《內(nèi)經(jīng)》痿證理論的臨床運(yùn)用

1、,《內(nèi)經(jīng)》痿證理論的臨床運(yùn)用,講授：周國琪教授,素問·痿論,,,痿躄（躄，兩腿行動不便 ） 四肢痿廢不用 的各種痿證現(xiàn)代病證:重癥肌無力、進(jìn)行性肌萎縮、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、脊髓空洞癥、側(cè)索硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎、 脊髓損傷等等。,1、痿的發(fā)病規(guī)律、病機(jī)、 癥狀,,黃帝問曰：五藏使人痿，何也？岐伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱

2、葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞則挈，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿。脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。,五藏病變 五體痿證 內(nèi) 外,痿的發(fā)病規(guī)律,,[分析],總病機(jī),五臟氣熱肺熱葉焦,傷津耗液，精虧血

3、枯髓減,筋膜、 肌肉皮毛等失養(yǎng),痿,,,,,,,,,,五體痿的癥狀,不榮,不用,臨床驗(yàn)案,病例一,楊××， 男 ，４０歲 。 １９９８年１０月８日初診。近兩個月來雙下肢乏力明顯，初起上樓及蹲下困難，漸至難以步履。腰椎ＣＴ檢查（－）。診見兩下肢肌肉萎縮，失眠，心慌，怕熱汗出，口干引飲，消谷善饑，大便溏薄，一日數(shù)行，小便短赤，脈數(shù)滑而弦，苔薄質(zhì)紅。,尿液肌酸１９mmol/L；尿肌酐140mmol/L，Ｔ４16

4、5nmol／Ｌ；Ｔ３3.9nmol／Ｌ。西醫(yī)診斷為甲亢性肌病。先后用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶治療，均因白細(xì)胞降低而停藥，乃從中醫(yī)治療。？？？,脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。 《素問·痿論》已食如饑曰胃疸?！端貑?#183;平人氣象論》脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。《素問·太陰陽明論》,脾胃熱盛而肉痿治擬清熱瀉火，滋養(yǎng)宗筋。黃連９黃柏９石

5、膏打20 知母15玉竹12熟地10懷牛膝15 白芍9 天麥冬各12 炙甘草9 海藻12昆布10七劑 水煎服，每日一劑，每日二服。＃,二診：消谷善饑已明顯減輕，大便仍溏薄，一日２次?？诟梢廊?，脈弦滑，苔薄質(zhì)紅。上方加沙參12 淮山藥10炒白術(shù)10 拾劑，煎服法同前。＃,三診：能下床站立，并在屋內(nèi)走動，時間較短暫。一餐二兩米飯，餐間不需再進(jìn)飲食，口干已除，大便一日一行

6、，苔薄，舌質(zhì)紅已減。上方去黃連、黃柏，加炙黃芪15 茯苓12。連服二個月，肌肉恢復(fù)如常，行走逐漸有力，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。續(xù)以此方服用半年，病情穩(wěn)定。,病例二丁×× ，女 ，70歲 。 2001年2月3日初診。半年前開始腰痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，動則牽 引髀、膕、踹皆痛，自貼藥膏以止痛。近一月來漸出現(xiàn)雙側(cè)下肢無力，行走 困難，,經(jīng)核磁共振檢查，提示：腰4、腰5椎間巨大結(jié)核性膿腫?？?/p>

7、慮患者體弱腫塊大，故采用保守療法，用雷米封．利福平治療，又因嘔吐不止，不得已停藥，遂來中醫(yī)科診治。,診見形體極度消瘦，神疲乏力，午后微熱，兩顴暗紅，口干引飲，腰背痛，晝輕夜重，兩下肢呈弛緩性癱瘓，納呆，惡心嘔吐，脈細(xì)數(shù)而弦，苔少質(zhì)紅。,腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！端貑?#183;痿論》,腎氣熱，腎陰虧損，骨髓失養(yǎng)，胃失和降治擬清熱養(yǎng)陰，益腎強(qiáng)骨，和胃降逆：

8、地骨皮15 秦艽10鱉甲10銀柴胡15 當(dāng)歸9 百部9川樸9 七葉一枝花30 澤漆15 黃芩9 川斷15 桑寄生15 姜半夏15 炒查曲各30香砂仁6 炙甘草6 大棗五枚。,七劑，水煎服，每日一劑，每日二服。并囑用腰托護(hù)腰。服利福平，雷米封即嘔吐不止。？？西藥利福平，雷米封改為灌腸

