醫(yī)學(xué)外科護(hù)理學(xué)燒傷護(hù)理

1、燒傷護(hù)理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院燒傷整形科張勤,燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素：電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷,為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷,這些局部損害相類似但都有自身的一些特點(diǎn)電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。,燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn),燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較

2、長(zhǎng)創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各專科的并發(fā)癥，死亡率很高。,中國(guó)燒傷治療的歷史,傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長(zhǎng)1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89%，三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開(kāi)始中國(guó)現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國(guó)的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來(lái)有很大的促進(jìn)與發(fā)展。,燒傷治療的發(fā)展方向,將燒傷作為創(chuàng)傷的模

3、型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視,燒傷傷情判斷,燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時(shí)處理創(chuàng)面有否污染,燒傷嚴(yán)重程度估計(jì),燒傷面積的估計(jì)方法：,燒傷面積的估計(jì)方式 燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來(lái)表示用以估計(jì)燒傷面積的方法手掌法九分法Lu

4、nd-Browder圖表法,手掌法,無(wú)論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個(gè)手所占面積為體表面積的1%，此法可估計(jì)較小面積的燒傷,中國(guó)九分法,成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個(gè)9%），軀于包括會(huì)陰面積為27%（3個(gè)9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個(gè)9%+1%），共為11×9%+1%=100%,兒童燒傷面積估計(jì),頭面部=9+（12-年齡）下肢=41-（12-年齡）,Lund-Brouder圖表法

5、,由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計(jì)算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長(zhǎng)發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi),燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。,皮膚結(jié)構(gòu),皮膚：表皮和真皮層,I度燒傷——紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層?；准?xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合,淺II度燒傷 ——

6、水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點(diǎn)劇痛，局部水腫明顯無(wú)嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著,深I(lǐng)I度燒傷,損傷深達(dá)真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見(jiàn)基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見(jiàn)微小血管網(wǎng)柱塞，感覺(jué)遲鈍,一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕,III度燒傷 ——焦痂性燒傷,全層皮膚受損：包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨

7、骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹枝狀栓塞血管皮膚無(wú)彈性、無(wú)感覺(jué),三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合,燒傷深度鑒別,燒傷嚴(yán)重程度的分類,根據(jù)：燒傷面積深度 可將燒傷分為輕、中、重和特重四類,輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷(0-9)中度燒傷：總面積在11%-30%(10-29)之間或三度燒傷面積在9%以下(<10)

8、,重度燒傷總面積在31%-50%(30-49)之間或三度面積在10%-19%之間或燒傷面積不足 31%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）,特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或三度燒傷面積達(dá)到20%以上者,燒傷程度鑒別,燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時(shí)等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程

9、度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。,燒傷病理生理,急性滲出期,為什么出現(xiàn)不同反應(yīng)？,機(jī)體反應(yīng),,急性感染期,燒傷感染演變過(guò)程,內(nèi)源性感染:細(xì)菌可通過(guò)呼吸道、腸道等進(jìn)入循環(huán)，播散至各臟器,,我們平時(shí)所見(jiàn)傷口或創(chuàng)面,黑色期,全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液或者傷口中充滿血凝塊,黃色期,傷口較淺或者深的傷口淺表壞死溶解，但有壞死組織，可以和正常組織交織或有纖維滲出,紅色期——壞死組織基本脫凈,傷口壞死組織脫干凈，傷口基底肉芽組織生長(zhǎng),白色期,肉芽組織以及

10、及新生的上皮組織生長(zhǎng),傷口愈合的病理生理過(guò)程,,,,疤痕形成期,小燒傷處理,小燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理 立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?，尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲,小燒傷急診處理：創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物——1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗,患者回家前應(yīng)該做到的重要事情：應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素,小面積燒傷的進(jìn)一步治療,小面積燒傷

11、表淺且無(wú)吸入性損傷者可在門診治療 治療時(shí)應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無(wú)創(chuàng)面感染， 進(jìn)一步評(píng)估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理,那些患者需要住院治療,成人淺Ⅱ度燒傷大于10%體表面積幼兒燒傷大于5%體表面積存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計(jì)不能在3周自愈者面、頸、會(huì)陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜,大面積燒傷患者的處理,大面積燒傷患者首

12、先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為Airway，保持氣道通暢B為Breathing，應(yīng)予以吸氧C為Circulation，即開(kāi)放靜脈立即輸液支持循環(huán),燒傷急診處理,在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意 ——思路和行動(dòng)有條不紊,處理步驟：,保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管插管或施行氣管切開(kāi)術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡(jiǎn)單了解病史估計(jì)燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案,

