外科護(hù)理學(xué)1

1、1外科護(hù)理學(xué)第一章緒論(看劃線的地方）1外科護(hù)理學(xué)的要求外科護(hù)理學(xué)的要求:①樹(shù)立良好職業(yè)思想②應(yīng)用現(xiàn)代關(guān)指導(dǎo)學(xué)習(xí)③堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐2：外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)：：外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)：①高尚的道德素質(zhì)②扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)③突出的人文素質(zhì)④良好的身心素質(zhì)第二章水、電解質(zhì)、酸堿平衡是失調(diào)病人的護(hù)理1：液體平衡失調(diào)有：液體平衡失調(diào)有3種表現(xiàn)種表現(xiàn)：即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成份失調(diào)。2：容量失調(diào)：：容量失調(diào)：是指等滲體液減少或增加只引起細(xì)胞外液量變化，而

2、細(xì)胞內(nèi)液量無(wú)明顯改變，如等滲性缺水。3濃度失調(diào)：濃度失調(diào)：是指細(xì)胞外液量增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變。由于鈉離子構(gòu)成細(xì)胞外液滲透微粒的90%，其濃度失調(diào)就表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。4成份失調(diào)：成份失調(diào)：是指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒數(shù)量小，不會(huì)明顯影響細(xì)胞外液滲透壓，僅造成成份失調(diào)，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒等。5體液組成及分布體液組成及分布（體液是由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物及蛋白

3、質(zhì)等組成，廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外。人體內(nèi)體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性成年男性體液量約占體重體液量約占體重60%；女性因脂肪組織；女性因脂肪組織較多，體液約占體重較多，體液約占體重50%；小兒脂肪較少，故體液占體重比例較高，嬰幼兒可嬰幼兒可高達(dá)高達(dá)70%~80%。隨著年齡增長(zhǎng)和體內(nèi)脂肪組織增多，體液量有所下降14歲以后少年的體液量占體重的比例已近似于成人。此外，因體液總量隨脂肪的增加而減少，故消瘦者體液占體重的比例比肥胖者高，

4、對(duì)缺水耐受性更大。體液由細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（ICF)和細(xì)胞外液（和細(xì)胞外液（ECF)組成組成，細(xì)胞外液又可分為血管內(nèi)液（IVF)即血漿和組織間液（ISF)兩部分。細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液大部分位于骨骼肌內(nèi)，約占男性體重的約占男性體重的40%；約占女性體重的；約占女性體重的35%。男性、女性的細(xì)胞外液均約占體重20%，其中血漿量約占體重5%，組織間液量約占體重15%。體液分布除以細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液區(qū)分外還可以3個(gè)間隙的分布表示。第一間隙容納細(xì)胞內(nèi)

5、液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的場(chǎng)所；第二間隙容納細(xì)胞外液的主體部分，即組織間和血漿，該部分屬于功能性細(xì)胞外液，具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用；第三間隙指存在于體內(nèi)第三間隙指存在于體內(nèi)密閉腔隙的一小部分組織間液，密閉腔隙的一小部分組織間液，如胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、消化液和前房水等，雖有其各自的功能但僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面的作用甚少，故稱為無(wú)功能性細(xì)胞外液。有些無(wú)功能性細(xì)胞外液的變化也可導(dǎo)致機(jī)體

6、水、電解質(zhì)和酸堿平衡顯著失調(diào)，如消化液大量丟失可造成體液量及成分明顯變化。無(wú)功能性細(xì)胞外液約占體重1%~2%占組織間液10%。6:體液的主要成分是水和電解質(zhì)。細(xì)胞外體液的主要成分是水和電解質(zhì)。細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子為液中的主要陽(yáng)離子為Na，主要陰離子為，主要陰離子為CI、HC0和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主?3要陽(yáng)離子為K和Mg2，主要陰離子為HP0和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓?24基本相等正常為290~310mmolL。7:鈉的平

7、衡：鈉的平衡：鈉是細(xì)胞外液最重要的陽(yáng)離子，主要來(lái)自食鹽，通過(guò)小腸吸收，主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出。正常血清鈉濃度為正常血清鈉濃度為135~145mmolL。鈉的主要生理功能是維持細(xì)胞外液的滲透壓及神經(jīng)肌肉的興奮性。8:鉀的平衡鉀的平衡:鉀是人體重要的無(wú)機(jī)陽(yáng)離子之一。體內(nèi)鉀總量的98%在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外液。血清中鉀的濃度為血清中鉀的濃度為3.5?5.5mmolL。鉀主要來(lái)自于含鉀的食物，經(jīng)消化道吸收80%經(jīng)腎排出。鉀的主要生理

8、功能是維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、增加神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、抑制心肌收縮能力。9:酸堿平衡及調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)人體正常的生理和代謝活動(dòng)需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境。通常人體液的H濃度保持在一定范圍內(nèi)，使動(dòng)脈血漿使動(dòng)脈血漿pH保持在保持在7.400.05。但人體在代謝過(guò)程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液中的H濃度經(jīng)常變化。為使血中H濃度僅在很小的范圍內(nèi)變動(dòng)，人體通過(guò)體液中的緩沖系統(tǒng)和具有調(diào)節(jié)作用的臟器維持酸堿平衡。9:緩

9、沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)血漿中重要的緩沖對(duì)有3對(duì)HC0H2C03、HP0H2P0和Pr—?3?24?4HPr。其中以HC0H2C03最為重要，?3其比值決定血漿PH，當(dāng)HC0H2C03保?3持為20:1時(shí)血漿pH維持于7.40。10：等滲性缺水：等滲性缺水：是指水和鈉成比例喪是指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍，因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水。此種缺水外科病人最易發(fā)生。11：不同類型缺水

