外科護(hù)理學(xué)ppt課件

1、,骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,1．定義：骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓受到化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥。2．身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱為血源性骨髓炎。3．最常見于3～15歲的兒童和少年。 男：女=3-4：1。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。,4．感染途徑（1） 血源性：來源于身體其他部位的化膿病灶。 （2）創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷后發(fā)生感染。 （3）外來性 ：相鄰軟組織感染蔓延至骨骼。,急性血源性骨髓

2、炎,一、病因致病菌：最常見為溶血性金黃色葡萄球菌,二 病 理,急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸,（1）經(jīng)早期藥物和支持療法，及時(shí)適當(dāng)?shù)木植恐委煻?#160;（2）急性期未得到及時(shí)正確的治療，或因病菌毒力大，發(fā)生嚴(yán)重的膿毒癥而危及生命。 （3）轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎。,三、臨床表現(xiàn),1．癥狀：起病急，寒戰(zhàn)高熱（T>39℃）?；贾弁闯食掷m(xù)、進(jìn)行性加重?？尚菘?。2．體征：患肢劇痛，肢體抗拒活動(dòng)。局部紅、腫、熱，干骺

3、處深壓痛當(dāng)膿腫穿破至皮下時(shí)，疼痛減輕，但局部癥狀更明顯，有波動(dòng)感。膿腫穿破皮膚后，形成竇道。1-2周后有病理性骨折的可能。,四、輔助檢查,1．實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例增高，紅細(xì)胞沉降率加快，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。2．*局部分層穿刺：膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。,3．影像學(xué)檢查：（1）X線：發(fā)病2周后出現(xiàn)干骺區(qū)蟲蝕樣骨破壞。（2）CT：較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，CT用于急性骨髓炎可比常規(guī)X線照片提前發(fā)現(xiàn)病灶。（

4、3）核素骨顯像：發(fā)病48小時(shí)后，可呈陽性。核素檢查與CT相結(jié)合的方法，對(duì)早期確診骨髓炎極有價(jià)值。（4）MRI：早期觀察病灶范圍、有無膿腫形成。,骨髓炎常見的并發(fā)癥,a.化膿性關(guān)節(jié)炎b.病理性骨折；c.肢體生長(zhǎng)障礙；d.關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。,五、處理原則,早期診斷、治療。中斷向慢性期的演變。（一）非手術(shù)治療1．抗生素：可先用針對(duì)革蘭氏陽性菌的抗生素+廣譜抗生素，再酌情調(diào)整。體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用3~6周。2．全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液

5、、糾正水電酸堿平衡紊亂；必要時(shí)少量多次輸新鮮血。3．局部輔助治療：患肢持續(xù)性皮膚牽引或石膏固定于功能位。,（二）手術(shù)治療在給予大劑量抗生素2～3日后仍不能控制癥狀，診斷性穿刺抽出膿液時(shí)，即應(yīng)在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流術(shù)，露出髓腔感染部分，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流。,二、慢性骨髓炎,(一) 病因1、在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煟∏榘l(fā)展的結(jié)果；2、低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。,(二) 病理,1.包殼形成

6、    2. 竇道形成,二、 臨床表現(xiàn)和診斷,（一）癥狀和體征：1、癥狀：全身癥狀不明顯，只有急性發(fā)作時(shí)，方有明顯癥狀。2、體征：（1）患肢局部增粗變形，可見局部潰瘍及瘢痕。（2）肌攣縮—鄰近關(guān)節(jié)畸形；竇道口皮膚癌變。兒童骨骺破壞—肢體短縮畸形。,（二）影像學(xué)檢查,1、普通X線片：骨質(zhì)增生、增厚、骨髓腔不規(guī)則，有大小不等的死骨。2、竇道造影：竇道的深度、徑路、分布范圍及其與死腔的關(guān)系。3、CT：用于

7、因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者。,三、處理原則,以手術(shù)為主，清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。（一）病灶清除術(shù) 1、在骨殼上開洞，清除膿液、炎性肉芽組織、死骨，切除竇道+填塞、灌洗2、非重要部位可整段切除病骨。3、癌變或長(zhǎng)期不愈者可行截肢術(shù)。,（二）消滅死腔1．碟形手術(shù)2．肌瓣填塞：用于死腔較大的病例。3． 閉式灌注4、慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞,（三）傷口的閉合1、一期縫合，留置負(fù)壓吸引管，術(shù)后2-3日內(nèi)，吸引量逐