13、,隨時(shí)準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇,根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時(shí)實(shí)際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管（1ml/hr),在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。,,肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開(kāi)減壓,,包扎,,應(yīng)用抗生素：注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染,,采集血液樣本測(cè)定血紅蛋白，血細(xì)胞容積，血型和交叉反應(yīng),化學(xué)燒傷的急診處理,用大量流動(dòng)沖洗創(chuàng)面,沖洗時(shí)間宜長(zhǎng)， 可達(dá)半小時(shí)以上,磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，輕輕清

14、洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害,注意防止化學(xué)物中毒,,,燒傷休克和液體復(fù)蘇,血管內(nèi)外液體流動(dòng)的影響因素,組織間隙留住液體的力量： 組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓血漿靜水壓,血漿滯留液體的力量：組織細(xì)胞間隙靜水壓血漿膠體滲透壓,短暫影響因素：血漿晶體滲透壓組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓,,,燒傷休克屬低血容量性休克,燒傷直接因素：組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及

15、鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，使容量進(jìn)一步下降,休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展,循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細(xì)胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水份亦隨時(shí)之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加了細(xì)胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細(xì)胞缺氧受損,嚴(yán)重?zé)齻?，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠(yuǎn)隔沒(méi)有燒傷部位也會(huì)發(fā)

16、生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分,液體外滲的速度和量,燒傷后最初2小時(shí)單位時(shí)間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時(shí)后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后36-48小時(shí)，毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。,這種滲出變化提示我們：,燒傷后應(yīng)該盡早開(kāi)始復(fù)蘇，傷后2小時(shí)至關(guān)重要在燒傷后16小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn)，加快容量復(fù)蘇燒傷后36-48小時(shí)應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時(shí)間段落,燒傷

17、液體復(fù)蘇公式的來(lái)源和目的,目的：使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來(lái)源：這些公式對(duì)燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計(jì)基本一致，而對(duì)血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種,補(bǔ)充什么,晶體液復(fù)蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液：早期輸入時(shí)水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配

18、制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液,5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時(shí)堿化尿液血漿：血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時(shí)常發(fā)生貧血，可輸以全血,人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時(shí)可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價(jià)太高，不能普及,第一個(gè)24小時(shí)液體復(fù)蘇量,第二個(gè)24

19、小時(shí)液體復(fù)蘇量,有了復(fù)蘇公式，醫(yī)護(hù)可以睡覺(jué)了嗎？,公式只是對(duì)燒傷早期復(fù)蘇的一個(gè)預(yù)計(jì)量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類 應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個(gè)體化液體復(fù)蘇,怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？,神志精神狀態(tài)：患者安靜，沒(méi)有過(guò)多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液,脈搏脈搏細(xì)速，心率達(dá)140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細(xì)血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有

20、效時(shí)，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。,什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)在腎功能尚未受到影響時(shí)，成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時(shí)兒童1ml/小時(shí)/公斤體重,血?dú)夥治鰺o(wú)吸入性損傷時(shí)患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來(lái)的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，,液體復(fù)蘇是一個(gè)危險(xiǎn)過(guò)程,在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，大量快速的液

21、體輸入是一個(gè)危險(xiǎn)的過(guò)程液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥,液體復(fù)蘇的并發(fā)癥,肺水腫,急性腎功能衰竭,小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問(wèn)題,延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐,小結(jié),組織間隙和血液間液體是如何流動(dòng)的？燒傷后為什么會(huì)發(fā)生低血容量性休克？液體復(fù)蘇的主要成分是什么？液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護(hù),燒傷創(chuàng)面處理,燒傷創(chuàng)面處理的目的：正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合,創(chuàng)面急診處理的目的：

22、清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染,燒傷創(chuàng)面的急診室處理,急診清創(chuàng)時(shí)機(jī):應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。 大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開(kāi)始,患者循環(huán)穩(wěn)定后 吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢 危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理,急診清創(chuàng)做什么?,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無(wú)菌的水皰皮可不予去除,急診創(chuàng)面用藥,凡士林油紗:污染不嚴(yán)重

23、的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇,創(chuàng)面用藥后怎么辦：,創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面,包扎治療的特點(diǎn)：,保護(hù)創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺(jué)舒適引流創(chuàng)面滲液的作用,暴露治療特點(diǎn),使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì),創(chuàng)面外用藥的選擇,局部外用藥物的選擇原

24、則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無(wú)局部刺激④無(wú)局部過(guò)敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥,清創(chuàng)用藥,清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液,常用創(chuàng)面外用藥,1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?0%磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤簵U菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染,深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療,深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙,手術(shù)方式,手術(shù)切削痂：去除壞