培訓(xùn)急性腹痛的診治策略

1、急診心電圖識辯,一.快速心律失常,1.寬QRS心動過速2.窄QRS心動過速,一般情況,大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動過速,目 標(biāo),建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急

2、診時(shí)期”,所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī),不穩(wěn)定的病人,有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm,準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）,心律失常處理程序,寬QRS心動過速,約50％的寬QRS心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物

3、引起的異常寬QRS心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療,寬QRS心動過速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滯15～20%,VT80%,SVT經(jīng)旁道前傳1～5%,,,,室性心動過速,頻率多在140～200次／分，節(jié)律可稍不齊；QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常>0.12s；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系(房室分離)；偶爾心房激動奪

4、獲心室或發(fā)生室性融合波全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,心電圖特點(diǎn) ：一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止常見的原因有：①先天性長QT間期綜合征；②嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波；③低鉀、低鎂；④某些藥物,室性心動過速,ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,VA呈2：1傳導(dǎo)?VT,室性心動過速的鑒別,室

5、上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始；②P波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1房室比例；③刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。心動過速在未應(yīng)用藥物治療前，QRS時(shí)限超過0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)則，心率超過200次/分，應(yīng)懷疑為預(yù)激綜合征合并心房顫動。室性心動過速：①室性融合波；②心室奪獲；③室房分離；④全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下,室性心律失常的治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬

6、QRS心動過速：首先明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮注意促心律失常作用,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,室性心律失常的治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可先藥物治療靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β

7、-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù),室性心律失常的治療,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆环€(wěn)定者應(yīng)按室顫處理穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停用致QT延長藥糾正電解質(zhì)紊亂靜注鎂劑（未確定類）臨時(shí)起搏 （未確定類）異丙腎（未確定類）利多卡因（未確定類）,室性心律失常的治療,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速病因治療胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因

8、（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）,抗心律失常藥,胺碘酮適應(yīng)證除顫后的室顫/室速（Ⅱb）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb）控制快速房顫、房撲、房速的室率（Ⅱb）特別適用于有心功能受損的病人,抗心律失常藥,胺碘酮促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分，6小

9、時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)1.2-2g主要副作用是低血壓和心動過緩,抗心律失常藥,普魯卡因胺適應(yīng)證抑制房性及室性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）控制快速房顫的室率（Ⅱb）未明確診斷的寬QRS心動過速劑量20mg/分至心律失常消失，低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg緊急情況下可50mg/kg至最大劑量應(yīng)監(jiān)測 ECG和血藥濃度，特別是用藥超過24h,抗心律失常藥,利多卡因適應(yīng)證可用于治療

10、室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（Ⅱb）不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）,抗心律失常藥,利多卡因心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功

11、能異常者應(yīng)減量,抗心律失常藥,β-阻滯劑適應(yīng)證：急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類）用法阿替洛爾：5mg靜注,5分鐘，10分鐘后5mg，然后口服美托洛爾：5mg靜注,5分鐘 ，可間隔5分鐘3次，共15mg，后口服,β-阻滯劑機(jī)理,β-受體的作用內(nèi)向Na↑,外向K↑,內(nèi)向Ca↑β-受體阻滯劑相反3種離子通道阻滯作用其他作用無臨床意義負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力，延長不應(yīng)期,抗心律失常藥,β-阻滯劑艾司洛爾控制房顫和房撲的室率（Ⅰ類）

12、，異位性房早（Ⅱb），不適當(dāng)竇速（Ⅱb），扭轉(zhuǎn)性室速（起搏后,Ⅱb）0.5mg/kg靜注（1分鐘），繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。 4分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量，維持量加至100 μg/kg/分，以此類推。最大維持量300 μg/kg/分，連續(xù)用藥48小時(shí),抗心律失常藥,鈣拮抗劑只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室

13、上性或室性心律失常有比較明顯負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙病人,2、窄QRS心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室上性心動過速,1 心率150～250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則；2 QRS波群形態(tài)與時(shí)限可正常，也可異常；3 P波逆行，常埋藏于QRS波內(nèi)或其終末，保持恒定； 4 突發(fā)突止，多由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作,室上性心律失常藥物治療,SVT

14、先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、 地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、 地高辛（Ⅱb）有條件可食管心房調(diào)搏,必要時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù),室上性心律失常藥物治療,室上性心動過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時(shí)，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。,室上性心

15、律失常藥物治療,房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)， 藥物治療心功能正常：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）心功能受損只能選擇胺碘酮（Ⅱb）,室上性心律失常藥物治療,房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小心功能正常可試用靜脈普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）頓服普羅帕酮 600mg心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（

16、Ⅱb）目前新Ⅲ類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）,室上性心律失常藥物治療,房性心動過速刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用于明確房速診斷考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）心功能受損時(shí)可用地爾硫?。á騜）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）

17、。,室上性心律失常藥物治療,房性心動過速自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止者可心動過速性心肌病，心臟擴(kuò)大和心衰心功能不全，綜合治療心律失常只用藥控制心室率，如地高 辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使心臟明顯回縮常需射頻消融,緩慢性心律失常,竇緩；房室傳導(dǎo)阻滯；逸博心律,竇性停搏,1 正常PP顯著延長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波 與QRS波群均不出現(xiàn)， 2 長的PP間期與基本的PP間期