8、漸減少可拔除引流管。2、 Orr療法：周圍軟組織缺少無法縫合時(shí)，任其敞開，骨腔內(nèi)填充凡士林或碘仿紗條，包管型石膏，開洞換藥，等待肉芽組織生長(zhǎng)充填傷口，達(dá)到二期愈合，稱為Orr療法。,護(hù)理診斷,1、體溫過高：與骨髓化膿性感染有關(guān)。2、疼痛：與炎癥和骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙：與患肢疼痛和制動(dòng)有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與炎癥引起的潰瘍、竇道有關(guān)。5、焦慮：與病程漫長(zhǎng)、擔(dān)心功能障礙有關(guān)。,護(hù)理措施,一、術(shù)前護(hù)理1、降溫

9、：4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次；降溫；補(bǔ)液；常規(guī)護(hù)理。2、控制感染：液體現(xiàn)配現(xiàn)用、注意配伍禁忌、按計(jì)劃輸入、觀察毒副作用。3、緩解疼痛（1）制動(dòng)：皮牽引護(hù)理，石膏固定護(hù)理。（2）抬高患肢：靜脈回流以減輕腫脹或疼痛。（3）保護(hù)患肢：避免病理性骨折。（4）安置護(hù)架：避免棉被壓迫患處，加重疼痛。,二、術(shù)后護(hù)理1、引流管的護(hù)理2、促進(jìn)皮膚愈合：敷料清潔干燥、預(yù)防壓瘡、協(xié)助更換敷料。3、預(yù)防肢體畸形：主動(dòng)活動(dòng)-肌肉等長(zhǎng)收縮。被動(dòng)活動(dòng)-

10、按摩、關(guān)節(jié)活動(dòng)。4、心理支持：除去膿性引流液的惡臭味。,健康教育,1、指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)服用抗生素，并解釋長(zhǎng)期徹底治療的必要性。2、指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。3、指導(dǎo)病人有計(jì)劃地功能鍛煉，生活中避免病理性骨折和外傷。,第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎,小兒多見，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)，男性多于女性。一、病因（血源性化膿性關(guān)節(jié)炎） 其他部位的化膿性病灶的細(xì)菌，經(jīng)血液循環(huán)或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔。,二、病理1、漿液性滲

11、出期2、漿液纖維素性滲出期3、膿性滲出期,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀：起病急，寒戰(zhàn)高熱。（T>39℃），小兒可驚厥。病變關(guān)節(jié)劇烈疼痛。（二）體征：病變關(guān)節(jié)功能障礙。1、膝關(guān)節(jié) 紅腫熱痛，關(guān)節(jié)半屈曲，浮髕試驗(yàn)陽性；2、髖關(guān)節(jié) 屈曲、外展外旋位。病人拒絕檢查。,四、輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率加快；關(guān)節(jié)腔穿刺液，鏡下可見膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)時(shí)抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。2、X線檢查：

12、 早期關(guān)節(jié)間隙增寬，繼而骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，關(guān)節(jié)面毛糙。,診斷,1、主要根據(jù)全身與局部癥狀和體征。2、X線改變出現(xiàn)太晚，不能作診斷依據(jù)。3、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值。,五、處理原則,1、非手術(shù)治療（1）抗生素：早期、足量（2）支持治療：（3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每日1次，至關(guān)節(jié)積液消失、體溫正常。（4）關(guān)節(jié)腔灌洗： 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗；關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。2、手術(shù)治療（1）關(guān)

13、節(jié)切開引流（2）關(guān)節(jié)矯形術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)。,六、護(hù)理要點(diǎn)1、臥床休息2、功能鍛煉：局部治療后可用肢體功能鍛煉器作24小時(shí)持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3周后可做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、注意牽引或石膏固定病人的護(hù)理。,第三節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,一、脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，約占50%。在脊柱結(jié)核中，以椎體結(jié)核占約99%。其中以腰椎的發(fā)病率最高，胸椎次之，頸椎較少，骶、尾椎最少。,病理,（1）中心型椎體結(jié)核

14、 （2）邊緣型椎體結(jié)核,病理改變,1、椎間盤破裂、突出 2、椎體病理性骨折與脫位,3、膿腫的蔓延途徑： ①頸椎結(jié)核—咽后壁膿腫—鎖骨上窩；②胸椎結(jié)核—肋間—背部；③胸腰段結(jié)核—椎旁膿腫和腰大肌膿腫；④腰椎結(jié)核—髂腰肌—腹股溝、股骨小轉(zhuǎn)子、大腿外側(cè)；⑤腰骶段結(jié)核—腰大肌膿腫、骶前膿腫。,臨床表現(xiàn)和診斷,（1）全身癥狀 全身中毒反應(yīng)。 （2）局部癥狀① 疼痛 拾物試驗(yàn)陽性。②脊柱畸形③寒性膿腫 應(yīng)在

