外科護(hù)理學(xué)-肝膽

1、膽道疾病病人的護(hù)理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 吳蓓雯,教 學(xué) 目 標(biāo),能簡單描述膽道系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)及生理功能能正確敘述膽石的分類、形成機(jī)制。能正確敘述膽道感染、膽囊炎、膽石癥的常見病因和臨床表現(xiàn)能正確比較膽道系統(tǒng)各種特殊檢查方法并發(fā)癥和護(hù)理要點(diǎn),教 學(xué) 目 標(biāo),能正確敘述急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)能正確敘述T管引流的目的、適應(yīng)癥、拔管指征和護(hù)理運(yùn)用所學(xué)的知識，能合理制定膽道疾病病人的護(hù)理計劃運(yùn)用所學(xué)的知識，實(shí)

2、施膽道手術(shù)后病人的飲食指導(dǎo),教 學(xué) 目 標(biāo),熟悉膽石的分類及形成熟悉急性膽囊炎的病因、誘因及常見臨床癥狀和體征熟悉膽道感染的常見病因及臨床癥狀和體征了解膽道腫瘤及膽道蛔蟲病的常見臨床表現(xiàn)了解膽汁的生成、分泌和代謝,解剖概要 ?膽道系統(tǒng),解剖概要※ 膽總管 -- 長7～9cm，直徑0.6～0.8cm -- 十二指腸上段、十二指腸后段、 胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段,解剖概要 ?膽囊 --肝臟臟面膽囊

3、窩內(nèi) --呈梨形，容積40～60ml --分為底、體、頸三部分 --頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）,膽汁的生成、分泌和代謝 ※ 膽汁的生成: 800～1200ml/天 ※ 膽汁的生理功能 --乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi) 毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動/ 中和胃酸,,CH3COCOA,,,

4、膽固醇,,,7α-羥膽固醇,,,膽汁酸,7α-羥膽固醇↓,HMGCOA還原酶↑,膽固醇代謝,膽囊的生理功能 ※ 濃縮和儲存膽汁 ※ 排出膽汁 ※ 分泌功能,膽道疾病特殊檢查及護(hù)理,影像學(xué)檢查及護(hù)理,B型超聲波檢查 --膽道疾病首選診斷方法 --檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 --在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前,放射學(xué)檢查 ※ 腹部X線平片 ※ 口服法膽囊造影 （oral cholecystography，OC

5、） ※ 靜脈法膽道造影（IVC） （intravenous cholangiography，IVC）,放射學(xué)檢查 ※ 經(jīng)皮肝穿剌膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTC） ※ 放射學(xué)檢查：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangio- pancreatography ， ERCP） ※ 術(shù)中

6、及術(shù)后膽管造影 ※ 纖維膽道鏡檢查,口服法膽囊造影護(hù)理 --造影前2～3天少食產(chǎn)氣食物 --造影前一日午餐進(jìn)高脂肪餐 --造影前一日晚餐以無脂飲食為宜 --造影前一日晚8時起服碘番酸片 --服藥后禁食（除可少量飲水）,口服法膽囊造影護(hù)理 --檢查當(dāng)日禁早餐，清晨排便 --服造影劑后12h開始攝第一片(膽囊顯 影)，14h后攝第二片(膽汁濃縮) --脂肪餐后30～60min攝第三片(膽囊收 縮

7、功能),靜脈法膽道造影護(hù)理： -- 檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物 -- 檢查前一日午餐進(jìn)脂肪餐 -- 檢查前晚服緩劑瀉 -- 檢查當(dāng)日晨禁食,靜脈法膽道造影護(hù)理 -- 檢查前作碘過敏試驗(yàn) -- 30%膽影葡胺20ml于10min靜脈注射 -- 病人取俯臥位，右側(cè)稍高或仰臥位 左側(cè)稍抬高 -- 注射后20、40、60、120min攝片,PTC并發(fā)癥 --- 膽汁性腹膜炎 --- 出 血

8、 --- 膽道感染,PTC護(hù)理 -- 術(shù)前檢查出、凝血時間 -- 普魯卡因、碘過敏試驗(yàn) -- 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 -- 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食,ERCP并發(fā)癥 -- 急性胰腺炎 -- 膽管炎,ERCP護(hù)理 -- 檢查前15分鐘注射安定5～10mg， 東莨菪堿20mg -- 造影后2小時方可進(jìn)食 -- 密切觀察腹部體征,放射學(xué)檢查： 核素掃描檢查 電子計算機(jī)體層掃描

