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文檔簡(jiǎn)介
1、流行性感冒診療方案(2018年版),,流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感,少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群,亦可發(fā)生在一般人群。2017年入冬以來(lái),我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快,
2、當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于過(guò)去三年同期水平,流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì),本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。,一.病原學(xué),流感病毒屬于正粘病毒科,為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對(duì)紫
3、外線(xiàn)和熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。,,(一)傳染源。流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源,人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周,人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)1~3周。,二、流行病學(xué),,(二)傳播途徑。流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經(jīng)口腔、
4、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。,(三)易感人群 。人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。。,,(四)重癥病例的高危人群,下列人群感染流感病毒,較易發(fā)展為重癥病例,應(yīng)給予高度重視,盡早(發(fā)病48小時(shí)內(nèi))給予抗病毒藥物治療,進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重
5、并發(fā)癥);2.年齡≥65歲的老年人;3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);4.肥胖者[體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)大于30,BMI=體重(kg)/身高(m)2];5.妊娠期婦女。,三、發(fā)病機(jī)制及病理,,發(fā)病機(jī)制,(一)發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病
6、毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞,病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒,這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,病理改變,病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生
7、彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。,潛伏期一般為1-7天,多為2-4天。,四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達(dá)39-40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅,眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn),常見(jiàn)于感染乙
8、型流感的兒童。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性,多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉(zhuǎn),但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。,(一)臨床表現(xiàn),肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重,或在流感恢復(fù)期后病情反而加重,出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部濕性羅音及肺實(shí)變
9、體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多,以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。,(二)并發(fā)癥,(二)并發(fā)癥,2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome)等。3.心臟損傷心臟損傷不常見(jiàn),主要有心肌炎、心包炎??梢?jiàn)肌酸激酶升高、心電圖異常,重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,(
10、二)并發(fā)癥,4.肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭,血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。,1.外周血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低,重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,2024/1/19,(三)實(shí)驗(yàn)室檢查,(三)實(shí)驗(yàn)室檢查,3.病原學(xué)相關(guān)檢查。(
11、1)病毒核酸檢測(cè):以RT-PCR(最好采用real-timeRT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好,且能區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型。(2)病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)):快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè),因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。(3)血清學(xué)檢測(cè):檢測(cè)流感病毒特異性IgM和
12、IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。(4)病毒分離培養(yǎng):從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié),流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。,(三)實(shí)驗(yàn)室檢查,(四)影像學(xué)檢查并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者,可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?,個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多
13、見(jiàn),易出現(xiàn)過(guò)度充氣,影像學(xué)表現(xiàn)變化快,病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合,可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。,五、診斷,診斷,(一)臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性,且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,診斷,(二)確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn),具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性:1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)
14、。2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,六、重癥與危重病例,(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;3.神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);5.合并肺炎;6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,六、重癥與危重病例,(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重
15、病例1.呼吸衰竭;2.急性壞死性腦?。?.膿毒性休克;4.多臟器功能不全;5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,七、鑒別診斷,(一)普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重;追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別;普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性,或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。(二)其他類(lèi)型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。(三)其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合
16、并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎,包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷,病原學(xué)檢查可資確診。,(一)基本原則1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。,八、治療,2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)(滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上):(1)妊娠中晚期婦女。(2)基礎(chǔ)疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬
17、化等。(3)符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)伴有器官功能障礙。,治療,3.非住院患者居家隔離,保持房間通風(fēng)。充分休息,多飲水,飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀(guān)察病情變化,尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感,盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀,縮短流感病程,降低重癥流感的病死率。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司
18、匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,治療,治療,(二)對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫,或應(yīng)用解熱藥物??人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。,(三)抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間,發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者,應(yīng)盡早(發(fā)病48h內(nèi))給予抗流感病毒治療,不必等待
19、病毒檢測(cè)結(jié)果;如果發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h,癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。無(wú)重癥流感高危因素的患者,發(fā)病時(shí)間不足48h,為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。,治療,2.抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)對(duì)甲型、乙型流感均有效。(1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30
20、mg每日2次;體重15~23Kg者,予45mg每日2次;體重23~40Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者,要注意是否出現(xiàn)耐藥。,治療,(2)扎那米韋:適用于于成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時(shí);每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。(3)帕拉米韋:成人用量為300~600mg,
21、小于30d新生兒6mg/kg,31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次,1~5天,重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效,但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥,不建議使用。,治療,治療,(四)重癥病例的治療治療原則:積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應(yīng)及時(shí)
22、給予相應(yīng)的治療措施,包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí),給予相應(yīng)支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí),給予相應(yīng)抗感染治療。,(五)中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。(1)風(fēng)熱犯衛(wèi)。主癥:發(fā)病初期,發(fā)熱或未發(fā)熱,咽紅不適,輕咳少痰,無(wú)汗。舌脈:舌質(zhì)紅,苔薄或薄膩,脈浮數(shù)。治法:疏風(fēng)解表,清熱解毒基本方藥:銀翹散合桑菊飲飲加減銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛芳子1
23、5g竹葉6g蘆根30g薄荷(后下)3g生甘草3g,治療,煎服法:水煎服,每劑水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要時(shí)可日服2劑,每6小時(shí)口服1次,每次200毫升。加減:苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g;腹瀉加黃連6g、木香3g;咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g,蘇葉10g水煎頻服。,治療,常用中成藥:疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi),如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈顆
24、粒(口服液)、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒鼓翹清熱顆粒等。,2024/1/19,治療,(一)疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段,可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群,應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。,2024/1/19,九、預(yù)防,(二)藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種,只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重
25、癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。,九、預(yù)防,九、預(yù)防,(三)一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段,主要措施包括:增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力;勤洗手;保持環(huán)境清潔和通風(fēng);盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng),避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣,咳嗽或打噴嚏時(shí),用紙巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打噴嚏后洗手,盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息,及早就醫(yī)。,《湖南省人感
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