9、。,二診：嘔吐惡心減輕，腰痛好轉(zhuǎn)，兩足稍覺有力，苔脈同前。上方加蜈蚣三條 全蝎6 七劑，煎服法同前。用此方連續(xù)服用三個月，現(xiàn)納食稍增，腰痛明顯減輕，已能在家中走動，并做少量家務(wù)，偶有腿痛。目前治療仍在繼續(xù)中。,病例三蔡×× ，女，36歲 。1999年6月2日初診。95年開始腿軟無力，走路不穩(wěn)，容易摔倒，漸至雙側(cè)下肢肌肉萎縮，左腿甚于右腿，大小便時蹲下亦覺困難，洗腳時開水燙紅仍無感覺，下肢皮膚無汗

10、，色澤暗紅。舌質(zhì)暗淡，苔薄，脈細(xì)弱。,核磁共振提示：腰4－骶1脊髓空洞癥。體會：骨枯髓虛，發(fā)為骨痿?！端貑?#183;痿論》下氣不足，則乃為痿厥?！鹅`樞·口問》形精不足,精血內(nèi)奪，奇脈少氣而成痿者，以填補(bǔ)精髓為主。 《臨證指南醫(yī)案》 故當(dāng)酌寒熱之淺深，審虛實(shí) 之緩急，以施治療，庶得治痿 之全要。

11、 《景岳全書· 雜證謨》,骨髓空虛，氣虛不能行血治擬益腎填髓充骨，補(bǔ)氣行血：牛脊髓粉沖服20鹿角膠30龜版膠15山萸肉20紫河車10 補(bǔ)骨脂15 熟地10 全當(dāng)歸9 杜仲15川斷15 桑寄生15 生曬參10七劑，水煎服，每日一劑，每日二服。,二診：

12、走路較前有力，步態(tài)仍不穩(wěn)定，精神稍振，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈細(xì)弱。上方加仙靈脾12淮牛膝15 二十一劑，煎服法同前。,三診：走路摔倒已少，肌肉萎縮得到 控制，皮膚色澤轉(zhuǎn)紅，亦有微汗出。 病情好轉(zhuǎn)。上方續(xù)服，隨訪至今，病情穩(wěn)定。,2、 五體痿的病因（1）情志所傷（2）感受外邪 ( 濕、熱）（3）遠(yuǎn)行勞倦（4）房勞太過（5）痹證傳變,病例四張×× ， 男，45歲。1997年10

13、月12日初診。初起頸項(xiàng)不舒，肩背酸痛，兩側(cè)手指均有麻木、觸電感，遇陰寒氣候或疲勞后則甚，得熱則稍緩。X光頸椎攝片提示：頸5－6．6－7椎間 狹窄。,一年后四肢肌肉漸進(jìn)性萎縮，握力減低，走路疲乏，陽萎，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，記憶力明顯減退，畏寒怕冷，納可，苔薄脈細(xì)，尺部尤甚。,體會：《素問· 痹論》其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。痹證傳變?yōu)楣丘艄强荻杼摚首悴蝗紊?，發(fā)為骨痿。,痹邪留連，腎陽虛衰，宗筋

14、弛縱治擬溫補(bǔ)腎陽，祛風(fēng)通絡(luò)，充養(yǎng)宗筋：鹿角15 淫羊藿20 仙茅15鎖陽15 巴戟肉15 熟附塊12威靈仙18 雞血藤30 絡(luò)石藤30淮牛膝15 杜仲20 全當(dāng)歸10龜版9 麥冬10 蜈蚣二條 拾肆劑，水煎服，每日一劑，每

15、日二服。,二診：背部疼痛減輕，自覺身體較前輕松，手指麻木觸電感依然，精神稍振，苔脈未見明顯改變。上方加伸筋草30全蝎9桂枝9 拾肆劑，煎服法同前。,三診：手指觸電感偶有，麻木明顯改善。每日能堅(jiān)持走10分鐘。上方加減服用一年余停藥。,病因：有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也。 因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。

