流行性感冒診療方案2018年版兒童篇

1、流行性感冒診療方案（2018年版） ----兒童篇,烏魯木齊市第一人民醫(yī)院（兒童醫(yī)院）馬冬均,2017-2018流感流行形勢,2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示本次冬季流感活動強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平。流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平。流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升。暴發(fā)疫情報(bào)告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期

2、。流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢。,2,病原學(xué),分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人與人之間感染，并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。,3,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamag

3、ata系。,傳染源,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過1周。受感染動物也可成為傳染源。,4,傳播途徑,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。,5,易感人群,人群普遍易感。較高比例

4、的隱性傳染?？刂齐y度大。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染。,6,兒童流感的臨床表現(xiàn),兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,,在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、 毛細(xì)支氣管炎、肺炎較成人常見,潛伏期1-7天，多為2-4天。,并發(fā)癥,,在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、 毛細(xì)支氣管炎、肺炎較成人常見,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例

5、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,9,病原學(xué)及相關(guān)檢測,采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢。病毒核酸檢測。快速抗原檢測。血清學(xué)檢測。病毒分離培養(yǎng)。,10,影像學(xué)檢查,兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等

6、征象。,11,診 斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,12,流感樣病例,發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù),流感暴發(fā)季節(jié),診 斷,確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性。流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。流

7、感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,13,重癥病例,持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,14,危重病例,呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,15,重癥病

8、例的高危人群,指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡大于30)。妊娠期婦女。,16,流感和普通感冒的主要區(qū)別,17,根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群?？梢跃徑饬鞲邪Y狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。,流感的治療原則,,對癥治療,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者

9、給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。,19,抗病毒治療,重癥高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物 = 唯一保護(hù)因素。發(fā)病時(shí)間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。無重癥高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療,20,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑

10、制劑 奧斯他韋 扎納米韋帕拉米韋M2 離子通道抑制劑 金剛烷胺金剛乙胺,病毒融合阻斷劑阿比多爾英加韋林 RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋中醫(yī)中藥,奧司他韋的用法用量,,簡明用量,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）,治療量(5天),預(yù)防量（10天）,適應(yīng)人群,≥12個(gè)月,≤15Kg,30mg/次，bid,30mg/次，qd,＞15~23Kg,45mg/次，bid,45mg/次，qd,＞23~40Kg,60mg

11、/次，bid,60mg/次，qd,＞40Kg,75mg/次，bid,75mg/次，qd,9~11個(gè)月,3.5mg/(Kg·次)，bid,3.5mg /(Kg·次) ，qd,0~8個(gè)月,3.0mg/(Kg·次)，bid,3-8月齡 3.0mg/(Kg·次)，qd,0-3月齡需經(jīng)臨床評估,≥1歲：2mg/kg ·次[1],＜1歲：3mg/kg ·次[2],[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分

12、會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013,51（10）：751; [2] Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep,2011,60(1):1-24.,22,扎那米韋,1999年美國批準(zhǔn)用于7歲以上人群。吸入噴霧劑，可誘導(dǎo)支氣管痙攣，重癥或有并發(fā)癥患者。用法：成人及7歲以上兒童，10mg,bid。,帕拉米韋,輕癥患者1d；重癥患者1-5d，劑量可加倍。,24,M2離子通道抑制劑,主要藥物：金剛烷胺、金剛乙胺

13、。臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒均對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥，且耐藥在用藥后可迅速出現(xiàn)，并出現(xiàn)交叉耐藥和有神經(jīng)毒性。目前不建議使用。,中醫(yī)治療,在輕癥辯證治療的基礎(chǔ)上，可以部分選擇中成藥：風(fēng)熱衛(wèi)寒熱毒襲肺,重癥病例的治療,治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。

14、出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。,27,預(yù)防,疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施?？墒褂脢W司他韋、扎那米韋等。醫(yī)院感染控制執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則。,28,小結(jié),流感傳染性強(qiáng)