三級綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)藥事相關(guān)內(nèi)容

1、綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及 醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn) 藥事相關(guān)內(nèi)容,山東省立醫(yī)院 侯 寧,一、綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),《醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》， 2009年6月1日下發(fā)全國征求意見 《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》；《綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》 2009年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)征求意見函,藥事相關(guān)內(nèi)容,十、提高用藥安全(規(guī)范特殊藥物的管理，提高

2、用藥安全)【評價(jià)要點(diǎn)】 (一) 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。（三）藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑，加強(qiáng)臨床用藥管理。對于住院病人，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)核對發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要按藥品說明書應(yīng)用。,藥事相關(guān)內(nèi)容,（四）制定靜脈用藥

3、調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，提倡靜脈用藥（輸液）集中調(diào)配與供應(yīng)。（五）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。（六）臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、病人提供合理用藥知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。,藥事相關(guān)內(nèi)容,三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【評價(jià)要點(diǎn)】（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置及人才配備均符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)合理遴

4、選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥物質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。,藥事相關(guān)內(nèi)容,（四）有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。（五）臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人，并有可行的監(jiān)督機(jī)

5、制。（六）觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的管理制度并予以有效的實(shí)施，按規(guī)定報(bào)告嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。（七）建立藥物臨床藥師制，配備專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。,綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （征求意見稿） 二〇〇九年十一月,十、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,【解讀】 合適的藥品管理對保障患者

6、安全至關(guān)重要。經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì)(如氯化鉀 2mEg/ml 或更高濃度) 、磷酸鉀、氯化鈉（0.9%或更高濃度)、硫酸鎂( 50%或更高濃度)。在發(fā)生緊急情況時(shí)，都容易導(dǎo)致這類錯(cuò)誤發(fā)生。 患者服務(wù)區(qū)域存放高濃度電解質(zhì)的位置須用明晰的標(biāo)識，并規(guī)定如何儲存以預(yù)防誤?。ㄈ鐚９瘢涣硗鈱Πb相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放要有明晰的警示，防止發(fā)生給藥差錯(cuò)。 【考核要點(diǎn)】,【評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】【目的】【

7、解讀】－－－官方【評價(jià)要素】,三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】 藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益。,（二）經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用【解讀】

8、 醫(yī)院應(yīng)由藥事管理委員會遴選與制定本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，并依據(jù)用藥指征、療效、風(fēng)險(xiǎn)和成本建立從目錄中增刪藥品的標(biāo)準(zhǔn)。“基本用藥供應(yīng)目錄”每年進(jìn)行一次修訂。,（三）正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行?！窘庾x】 藥品貯存在藥學(xué)部門的庫房或門診藥房、病房藥房和急診藥房，以及麻醉科、病房的護(hù)理站等藥品使用科室。按相關(guān)的規(guī)定對所有貯存藥品的場所實(shí)施管理，并應(yīng)

9、遵循一定原則1.,六十七、單病種質(zhì)量指標(biāo) ——用藥相關(guān)（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞（試行）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī),藥事相關(guān)內(nèi)容,藥事相關(guān)內(nèi)容,七十、合理使用抗菌藥指標(biāo)（試行） （一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。 （二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。 （三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。 （四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重

10、。 （五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。,醫(yī)療質(zhì)量萬里行,2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查,,,執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理（65分）,1,,,執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及38號文件，促進(jìn)合理用藥（50分）,2,,,麻醉、精神藥品管理（20分）,3,,,建立臨床藥師制培養(yǎng)臨床藥師（15分）,4,主要檢查內(nèi)容包括醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：實(shí)施細(xì)則處方集基本藥品供應(yīng)目錄,一、執(zhí)行

11、《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。,處方標(biāo)準(zhǔn)合理處方超常處方,,二、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》情況,衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預(yù)2004年9月 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采用處方點(diǎn)評制，起到一定效果　2005年建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》,2007年實(shí)施《處方管理辦法》2008年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔

12、2008〕48號 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》 2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕 38號 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》,20,2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕 38號 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理

13、制度 加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,三級醫(yī)院是否建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測； 細(xì)菌耐藥監(jiān)測； 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警管理機(jī)制；,麻醉藥品管理的目的,,三、執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》，麻醉藥品和精神藥品的管理情況,主要檢查內(nèi)容包括藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級管理規(guī)定和“

14、五?！惫芾硪?。藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本；門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳冊；病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)的管理。,麻醉藥品 “五?！惫芾?2005年11月1日《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房，麻醉與精神藥品實(shí)施“五專管理”,處方管理重點(diǎn),處方使用格式顏色是否符合要求處方開具內(nèi)容是否完整處方劑量是否符合規(guī)定處方管理：專冊登記、每日編號,麻醉藥