9、（computed tomography，CT） 磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）,膽 石 病 (cholelithiasis）,膽結(jié)石分類Classification of Gallstone,膽固醇結(jié)石 (Cholesterol Stone)膽色素結(jié)石 (Bilirubin Stone)混合性結(jié)石 (Mixed Stone),,Morgani法,膽

10、固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀,膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心,混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈 層狀,,,結(jié)石形成 Gallstone Formation,膽色素結(jié)石：膽道感染膽固醇結(jié)石：代謝異常,急性

11、膽囊炎,Acute Cholecystitis,,Acute Cholecystitis,,,,4F誘因,Fat,Forty,Female,Fertility,,,,病因（Pathogeny),梗阻 (Obstruction) 結(jié)石 先天性解剖畸形感染 (infection),,,,病理變化,膽囊積液急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔,,,,臨床表現(xiàn),腹痛---典型膽

12、絞痛消化道癥狀中毒癥狀Mirizzi綜合癥 （膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸）,,,,診斷（Diagnosis),癥狀（Sign) 右上腹痛伴右肩背放射痛體征(Symptom) 不同程度腹膜刺激癥狀 Murphy征陽性B超,,,,治療（Treatment),膽囊切除 (Cholecystectomy) 腹腔鏡膽囊切除(Laparoscopic Cholecys

13、tectomy) 剖腹膽囊切除 (open)膽囊造瘺 (Cholecystostomy),,,,,,ACCESS,,,,,,RETRACTION,,,,,,ADDITIONAL RETRACTION,,,,,,COMMENCING DISSECTION,,,,,,COMMENCING DISSECTION,,,,,,CHOLANGIOGRAPHY,,,,,,CYSTIC ARTERY AND

14、 DUCT SECURED,,,,,,COMPLETION CHOLECYSTECTOMY,,,,,,DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE,,,,治療（Treatment),禁食胃腸減壓記出入水量補(bǔ)液解痙、抗炎對癥治療,,,,膽管結(jié)石（ Choledocholithiasis）,原發(fā)性（Primary)膽管結(jié)石

15、 與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)繼發(fā)性(Secondary)膽管結(jié)石 與結(jié)石來自膽囊有關(guān),,,,分類和病理,肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎 肝膽管癌,急性膽管炎,Acute Cholangiti

16、s,,,,,結(jié)石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處） 膽管內(nèi)高壓 細(xì)菌感染 急性膽管炎膽管內(nèi)壓 >2.45 kpa (250mmH2O) 菌血癥,病理機(jī)制,,,,臨床表現(xiàn),腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸其它：膽源性肝膿腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化 門靜脈高壓癥 肝膽管癌,,,,急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC （Acute Obstruc

17、tive Suppurative Cholangitis ）,急性重癥型膽管炎Reynold 五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預(yù) 后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%),,,,治療（Treatment),急癥處理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流 (鼻膽管引流 內(nèi)支架) 根

18、本治療 清除結(jié)石 解除狹窄 建立通暢引流 （膽管空腸Roux-Y吻合）,,,治療（Treatment),急診治療根本治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法對癥治療,護(hù) 理,Nursing,,,,,健康史 一般資料 既往史 家族史身體狀況 局部 全身 輔助檢查心理和社會

19、支持狀況 認(rèn)知程度 心理承受能力 社會支持系統(tǒng),術(shù)前評估 Pre-operation evaluation,,,,,手術(shù)情況 麻醉方式 手術(shù)名稱 術(shù)中情況 引流管的位置和數(shù)量身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥心理和認(rèn)知狀況 康復(fù)知識掌握程度 社會支持系統(tǒng),術(shù)后評估 Pos

20、t-operation evaluation,,,,,疼痛體溫過高體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,護(hù)理診斷 Nursing Diagnosis,,,,,術(shù)前護(hù)理 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營養(yǎng) 并發(fā)癥的預(yù)防 心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察 T管護(hù)理,護(hù)理措施 Nursing Imple