2015醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理

1、20152015年湖州市醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染管理（年湖州市醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染管理（8080分）分）檢查重點：以檢查重點：以ICUICU或病房多重耐藥菌感染預(yù)防與控制為主線的追蹤檢查或病房多重耐藥菌感染預(yù)防與控制為主線的追蹤檢查序評價內(nèi)容價內(nèi)容分檔分檔評價標(biāo)準(zhǔn)評價說明與評分評價說明與評分C1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳＴ3122009）開展監(jiān)測工作并記錄。查醫(yī)院感染監(jiān)測的原始資料。評分標(biāo)準(zhǔn)：評分標(biāo)準(zhǔn)

2、：C2有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。B醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳＴ3122009）開展監(jiān)測工作并記錄。3A醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。1.監(jiān)

3、測記錄未保存或不真實不得分；不準(zhǔn)確扣2分，不完整扣1分，無分析討論或信息反饋扣2分.2.未定期進(jìn)行分析討論，每缺一次扣1分；會議內(nèi)容簡單、無分析和改進(jìn)措施扣1分；制度未結(jié)合醫(yī)院的實際情況扣1分；3.未定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息與建議扣2分。（扣完為止）C1根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。C2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。B職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

4、。2按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。A醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。查相關(guān)制度與資料，現(xiàn)場查看。隨機觀察不同科室醫(yī)護(hù)人員至少10人洗手的依從性。評分標(biāo)準(zhǔn)：（該項可倒扣）評分標(biāo)準(zhǔn)：（該項可倒扣）1.設(shè)施、設(shè)備與用品每項不符要求扣1分處項。2.醫(yī)務(wù)人員依從性不符合要求扣1分位。3.無相關(guān)制度和實施規(guī)范，或可操作性不強扣2B2有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施

5、?？刂浦笜?biāo)，并能切實執(zhí)行。4A醫(yī)院感染得到有效控制。項扣1分；5.相關(guān)科室、主管部門無分析、評價、反饋及整改措施，任缺一項扣1分。（扣完為止）C1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。C2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。C3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

6、C4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。B1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。B2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。A1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。5有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、

7、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）10A2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。三級綜合醫(yī)院監(jiān)測項目≥10項，二甲綜合與三級?？漆t(yī)院≥10項，其他醫(yī)院≥5項。要點：要點：有制度、有措施、有數(shù)據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無措施或有制度未執(zhí)行不得分；2.預(yù)防與控制措施得當(dāng)?shù)O(jiān)測項目不達(dá)標(biāo)，每少1個扣2分3.監(jiān)測項目達(dá)標(biāo)，但數(shù)據(jù)不全或措施不得當(dāng)扣1分項；4.相關(guān)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或不能追蹤