中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范維護

1、靜脈導(dǎo)管規(guī)范維護,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）

2、,院內(nèi)獲得性感染類型[4],[1]2011 CDC, Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related infection 2011版CDC預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南[2]Umscheid CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32:101-114. [3]Scott RD. Division of

3、Healthcare Quality Promotion, CDC, 2009.[4] Richards, Edwards, Culver, Gaynes (1999),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,,美國ICU 每年有15,000,000個CVC 導(dǎo)管日[1]每年ICU發(fā)生80,000 例CLA-BSI[1]估計中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的死亡率為12.3％[2]

4、增加的醫(yī)療費用7288美元至29156美元 [3],VAP13%$13,159,2002 CDC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南：“在置管前或換藥時的皮膚消毒中，應(yīng)使用2%CHG”,2011 美國INS 輸液護理操作標(biāo)準(zhǔn):“首選CHG作為皮膚消毒劑”,2008 SHEA 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防策略：“穿刺前，使用濃度大于0.5%的CHG消毒穿刺部位”,2008 IHI 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的集束化護理指南：1.手衛(wèi)生；2.最大化無菌

5、屏障；3.CHG皮膚消毒劑；4.選擇正確的穿刺部位；5.每天評估及時移除導(dǎo)管,2007 英國NHS預(yù)防醫(yī)院感染規(guī)范：“在置管前或換藥時的皮膚消毒中，應(yīng)使用2%CHG”,2011 CDC 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南：“在外周置管時，應(yīng)使用碘酒、酒精或CHG；在中心靜脈置管前或換藥時的皮膚消毒中，應(yīng)首選使用>0.5%的CHG，如有反指征，可選用碘酒、碘伏、酒精”,國內(nèi)外權(quán)威指南推薦使用CHG皮膚消毒劑,4,2014 靜脈治療護理技術(shù)操

6、作規(guī)范：“穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%CHG乙醇 溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。 ”,衛(wèi)計委靜療操作技術(shù)規(guī)范-有關(guān)消毒劑的消毒方式推薦,,,2016 INS 輸液治療指南針對感染預(yù)防要點update,血管通路裝置：持續(xù)評估、穿刺點護理及敷料更換首選皮膚消毒劑為濃度>0.5%的葡萄糖酸氯己定(CHG)酒精溶液；如對葡萄糖酸氯己定酒精溶液存在任何禁忌癥

7、，可選消毒劑包括碘酊、碘伏（聚維酮碘）或70%酒精。因存在皮膚刺激及化學(xué)性灼傷風(fēng)險，葡萄糖酸氯己定慎用于早產(chǎn)兒及小于2個月的嬰兒。 如腔外因素是感染主要來源時，使用葡萄糖氯己定敷料固定中心靜脈導(dǎo)管可減少感染風(fēng)險。即使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）基線發(fā)生率很低時，采用葡萄糖酸氯己定敷料仍能進一步減少CLABSI發(fā)生率。,2016 INS 輸液治療指南針對感染預(yù)防要點update,血管通路裝置：持續(xù)評估、穿刺點護

8、理及敷料更換中心靜脈血管通路或中長導(dǎo)管13. 使用消毒劑清潔皮膚；完全待干a. 葡萄糖酸氯己定（首選）：采用來回往復(fù)方式消毒至少30秒b. 聚維酮碘：使用棉簽消毒并等待1.5-2分鐘或更長時間使其充分干燥從而達(dá)到合適消毒效果。同心圓或來回往復(fù)消毒方式的差異尚未進行研究。14. 如有需要使用抗菌敷料15.使用皮膚保護劑。勿將皮膚保護劑直接涂在抗菌墊或凝膠下方,TegadermTM CHG抗菌透明敷料,,防水透明敷料,CHG透明

9、抗菌凝膠,敷料邊緣無紡布背襯,管路固定性佳,附加無菌固定膠帶,敷料預(yù)切口設(shè)計,,,,加強固定的透明敷料,導(dǎo)管固定裝置,無菌免縫膠帶,加強固定,使用免縫合裝置固定導(dǎo)管降低感染率（Ⅱ）2011 CDC II級推薦,9,控力凹槽確保導(dǎo)管安全固定,加強固定功能的透明敷料多腔導(dǎo)管的更優(yōu)選擇,控力凹槽設(shè)計,單腔導(dǎo)管,,雙腔以上導(dǎo)管,10,敷料邊緣使用膠帶加強固定,,敷料邊緣加強固定,,Consideration for Fragile Ski

10、n,脆弱皮膚彼此支撐松散,,大角度/快速移除=強剝離力會造成皮膚層分裂/破壞微小血管造成淤血,健康皮膚彼此支撐緊密,操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制----膠帶撕除技巧,NO,YES,180度撕除膠帶，同時用手指固定另一側(cè)皮膚,撕除敷料的手法,順毛發(fā)方向；0度或180度角撕除避免速度太快,00角撕除,1800角撕除,固定小技巧：,充分按壓無張力粘貼消毒劑完全待干穩(wěn)固舒適(高舉平臺法、蝶型交叉固定法）良好的患者教育膠帶：180度撕除