16、 《素問· 生氣通天論》,張千里醫(yī)案 《近代中醫(yī)珍本集》劉林　陽虛積濕，體肥多痰，濕熱內(nèi)釀則大筋軟短、小筋弛長而痿矣。其所由來，非伊朝夕，酒客便燥，即是見端。脈濡右滑，即須通養(yǎng)陽明，腑絡(luò)并調(diào)。慎勿雜投熱補(bǔ)、表散之劑。,,木防己一錢五分　桂枝三分　苡米三錢制半夏一錢五分　生石膏二錢　橘皮一錢五分　 歸須一錢五分　川牛膝二錢　 西洋參二錢　

17、茯苓三錢 竹瀝半匙　姜汁數(shù)點(diǎn)絲瓜絡(luò)三錢 ＃,陳蘇生醫(yī)案《中國現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案》海×，男，28歲。1963年2月初診。1960年出差南疆。歸來自覺眼瞼升舉無力，某醫(yī)學(xué)院診斷為重癥肌無力，住院治療3個月，無效。又去某軍醫(yī)大學(xué)求治，診斷同上，給與中西醫(yī)綜合治療8個月，亦未見顯效。1963年2月來我院診治。,,診查：步履乏力，走十丈路即需休息，兩臂提物無力，久坐即感腰

18、膂如折，食欲不佳，夜寐不酣，小便黃，舌苔薄白，脈來濡細(xì)，病程已三四年，久治無效。,,辨證：大凡物理，逢熱則縱，逢寒則縮，肌之無力，總是肌之痿躄不振， 過去一貫服用溫壯之藥，如參、芪、桂、附、鹿茸之屬，今當(dāng)反其道而行之，所謂正治不已，則從治是也。證屬濕熱留注，肌肉萎廢。,,治法：清熱利濕通絡(luò)。方用葛根芩連湯加減處方：葛根12g 黃芩6g 黃連3g， 知母9g 防己

19、9g 薏苡仁2g 桑枝12g 蒼術(shù)9g 黃柏9g 牛膝9g 甘草9g 治痿獨(dú)取陽明，葛根走陽明，故以為君。三黃苦寒堅(jiān)陰，故以為輔。 ＃,再診：7劑之后，原上下樓有困難，喘不上氣，今上樓已比較輕松，下樓仍有抖索之感。過去眼瞼升舉無力，今自覺眼瞼跳動，前所未有。,,復(fù)診：9月24日。根據(jù)《串雅》起廢神丹及起廢神方改

20、擬處方。處方：麥冬15g，熟地15g，玄參12g， 五味子3g，葛根12g，薏苡仁12g， 棗仁12g， 蒼術(shù)9g， 半夏9g， 合歡皮12g。起廢神丹、起廢神方皆以麥地等陰藥為主,又服藥7劑，自覺腳力已比前輕勁有力，過去從單位來門診，中途要停二三次，今已能不歇而至。過去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！因其收效甚佳，囑守方再服。前

21、后服藥60余劑，肌力大增，能下鄉(xiāng)參加勞動。1962年11月歸來又索前方繼服。曾與較量腕力，已不遜常人矣！,3、治療：論言治痿者，獨(dú)取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。 沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。,,陽明？胃、大腸？？?胃、脾 痿證脾病而四肢不用

22、 《素問·太陰陽明論》高士宗說：“若脾臟不為胃行其津液，則四肢不得稟陽明水谷之氣，氣日益衰，肺氣虛也。脈道不利，心氣虛也，而肝主之筋，腎主之骨，脾主肌肉，皆無陽明水谷之氣以生，故四肢不用焉?！?方藥中醫(yī)案方××，男，59歲。1976年3月11日初診?；颊?973年以腹瀉、疲勞為誘因，逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂，復(fù)視，西醫(yī)診斷為重癥肌無力眼肌型，經(jīng)中西醫(yī)治療緩解。,1975年10月感冒發(fā)燒后，又出現(xiàn)左眼瞼

23、下垂，復(fù)視，咀嚼吞咽困難，頸及肩胛無力，同年12月兩次出現(xiàn)呼吸困難，診為重癥肌無力延髓型，用西藥治療至1976年1月5日，仍不能控制癥狀，1976年3月11日來診。,癥狀大致如前，偏胖體形，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉。舌嫩，有齒痕，稍紅，苔薄白，中心稍黃膩， 脈沉細(xì)無力。辨證：脾氣虛衰，肝郁腎虛。,治法：健脾補(bǔ)氣，舒肝滋腎。處方：黃芪45g 蒼白術(shù)各12g，

