醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、2011 年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院 醫(yī)院_________ 得分 得分主要內(nèi)容 基本要求 考評(píng)細(xì)則 標(biāo)準(zhǔn)分 考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分依據(jù) 扣分1-1-1 建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制。院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。 1 查閱紅頭文件 無(wú)文件不得分1-1 建立組織（4 分）1-1-2 100 張以上床

2、位的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)；100 張以下床位的醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員。每 250 張床位應(yīng)至少配備專(zhuān)職人員 1 名。3 查閱資料 未做到扣 0.5 分/項(xiàng)1-2-1 委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任，組成人員齊全。至少每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染相關(guān)問(wèn)題。出席人員不應(yīng)少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的 3/4。1 查閱資料組成人員不齊全扣

3、0.5 分，不定期活動(dòng)扣 0.5 分，參會(huì)人員不足 3/4扣 0.5 分。1-2 醫(yī)院感染管理委員會(huì)（2 分）1-2-2 切實(shí)履行應(yīng)有的職責(zé)。⑴ 1 查閱資料 未做到扣 1 分1-3-1 具有實(shí)際工作能力的專(zhuān)職人員，并相對(duì)固定?？剖邑?fù)責(zé)人二級(jí)醫(yī)院具備中級(jí)以上職稱(chēng)，三級(jí)醫(yī)院具備副高以上職稱(chēng)。2 查閱資料人員不固定扣 1 分。不具備相應(yīng)職稱(chēng)扣 0.5 分。1-3-2 上崗工作一年后專(zhuān)職人員持證上崗率 100%。 2 查看上崗證 1 人無(wú)證

4、扣 0.5 分1-3-3 切實(shí)履行應(yīng)有的職責(zé)。⑵ 2 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 職責(zé)履行與實(shí)際不勿合扣 2 分1．組織建設(shè)（20 分）1-3 感染管理科（12 分）1-3-4 對(duì)全院各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)。每季至少召開(kāi)一次臨床監(jiān)控員例會(huì)。2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提問(wèn) 5-10 名醫(yī)護(hù)技工各類(lèi)人員抽查各類(lèi)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)。知曉率＜70%扣 1 分；＜50%扣 2 分。例會(huì)少 1 次扣 0.5 分。2-1-2 醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)具有醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，

5、并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。專(zhuān)職人員每年完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于 16 學(xué)時(shí)，每?jī)赡曛辽賲⒓邮∈斜緦?zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流會(huì)一次。部門(mén)負(fù)責(zé)人每年應(yīng)參加省專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流會(huì)。專(zhuān)職人員從事本專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)四年，應(yīng)具有上級(jí)醫(yī)院短期進(jìn)修經(jīng)歷。從事感染管理工作的專(zhuān)職人員應(yīng)當(dāng)具備臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)滿(mǎn)2 年。兼職人員每年不少于 8 學(xué)時(shí)。2查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)不培訓(xùn)不得分。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 0.5分2-1-3 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)

6、防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)和執(zhí)行規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)時(shí)間每年不少于 6 學(xué)時(shí)。2查閱資料現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)不培訓(xùn)不得分。一人次不熟悉扣0.5 分2．制度培訓(xùn)（10 分）2-2 培訓(xùn)計(jì)劃與落實(shí)（8 分）2-1-4 工勤人員應(yīng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。工勤人員調(diào)動(dòng)時(shí)，須重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。在職工勤人員每年不少于 2 次。2查閱資料