道： 超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓,股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。處理： 一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，

22、并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥預(yù)防及處理,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥預(yù)防及處理,三、導(dǎo)管阻塞臨床表現(xiàn)：給藥時(shí)感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無(wú)法抽到回血；無(wú)法沖管；穿刺口有液體滲出。常見原因：1、導(dǎo)管因素 2、藥物因素 3、血栓性因素

23、4、疾病因素 預(yù)防措施：1、觀察導(dǎo)管的通暢情況 2、保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管折疊、扭曲，受壓 3、封管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成，療效滿意 4、封管方式采用脈沖式封管 5、及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序 6、防止血液反流,中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥預(yù)防及處理,四、空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓

24、塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈。拔管后應(yīng)按壓進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。五、折管 多由于病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管在根部折斷。因此要妥善固定導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2-3cm，并適當(dāng)加固。六、導(dǎo)管滑脫 處理：

25、立即拔除導(dǎo)管，絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管，用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。 預(yù)防: 最好采用縫合的方法固定導(dǎo)管；穿刺、更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定；必要時(shí)對(duì)病人采取相應(yīng)的約束。,七、液胸臨床表現(xiàn)： 置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí)，或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，引起導(dǎo)管移位，穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔。輸液通暢但無(wú)回血，從此路給藥無(wú)效，測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理：

26、1、開放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定； 2、給氧； 3、胸腔穿刺，解除對(duì)肺的壓迫使肺復(fù)張。,減少CVC導(dǎo)管留置并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,減少CVC導(dǎo)管留置并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié),拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。,中心靜脈導(dǎo)管的拔除,拔管指征：醫(yī)生判斷1、病情允許不需要時(shí)應(yīng)立即拔除。2、不需要常規(guī)更換。3、在不能保證無(wú)菌操作的情況下（急診），應(yīng)盡早拔除，不超過24

27、小時(shí)。4、有感染證據(jù)時(shí)（血培養(yǎng)），拔除。5、中心靜脈導(dǎo)管插管處化膿應(yīng)立即拔除。6、不完全脫出時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，檢查插入深度、回血、滲出情況，確定導(dǎo)管尖端開口不在血管內(nèi)，夾閉或拔管。7、參照廠家產(chǎn)品說明（CVC一般不超過1個(gè)月）。,中心靜脈導(dǎo)管的拔除,中心靜脈導(dǎo)管的拔除,操作用物： 治療盤1個(gè)，彎盤1個(gè)，換藥碗1個(gè)（內(nèi)有無(wú)菌紗塊2塊，活力碘無(wú)菌棉球2個(gè)），無(wú)菌持物鉗1把，無(wú)菌刀片1個(gè)，手套1雙，膠布，碘伏消毒劑，棉簽，無(wú)菌

28、剪刀操作步驟：1、核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)估患者皮膚，向患者解釋操作目的。2、洗手，戴口罩，準(zhǔn)備用物。3、備齊用物，攜用物至病人床旁。4、再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名，擺好體位，備兩條膠布。5、戴手套，順導(dǎo)管進(jìn)入皮膚方向撕下透明貼膜。消毒局部皮膚，打開換藥碗，一手持鑷子夾住固定置管的縫線，一手持刀片將縫線切斷，再次消毒穿刺部位。6、左手用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，右手稍用力向外緩慢拔出靜脈置管。7、拔出后局部按壓20分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋并

29、貼上膠布，觀察24小時(shí)。8、檢查鎖骨下靜脈置管是否完整，脫手套。9、清理用物，洗手，取口罩，在護(hù)理記錄單上記錄。,堅(jiān)持無(wú)菌原則，嚴(yán)格三查七對(duì)?；颊甙喂軙r(shí)應(yīng)取臥位，禁取坐位拔管，以防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。當(dāng)拔管遇到阻力時(shí)，可以左右旋轉(zhuǎn)以松動(dòng)置管。撕貼膜應(yīng)自上而下。刀片切口向上，不應(yīng)向下。檢查線頭是否完整。拔管后按壓：三指并攏，指腹按壓穿刺點(diǎn)至少20分鐘（凝血機(jī)制差的患者應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間）。再觀察有無(wú)出血，保持穿刺點(diǎn)24h