11、，同時用手指固定另一側(cè)皮膚敷料：順毛發(fā)生長方向，0度或180度撕除，避免太快,撕除小技巧：,靜脈導(dǎo)管固定敷料的原則,,16,權(quán)威推薦CDC INS,中國衛(wèi)計委,使用透明敷料固定導(dǎo)管，可直接觀察穿刺點每日觀察并觸診穿刺部位不建議經(jīng)常打開敷料觀察穿刺點，易造成污染透明敷料最長每7天更換，紗布敷料每2天更換,無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換

12、敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。,2016 INS 指南對敷料固定的要求,41. 血管通路裝置（VAD）評估、部位護理和更換敷料應(yīng)根據(jù)敷料的類型來決定中心血管通路裝置和中等長度導(dǎo)管的敷料更換的頻率透明半透膜敷料應(yīng)每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)每2天更換1次。注意透明半透膜敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)每2天更換1次（II)如果導(dǎo)管脫出部位發(fā)生滲液，應(yīng)選擇紗布敷料。如果紗布用于支持PORT的無損

13、傷針的針翼，且不遮擋穿刺點，不被認(rèn)為是紗布敷料（V）固定敷料以減少松動/移位的風(fēng)險，因為移位引起的更頻繁的敷料更換往往帶來更高的感染風(fēng)險；（III)如果穿刺部位出現(xiàn)滲液、疼痛或者感染的其他癥狀以及敷料失去完整性/移位，應(yīng)盡快更換敷料、以便更仔細(xì)進行評估、清洗和消毒（III)如果敷料受潮、松動和/或存在課件污漬，應(yīng)至少5-7天更換外周靜脈留置針的敷料（V,委員會共識）,2016 INS 指南對敷料固定的要求,37. 1 固定血管通路

14、裝置以預(yù)防并發(fā)癥和無意引起的脫管損失37.2 固定方式不應(yīng)影響對穿刺點的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)和藥物治療不要使用彈性或非彈性繃帶來固定任何類型的血管通路裝置，因其不能充分固定，還可能掩蓋并發(fā)癥的癥狀和體征，并影響血液循環(huán)或液體輸注。若存在緊急使用醫(yī)用粘膠的皮膚疾病（如兒科大皰性表皮松解，中毒性表皮壞死松解癥），可能必須使用管狀網(wǎng)格紗布，而不是含粘膠導(dǎo)管固定裝置（V),2016INS 強調(diào)了MARSI預(yù)防,2016 INS Po

15、licies and procedures for infusion therapy 皮膚保護劑可用于減少醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（MARSI）風(fēng)險。避免使用復(fù)方安息香酊，因其可增加粘膠對皮膚的粘性及MARSI風(fēng)險，可致粘膠基質(zhì)的固定裝置移除時導(dǎo)致皮膚損傷。,,國內(nèi)外CVC/PICC感染控制建議,建議使用包括所有用品的換藥包/換藥車保證流程的標(biāo)準(zhǔn)化減少差錯減少浪費=減少成本 ——SHEA 2008 —

16、—CDC 2011 ——中國衛(wèi)計委2014,換藥包,換藥車,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),,原文：6.1.7. PICC穿刺及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包—2013年11月14日發(fā)布—2014年5月1日起施行中國衛(wèi)計委中國衛(wèi)計委,,,撕除時注意繃緊皮膚盡量順毛發(fā)方向可用0°或180 °角撕除敷料,更換敷料操作流程----撕除舊敷料,22,,酒精是去除皮脂，去除皮膚及導(dǎo)管上殘

17、膠的極佳溶劑注意，切忌過分用力，以免破壞皮膚的完整性及損傷導(dǎo)管,PICC更換敷料操作流程----酒精清潔皮膚及導(dǎo)管,23,酒精能不能碰導(dǎo)管？,Crnich CJ, Halfmann JA, Crone WC, et al. The effects of prolonged ethanol exposure on the mechanical properties of polyurethane and silicone cathete

18、rs used for intravascular access. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Aug;26(8):708-14.,,PICC更換敷料操作流程----消毒,,含2%CHG或≥ 0.5%有效碘皮膚消毒劑機械摩擦力消毒范圍（15 ×15cm ）自然待干（“小星星”哼2遍?。?,預(yù)防醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷：液體敷料,用于消毒液干燥后、透明敷料固定前30秒快干，迅速成膜

19、透明、透氣、無異物感、干后無粘性可減少敷料撕除時對角質(zhì)層的傷害,26,PICC更換敷料操作流程----粘貼第一條免縫膠帶,,無菌的免縫膠帶可粘貼于敷料下注意應(yīng)粘貼于導(dǎo)管固定翼上，勿直接粘貼于導(dǎo)管上可代替縫線，避免感染,PICC更換敷料操作流程----粘貼透明敷料,注意無張力粘貼捏 - 撫 – 壓 的步驟邊撕邊框邊按壓,張力性損傷,使用透明敷料的要點,,,PICC更換敷料操作流程—粘貼第2、3條免縫膠帶,,用第二條免縫膠帶做蝶