15、膿腫的好發(fā)部位仔細(xì)尋找有無膿腫存在。④截癱：早期表現(xiàn)為肢體無力等運(yùn)動(dòng)障礙，晚期可出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。,影象學(xué)檢查,X線片可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。CT、檢查能顯示病椎的破壞程度以及與周圍組織的關(guān)系。 MRI：觀察脊髓有無受壓和變性。,處理原則,（一）非手術(shù)治療1．局部制動(dòng)、固定：緩解疼痛，防止增加畸形、避免病變擴(kuò)散。2．臥床休息：硬板床3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：增加熱量、蛋白質(zhì)、

16、維生素。4．應(yīng)用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、丁氨卡那霉素。2-3種聯(lián)合應(yīng)用2年。,（二）手術(shù)治療,1．目的：治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)機(jī)體功能。 2．方法：根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。（1）有明顯椎體破壞、有大塊死骨及膿腫，采用病灶清除術(shù)。（2）如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，椎體病變已靜止，采用脊柱融合術(shù)（前、后路植骨融合術(shù)）。,3．合并截癱的治療：脊柱結(jié)核合

17、并截癱的約有10%。絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行抗結(jié)核治療，改善全身情況，盡快手術(shù)解除脊髓壓迫，徹底清除病灶。待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再做脊椎融合術(shù)穩(wěn)定脊柱。,二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核,（一）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀。（二）局部癥狀和體征（1）疼痛　早期癥狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛?；顒?dòng)時(shí)加重。要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變（髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)檢查無異常。）。托馬斯征（Thomas）和“4”字試驗(yàn)陽性。,（

18、2） 肌痙攣?。?）畸形?。?）竇道形成,（三）影像學(xué)檢查,早期X線檢查：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨破壞病灶。CT、MRI：可見關(guān)節(jié)積液和微小病灶，可早期診斷。,處理原則（一）對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。（二）在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。（三）牽引與固定,（四）手術(shù)治療,三、膝關(guān)節(jié)結(jié)核,1、癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。跛行，甚至不能走路。2、體征：關(guān)節(jié)呈梭形腫

19、大。晚期膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、半脫位、膝外翻畸形。骨骺破壞者可見患肢短縮畸形。局部壓痛、皮溫升高。浮髕試驗(yàn)（+）。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率加快。（ESR↑）X線：CT、MRI：關(guān)節(jié)鏡,三、處理原則,（一）單純滑膜結(jié)核（二）單純骨結(jié)核（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核,護(hù)理,（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史2、身體狀況全身：結(jié)核癥狀。小兒有無急躁或夜啼。局部：疼痛、腫脹情況，有無局部潰瘍或竇道。脊柱畸形、活動(dòng)度，肢體屈曲、強(qiáng)直和短縮畸形，下

20、肢跛行情況。拾物試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)和托馬斯征是否陽性。有無脊髓受壓引起的截癱。,輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率是否增快，關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)鏡、X線、CT檢查有無異常。3、心理和社會(huì)支持狀況：病人的焦慮、恐懼、悲觀等情緒。,術(shù)后評(píng)估,1、手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中經(jīng)過。2、身體情況：病人的癥狀和體征有無改善，術(shù)后肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)和功能是否恢復(fù)。術(shù)后固定是否妥當(dāng)。有無并發(fā)癥，能否按要求進(jìn)行功能鍛煉。3、心理和認(rèn)知狀況：病人和家屬是否掌握相

21、關(guān)的健康教育內(nèi)容。,護(hù)理診斷,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與慢性疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)。2、疼痛：與炎癥反應(yīng)有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與骨和關(guān)節(jié)破壞及功能障礙有關(guān)。4、皮膚完整性受損：與寒性膿腫形成竇道有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：截癱、病理性脫位、病理性骨折。6、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)治療與康復(fù)的知識(shí)。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：2、緩解疼痛：局部固定、制動(dòng)；臥床休息；放松療法。3、有效控制感染：抗結(jié)核藥物的毒副作用。,術(shù)后護(hù)

22、理（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察肢體溫度、皮膚彈性、色澤、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。（2）觀察呼吸：胸椎結(jié)核術(shù)后（氣胸）。（3）抗結(jié)核治療：術(shù)后繼續(xù)3-6個(gè)月。（4）并發(fā)癥的預(yù)防 1）截癱：頸椎結(jié)核術(shù)后應(yīng)告知病人不可隨意擺動(dòng)頭部，以防加重截癱。 2）壓瘡,（3）肺部感染：鼓勵(lì)病人深呼吸、有效地咳嗽；護(hù)士定時(shí)幫助病人翻身拍背。（4）泌尿系感染：有無尿路刺激征。（5）肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直：合并截癱或脊柱不穩(wěn)者應(yīng)鼓勵(lì)其抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