外科病房防栓護(hù)理實(shí)踐效果醫(yī)學(xué)

1、外科病房防栓護(hù)理實(shí)踐效果,陳曉琴 2016-04-27,1,,踝泵運(yùn)動(dòng),,內(nèi) 容,概念及國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),,,肺栓塞的護(hù)理及緊急處理,1,2,4,DVT的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施,3,2,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,3,,骨科大手術(shù)50%普外科15-40%神經(jīng)外科15-40%脛骨骨折20-70

2、%髖部骨折40-60%大創(chuàng)傷 40-70%胸腹聯(lián)合傷50-60%,4,,邱貴興等報(bào)道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P?0.05) 余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%

3、(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),5,概念：深靜脈血栓形成 — 肺栓塞——一個(gè)需要整體理解的概念,＋,＝,DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,6,DVT形成的機(jī)制,7,,8,,9,,10,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homan

4、s征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,11,12,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理,13,VTE 預(yù)防的第三方指南,英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 美國(guó)骨外科醫(yī)生學(xué)會(huì) 美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)師協(xié)會(huì)

5、 中國(guó)骨科指南 ICU指南 內(nèi)科、腫瘤指南,14,美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（ AO RN）,? 術(shù)前? 對(duì)所有的患者進(jìn)行 DVT 或者 PE 的 危險(xiǎn)因子評(píng)估? 恰當(dāng)使用 IPC ，并按廠家建議使用? 術(shù)中? 在術(shù)前對(duì)患者危險(xiǎn)因子評(píng)估后， 保證抗血栓 壓力 襪和 IPC 正確穿戴在患者身上 、抗凝藥按規(guī)定使用? 當(dāng)患者轉(zhuǎn)到手術(shù)室的手術(shù)床上后， IPC 機(jī)器應(yīng)該在全身麻醉和局部麻醉以前啟動(dòng)? 如果使用壓力腿套

6、，注意避免壓力帶的壓力過(guò)大，充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),15,美國(guó)手術(shù)室注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì),? 術(shù)后? 確保 IPC 儀器沒(méi)有妨礙走動(dòng)? 確保 IPC 只在很短的時(shí)間內(nèi)停止工作? 護(hù)士 要 確保 IPC 儀器 始終處 于工作狀態(tài)，并 可以 正常工作,16,我國(guó)診斷防治指南及專(zhuān)家共識(shí),? 《 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議 》? 《 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 》? 《 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 》? 《 深靜脈血栓形成的診斷

7、和治療指南 》? 《 ICU 患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南 》? 《 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議 》? 《 腫瘤患者深靜脈血栓預(yù) 防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),17,,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審骨科、大手術(shù)要有深靜脈預(yù)防措施和醫(yī)囑強(qiáng)調(diào)術(shù)中是關(guān)鍵,18,VTE 預(yù)防管理,評(píng)估計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià),19,,預(yù)防DVT首先：,正確評(píng)估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？,,危險(xiǎn)的程度如何？,20,,預(yù)防DVT首先正確評(píng)估病人：,評(píng)估對(duì)象,大手術(shù)后,,

8、各種臥床病人,21,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評(píng)估,危險(xiǎn)因素 癥狀體征 輔助檢查,22,危險(xiǎn)因素,患者因素：臥床 ≥3 3 天，既往 VTE 病史，＞ 40 歲、脫水、肥胖[ [ 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ） >30kg/m2] 、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷,23,危險(xiǎn)因素,內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等治療

9、相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈臵管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、術(shù)后使用止血藥等,24,評(píng)估,1、詢(xún)問(wèn)患者的健康史，既往有無(wú)疾病、手術(shù)等誘因。2、評(píng)估測(cè)量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏強(qiáng)度，了解有無(wú)肺栓塞癥狀3、詢(xún)問(wèn)患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無(wú)DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,25,評(píng)估,4、

10、小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。5、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。6、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀,26,癥狀體征的評(píng)估,DVT癥狀體征? 周徑増粗? 疼痛或壓痛? 患肢腫脹? 淺靜脈擴(kuò)張? 皮膚色素沉著? 行走后患肢易疲勞或腫脹加重