18、無倍數(shù)關(guān)系。 3 可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律 4 患者可出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫的意識障礙， 甚至阿-斯Adams-Stokes綜合征,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，可累及竇房結(jié)及其周圍組織而產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭昏、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn),病態(tài)竇房結(jié)綜合征,三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯),機(jī)制房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過阻滯部位阻滯部

19、位以下的潛在起搏點(diǎn)不得不發(fā)放激動,三度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖改變 P波與QRS波毫無關(guān)系(PR間期不固定)，心房率快于心室率；逸搏心律：交界性逸搏心律(QRS形態(tài)正常，頻率一般為40～60次／分)或室性逸搏心律(QRS形態(tài)寬大畸形，頻率一般為20～40次／分),三度房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏與逸搏心律,逸搏：由竇房結(jié)以下頻率較慢的次級異位起搏點(diǎn)發(fā)出延遲的激動。連續(xù)三次以上為逸搏心律 發(fā)生的部位分為房性、房室交界性和室性逸搏臨床上

20、以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見,房性逸搏心律,機(jī)制：竇性沖動傳導(dǎo)受到抑制(如竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏時(shí))房性潛在起搏點(diǎn)的自律性高于竇性起搏點(diǎn)或竇性沖動未能傳出，房性起搏點(diǎn)便可控制心房，產(chǎn)生房性逸搏右房上部的逸搏心律：P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部：I及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P’R間期>0.12s，稱為冠狀竇心律節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律 左房后壁，I、

21、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，具有前圓頂后高尖特征； 左房前壁，V3～V4導(dǎo)聯(lián)P波倒置，v1導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向。游走心律：P形態(tài)、PR間期，甚至心動周期有周期性變異。,交界性逸搏心律,最常見的逸搏心律，竇性停搏、三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次／分，慢而規(guī)則,室性逸搏心律,多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：QRS波群呈寬大畸形，頻率一般為20～40次／

22、分,急性心肌梗死的圖形演變及分期,(2) Progressive ECG changes,,急性廣泛前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,急性心包炎,多源性室早,撲動與顫動,電生理基礎(chǔ)：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室,心房撲動,心電圖特點(diǎn)正常P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波(F波)，多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中清晰可見；F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，

23、頻率為240～350次／分，大多不能全部下傳，常以固定房室比例(2：1或4：1)下傳，故心室律規(guī)則如果房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律可以不規(guī)則房撲時(shí)QRS波時(shí)間一般不增寬。如果F波的大小和間距有差異，且頻率>350次／分，稱不純性房撲或稱非典型房撲。,心房撲動,心房撲動,心房顫動,基礎(chǔ)疾?。盒姆繑U(kuò)大、心肌受損、心力衰竭少部分無明顯器質(zhì)性心臟病。機(jī)制: 多個(gè)小折返激動所致,局灶觸發(fā)機(jī)制(起源于肺靜脈)房顫

24、時(shí)整個(gè)心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，心排血量降低，易形成附壁血栓,心房顫動,心電圖特點(diǎn)正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波(f波)，通常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；房顫波的頻率為350～600次／分；RR絕對不齊，心室律絕對不整，QRS波一般不增寬；前一個(gè)RR間距偏長而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)心房顫動時(shí)，如果出現(xiàn)RR絕對規(guī)則，且心室率緩慢，常提示發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,房顫

25、,心室撲動與心室顫動,心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果；心室顫動心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，以致完全失去排血功能心室撲動：無正常QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動（正弦波），頻率達(dá)200～250次／分心室顫動：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率為200～500次／分,心室撲動,心室顫動,預(yù)激綜合征合房顫,預(yù)激綜合征的臨床意義,預(yù)激綜合征多見于健康人主要危害：房室折返性心動過速，合并心房顫動，室

26、顫,電解質(zhì)紊亂和藥物影響,心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷，但由于受其他因素的影響，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致，應(yīng)密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷,高血鉀,血鉀濃度超過5.5mmo1／L，致使QT間期縮短和T波高尖，基底部變窄；血清鉀>6.5mmol／L時(shí)，QRS波群增寬，PR及QT間期延長，R波電壓降低及S波加深，ST段壓低當(dāng)血清鉀增高>7mmol／L，QRS波群進(jìn)一步增寬，PR及QT間期進(jìn)一步延長；P波增寬

27、，振幅低，甚至消失最后階段：寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。引起室性心動過速、心室撲動或顫動,低血鉀,ST段壓低，T波低平或倒置以及u波增高(u波>0.1mV或u／T﹥1或T-u融合、雙峰)，QT間期一般正?；蜉p度延長，QT-u間期延長明顯的低血鉀可使QRS波群時(shí)間延長，P波振幅增高可引起房性心動過速、室性異位搏動和室性心動過速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常,低血鉀,高血鈣和低血鈣,高血鈣 ST段

28、縮短或消失，QT間期縮短 嚴(yán)重高血鈣時(shí)：竇性靜止、竇房阻滯、室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速等低血鈣 ST段明顯延長、QT間期延長、直立T波變窄、低平或倒置,洋地黃對心電圖的影響,洋地黃效應(yīng)：①ST段下垂型壓低；②T波低平、雙向或倒置，雙向T波往往是初始部分倒置，終末部分直立變窄，ST-T呈“魚鉤型”；③QT間期縮短洋地黃中毒：頻發(fā)性(二聯(lián)律或三聯(lián)律)及多源性室性期前收縮，室性心動過速、室顫，房性心動過速伴