15、品、精神藥品處方管理,麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”； 第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”。 麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行手寫處方制。,對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。,2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)基地(試點(diǎn))工作，確定19家基地2006年補(bǔ)充31家基地2007年衛(wèi)生部啟

16、動臨床藥師制(試點(diǎn))工作,全國18個(gè)省41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加試點(diǎn)工作2010年評審?fù)ㄟ^31家培訓(xùn)基地；其余13家需復(fù)審,,四、執(zhí)行《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》培養(yǎng)臨床藥師,主要檢查內(nèi)容包括 建立臨床藥師制，有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)。 衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院要求：有制度，有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師，在臨床用藥相關(guān)的工作時(shí)間達(dá)80％以上。 非衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院：有專

17、職臨床藥師在臨床實(shí)踐參加藥物治療工作。,臨床藥師直接參與臨床用藥，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)。要求門診設(shè)有咨詢窗口或咨詢室，有工作記錄。,2010年全省大型醫(yī)院巡查暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行動督導(dǎo) 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn),山東省衛(wèi)生廳二〇一〇年十一月,藥事管理部分（共120分）,落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行

18、規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥 事管理（5分）,落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（35分）,執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。（50分）,有效建立臨床藥師制，有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，對臨床藥師有考核制度。充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導(dǎo)作用（

19、20分）,促進(jìn)合理用藥 （110分）,,,,,,,,,,,貫徹落實(shí)《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《放射性藥品管理辦法》、 《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、 《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。 （10分）,,一、相關(guān)培訓(xùn)情況（醫(yī)務(wù)處、藥劑科）：培訓(xùn)記錄 （時(shí)間、地點(diǎn)、簽到、課件）藥事管理法律、法規(guī)

20、《處方管理辦法》麻醉和精神藥品使用知識、規(guī)范管理 及處方資格認(rèn)可文件（醫(yī)師、藥師）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件,主要檢查內(nèi)容,二、醫(yī)院藥事管理組織、制度與工作機(jī)制 （藥劑科）促進(jìn)合理用藥的管理和干預(yù)措施加強(qiáng)處方規(guī)范化管理、落實(shí)《處方管理辦法》具體措施處方點(diǎn)評制度的落實(shí)情況 ? 隨機(jī)抽查門診處方100張進(jìn)行分析評價(jià) ?“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”,處方

21、分析：按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的對不合理用藥和超常處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評和干預(yù)，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄,三、毒、麻藥品管理檢查醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理及相關(guān)制度建立情況藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾黹T診和住院病房特殊藥品的警示標(biāo)志病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用

22、管理 ? 重點(diǎn)檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施,四、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件的落實(shí)情況 抽查使用特殊抗菌藥物病歷，檢查是否嚴(yán)格按分級管理制度應(yīng)用 抽查I類切口手術(shù)病歷對預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行合理性評價(jià) 抽取I類切口手術(shù)運(yùn)行病歷，對預(yù)防用藥進(jìn)行評價(jià) 抽查外科醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用相關(guān)基礎(chǔ)知識別的考核 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢查2010年及

23、2009年度用藥排名情況 抽查并到藥房核對“一品兩規(guī)”落實(shí)情況,,I類切口手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù) 乳腺手術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 閉合性骨折 預(yù)防使用抗菌藥物情況（附件） 評價(jià)預(yù)防用藥有無適應(yīng)癥，品種選用、用藥時(shí)間 劑量、療程等適宜性附表,五、發(fā)揮藥師促進(jìn)合理用藥的作用——有效建立臨床藥師制，充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導(dǎo)作用,查閱臨床藥師資質(zhì)、考核制度、評價(jià)制度查閱臨床藥師原始工作記錄和藥歷、工作時(shí)間、工作環(huán)境及

24、藥師參加住院患者教育、講座等情況 ?配有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師 ?在臨床相關(guān)的工作時(shí)間達(dá)80％以上,存在問題與建議,問題一：麻醉藥品、一類精神藥品及特殊藥品管理方面問題二：普遍存在無指征過度用藥現(xiàn)象、特別是圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范問題三：醫(yī)院現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平有待提高問題四：處方點(diǎn)評工作不夠深入、項(xiàng)目局限，未進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，干預(yù)措施未落實(shí)問題五：臨床藥師的配備數(shù)量與工作時(shí)間尚達(dá)不到相關(guān)要求,有關(guān)建議及努力