11、,27,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽(yáng)性2、測(cè)量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,幾個(gè)概念,28,,PE癥狀體征 呼吸困難? 胸痛? 咯血? 暈厥? 體溫：一般為低熱? 心悸? 紫紺? 頸靜脈充盈或搏動(dòng),29,DVT的紅色報(bào)警信號(hào),下肢不對(duì)稱(chēng)的腫脹不明原因的呼吸困難、低氧、但患者能夠平臥（排除心臟病)不明原因胸痛、咯血、或暈厥不明原因的低

12、血壓、休克或心臟驟停不明原因的肺動(dòng)脈高壓胸片有圓形或鍥形陰影上述表現(xiàn)在手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，首次下地活動(dòng),30,DVT的輔助檢查,血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影,31,,靜脈血栓評(píng)估表(Autar評(píng)分表),32,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 計(jì)劃,? 評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)后，制定合適的預(yù)防措施? 基本預(yù)防? 預(yù)防性

13、藥物? 物理預(yù)防? 持續(xù)性指導(dǎo)及病人與家屬心理支持,33,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 實(shí)施,? 落實(shí)有關(guān)預(yù)防措施? 定時(shí)執(zhí)行、檢查儀器操作和藥物效度、 副作用等? 及時(shí)觀察記錄? 與醫(yī)生作人員、病人、家屬保持溝通、其他工,34,加強(qiáng)宣教 提高患者的警惕性,講解DVT的病因及后果,講解引起DVT的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂,早期活動(dòng)重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫,講解下肢DVT常見(jiàn)的癥狀，如有不適及時(shí)

14、告知,35,預(yù)防DVT的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,36,37,血管解剖（左側(cè)高于右側(cè)）,,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,38,藥物預(yù)防禁忌證,近期活動(dòng)性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20×109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

15、 — 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林,絕對(duì)禁忌證,,39,藥物預(yù)防禁忌證,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100×109/L 類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,相對(duì)禁忌證,,40,基本預(yù)防措施--早期功能鍛煉,1、鼓勵(lì)患者早期活動(dòng) 盡早下床2、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：臥床開(kāi)始、清醒后或術(shù)后6h： a股四頭肌等長(zhǎng)收縮： 50 ~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5

16、~10組/d，雙下肢同做。b主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：方法同前，主動(dòng)、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c 如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。,,41,幾個(gè)概念,1．股四頭肌等長(zhǎng)收縮：坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動(dòng)髕骨，若髕骨不能活動(dòng)，則股四頭肌堅(jiān)強(qiáng)有力。2．足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：由踝關(guān)節(jié)屈、內(nèi)翻、伸、外

17、翻組合而成的踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,42,踝泵運(yùn)動(dòng)-基本預(yù)防措施,43,學(xué)習(xí)內(nèi)容：１、踝泵運(yùn)動(dòng)的定義及原理２、踝泵運(yùn)動(dòng)的方法３、踝泵運(yùn)動(dòng)的意義４、踝泵運(yùn)動(dòng)的注意點(diǎn)：,44,踝泵運(yùn)動(dòng)：通過(guò)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，起到“泵”的作用：即踝關(guān)節(jié)用力、緩慢全范圍的足背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)。參加踝泵運(yùn)動(dòng)的肌肉：背伸：脛骨前肌　　　　　　　　　　跖屈：腓腸、比目魚(yú)肌踝泵

18、運(yùn)動(dòng)：背伸（向上勾腳尖）１、脛骨前肌收縮變短２、小腿三頭肌放 松伸長(zhǎng)　　　　　跖屈（腳尖向下踩）１、小腿三頭肌收縮變短２、脛骨前肌放松伸長(zhǎng),45,踝泵運(yùn)動(dòng)的原理：脛骨前肌和小腿三頭肌這兩組肌肉在收縮時(shí)，像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流；肌肉放松時(shí)，新鮮血液又補(bǔ)充。這樣可以有效促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。,46,我們應(yīng)如何指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)呢？囑患者平臥或坐位，膝部伸直，在沒(méi)有疼痛或只有輕微疼痛時(shí)，緩慢、用力、最大限度地足背伸（讓腳尖