24、 陳皮9g 黨參15g 柴胡12g 升麻6g 甘草6g 生姜3g 大棗12g 熟地30g 仙靈脾15g 五味子9g,服上方12劑后，自覺癥狀明顯減輕服三劑時即減吡啶斯的明劑量眼瞼下垂基本恢復(fù)，進(jìn)食不需休息，治療半年，西藥全撤，自覺癥狀完 全消失

25、。改予補(bǔ)中益氣湯合益胃湯 制成丸劑調(diào)理，1977年4月14日復(fù)查，基本恢復(fù)正常， 堅(jiān)持半日工作，間斷服上述丸藥， 基本治愈。,治療：帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆，筋脈骨肉。各以其時受月，則病已矣。帝曰：善。,趙錫武醫(yī)案,,醫(yī)案：范某，男，64歲。兩腿麻木無力，感覺喪失六年。于1969年因胃及十二指腸潰瘍出血而行胃次全切除術(shù)。術(shù)后長期消化不良，納少，常感兩足如著襪套，用

26、熱水泡腳不知熱，鞋子掉了還往前走，行步無力，站力不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤，西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)炎。,,伴有納呆，失眠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾等癥，尿頻，便溏，一日數(shù)行，苔厚白膩，脈沉細(xì)。此乃肉痿，久居濕地，脾失健運(yùn)，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)。,,治以培補(bǔ)肝腎為主，佐以健脾利濕。淫羊藿30克，熟地18克，杜仲12克， 巴戟天12克，附片18克，龍骨18克（先煎）， 天麻12克，白蒺藜30克，茯苓18克， 豬苓12克，桂枝15克，白術(shù)24

27、克， 山藥18克。#,此方加減連服2月后，兩腿有力，站立平穩(wěn)，能扶桌子行步，食欲增進(jìn)，偶爾能聽到鐘表聲，趾涼減輕，大便成形，尿頻好轉(zhuǎn)，僅下肢發(fā)涼，腰酸，乏力，口干，脈弦細(xì)，兩尺無力，舌質(zhì)淡，苔薄，再擬補(bǔ)益肝腎調(diào)治之。,病因：外傷 脊髓損傷刺脊間，中髓為傴。《素問·刺法論》七節(jié)之傍，中有小心?！端貑?#183;刺禁論》,病例鄒×× ，女 ， 23歲 。 住院號：296490 。

28、 2000年12月24日初診。2000年10月24日在硬膜外麻醉下行剖腹產(chǎn)術(shù)。術(shù)后雙側(cè)下肢癱瘓，肌肉張力減退，腱反射消失，并伴感覺缺損。CT檢查提示：腰1－腰2及骶5兩段硬膜外積氣，診斷為腰骶神經(jīng)根損傷。,診見腰脊不舉，脛縱不任地，伴麻木不仁，神疲乏力，納呆，苔薄膩，脈沉細(xì)。,外傷，又兼產(chǎn)后，虛實(shí)挾雜先擬活血祛瘀，補(bǔ)腎益髓。桃仁9 紅花6 歸尾10川芎9 川牛膝15 鹿角15 赤芍9熟地9懷

29、牛膝15 龜版12 陳皮9 炙甘草9 七劑，水煎服，每日一劑，每日二服。并施針灸及電興奮等輔助治療。,二診：臀部以下逐步有感覺，右下肢稍能動作，納增，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去 陳皮， 加 地龍干10 蜈蚣三條 紫河車12 七劑，煎服法同前，針灸、 理療繼續(xù)。,三診：大腿開始有感覺，右下肢肌力達(dá)III級，左下肢稍差。苔脈同前。上方去 川牛膝， 加 杜仲15

30、全蝎 9 七劑。針灸理療繼續(xù)。,四診：足部開始有知覺，右下肢已恢復(fù)功能，走路尚不穩(wěn)定。再以前方調(diào)理數(shù)月。現(xiàn)已全部痊愈。,再見,《內(nèi)經(jīng)》參考資料：,維普1989-2004年的雜志期刊論文資料；清華同方（CNK）1994年至今；王冰 ，《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》 1963年 人民衛(wèi)生出版社日本，丹波元簡，《素問識》、《素問紹識》、《靈樞 識》、《難經(jīng)疏證》合訂本。1984年人民衛(wèi)生出版社；張介賓 《類經(jīng)