19、朝向軀體，即向上勾腳）及足跖屈（讓腳尖向下）。足背伸10s后，放松5s，再足跖屈10s，放松5s，（在最大限度上保持10s）每小時(shí)練習(xí)4min（Ｂ組），每天練習(xí)10-12次。開(kāi)始作踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)范圍，活動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間應(yīng)由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛與疲勞為原則。,47,踝泵運(yùn)動(dòng)的意義簡(jiǎn)單易行，沒(méi)有創(chuàng)傷，不需要增加輔助工具，不需要增加人力投入，患者臥床時(shí)就可以單獨(dú)完成。促進(jìn)下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓的發(fā)生，減輕病人痛

20、苦，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量。促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮、韌帶攣縮變形、關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的足下垂。,48,踝泵運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng),適應(yīng)癥：長(zhǎng)期臥床病人。禁忌癥：踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定者、跟腱手術(shù)者、肌腱與下肢肌肉處于攣縮者。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：病情評(píng)估、踝關(guān)節(jié)功能、下肢肌力及張力、下肢血管的評(píng)估。注意肢體的正確擺放、踝泵運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意檢查下肢肌肉有效收縮情況。,49,每天督促，檢查病人的完成情況。 病人對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)知識(shí)的掌握情況。

21、 量力而行，勞逸結(jié)合。,50,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,51,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。,注射部位,臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。,注射方法,1 用1 ml 注射器，細(xì)針頭2 注射時(shí)提起局

22、部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3 排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4 注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間,,,,52,,1 ）知曉藥物的作用和不良反應(yīng)? 2 ）用藥的觀察及指導(dǎo)常用注射流程注射瘀斑調(diào)查表,53,抗凝藥物不良反應(yīng),皮下出血和瘀血? 手術(shù)部位和切口出血? 肝素誘導(dǎo)的血小板減少? 腦出血? 消化道出血,54,藥物預(yù)防的注意點(diǎn),藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種

23、藥物，不能換用對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。行椎管內(nèi)操作前后的短時(shí)間內(nèi)，避免使用抗凝藥物使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰麻等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間,55,高?；颊叩某鲈褐笇?dǎo),改善生活方式：戒煙、戒酒、多飲水、控制血糖及控制血脂? 鼓勵(lì)患者休息時(shí)抬高肢體? 長(zhǎng)期規(guī)范穿著梯度壓力彈力襪? 準(zhǔn)確服用抗凝藥物? 定期復(fù)查凝血指標(biāo)

24、? 出現(xiàn)異常及時(shí)就診：呼吸困難、胸悶、胸痛下肢局部疼痛、壓痛、腫脹,56,57,靜脈血栓預(yù)防 管理 --- 評(píng)價(jià),? 護(hù)士知曉患者 VTE 相關(guān)危險(xiǎn)因素、程度以及相關(guān)血栓的陽(yáng)性檢查結(jié)果? 護(hù)士知曉 DVT 及 PE 的癥狀、體征以及診斷檢查方法? 護(hù)士知曉D D- - 二聚體的正常范圍? 防栓護(hù)理措施落實(shí)情況? 患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的觀察與記錄? 患者對(duì)防栓知識(shí)的知曉及執(zhí)行情況? 患者知曉使用抗凝藥物不良反應(yīng)的觀察要

25、點(diǎn)? 高?；颊叱鲈悍浪ㄖ笇?dǎo)措施,58,DVT護(hù)理措施,1絕對(duì)臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。,59,肺栓塞,血栓栓塞 82%瘤栓 13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞 1%脂肪栓塞 3% 下肢

26、長(zhǎng)骨骨折,60,肺栓塞,（一）癥狀1. 呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R 40～50次/分,61,肺栓塞,2. 胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。

27、栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,62,肺栓塞,3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30 ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性

28、肺部疾病惡化，過(guò)渡通氣,63,肺栓塞,巨大肺栓塞，手術(shù)后活動(dòng)或大便用力時(shí)發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時(shí)，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時(shí)有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。,64,肺栓塞的護(hù)理,PE患者 發(fā)生P

29、E猝死,,按肺栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理,65,急性肺栓塞的急救處理,立即平臥,避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng),報(bào)告醫(yī)生,同時(shí)高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù),配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,,,,,66,DVT預(yù)防和護(hù)理流程,患者入院,評(píng)估,危險(xiǎn)病人宣教、觀察,未發(fā)生DVT患者,DVT患者,DVT預(yù)防措施,DVT治療、護(hù)理措施,發(fā)生肺栓塞,治愈，未發(fā)生肺栓塞,肺栓塞的緊急處理,,,,,,,,,,