10、的特征：等滲性：不同類型缺水的特征：等滲性丟失成份：等比納和水，臨床表現(xiàn)：舌干、不渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：血濃度血納濃度正常。低滲性低滲性丟失成份：失鈉大于失水，臨床表現(xiàn)：神志差、不渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：血納下降。高滲性高滲性丟失成份：失水大于失納，臨床表現(xiàn)：口渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：血納上升。12：等滲性缺水常見(jiàn)：等滲性缺水常見(jiàn)病因病因有:①消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸外瘺等；②體液?jiǎn)适?，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等。喪失的體液成分與細(xì)胞外液

11、基本相同。13等滲性缺水臨床表現(xiàn)：等滲性缺水臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重當(dāng)短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)，可出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或降低肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)；當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重6%7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒。若喪失的體液是大量胃液因有H大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒。(短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重5%時(shí)會(huì)出現(xiàn)血容量不足

12、的表現(xiàn))14：等滲性缺水輔助檢查：等滲性缺水輔助檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高；血清Na、Cr等含量一般無(wú)明顯變化；尿比重增高；動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袆e是否伴有酸（堿）中毒。15：等滲性缺水處理原則：等滲性缺水處理原則:處理病因，防止或減少水、鈉的繼續(xù)喪失，并積極補(bǔ)充。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量，但等滲鹽水因其C1—含量高于血清C1—含量，大量補(bǔ)充有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似用于治療

13、將更安全合理常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。在糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血清糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血清K濃度也因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降濃度也因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥。故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥。16：中心靜脈壓（：中心靜脈壓（CVP)：正常為5~12cmH20，低于正常值可能存在血容量不足。17:等滲性缺水定量：等滲性缺水定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分。18：補(bǔ)液量計(jì)算：：補(bǔ)液量計(jì)算：

14、每日生理需水量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：體重的第一個(gè)10kg乘以100ml加體重的第2個(gè)10kg乘以50ml其余體重乘以20ml。對(duì)于65歲以上或心臟疾病病人，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)少于上述計(jì)算所得量；嬰兒及兒童的體液量與體重之比高于成人，故每公斤體重所需水量也較大。此外，還應(yīng)補(bǔ)給每日需要水分2000ml、氯化鈉4.5g在血容量補(bǔ)充使尿量達(dá)40mlh后開(kāi)始補(bǔ)鉀。已經(jīng)損失量：或稱累積失衡量，指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前估計(jì)已經(jīng)丟失的體液量一般計(jì)量分2日補(bǔ)足。繼續(xù)損失量

15、：或稱額外損失量，包括外在性和內(nèi)在性失液。外在性失液應(yīng)按不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點(diǎn)，盡可能等量和等質(zhì)的補(bǔ)充。內(nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等，雖癥狀嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，故補(bǔ)液量必須根據(jù)病情變化估計(jì)。此外，體溫每升高1度，將自皮膚喪失低滲液3?5mlkg，成人體溫達(dá)40度時(shí)，需多補(bǔ)充600~1000ml液體；中度出汗約喪失3用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、鹽皮質(zhì)激素分泌不足等；②體內(nèi)鉀分布異常：細(xì)胞內(nèi)鉀移出至細(xì)胞

16、外，見(jiàn)于溶血、嚴(yán)重組織損傷（如擠壓綜合征、大面積燒傷）、代謝性酸中毒等③鉀攝人過(guò)多：口服或靜脈輸入過(guò)多鉀、使用含鉀藥物或輸入大量庫(kù)存血等。61：高鉀血癥臨床表現(xiàn)：：高鉀血癥臨床表現(xiàn)：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。可因神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺(jué)異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等。嚴(yán)重的高鉀血癥者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等；也可有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊。最嚴(yán)重的表現(xiàn)為心搏驟停，

17、多發(fā)生于舒張期。血清鉀7mmolL者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。62：高鉀血癥：高鉀血癥典型的心電圖改變：典型的心電圖改變：為早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨:后出現(xiàn)QRS波增寬PR間期延長(zhǎng)；心電圖有輔助診斷價(jià)值。63:高鉀血癥處理原則：高鉀血癥處理原則：1.病因治療：尋找和去除引起高血鉀的原因，積極治療原發(fā)病。2.禁鉀立即停用一切含鉀藥物和溶液避免進(jìn)食含鉀量高的食物。3.降低降低血清鉀濃度：血清鉀濃度：(1)促進(jìn)促進(jìn)K轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：轉(zhuǎn)

18、移入細(xì)胞內(nèi)：①輸注高滲堿性溶液：給予輸注高滲堿性溶液：給予5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉60~100ml靜脈注射后再繼續(xù)靜脈滴注靜脈注射后再繼續(xù)靜脈滴注100~200ml。高滲堿性溶液一方面可使。高滲堿性溶液一方面可使血容量增加血容量增加稀釋血清稀釋血清K以降低其濃度；以降低其濃度；另一方面可使另一方面可使K移入細(xì)胞內(nèi)或隨尿液排移入細(xì)胞內(nèi)或隨尿液排出。出。②輸注葡萄糖溶液及胰島素：予輸注葡萄糖溶液及胰島素：予25%葡萄糖溶液萄糖溶液100~200

19、ml，以每，以每5g糖加入胰糖加入胰島素島素1U靜脈滴注，促進(jìn)靜脈滴注，促進(jìn)K轉(zhuǎn)移入細(xì)胞轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，必要時(shí)每?jī)?nèi)，必要時(shí)每3~4小時(shí)可重復(fù)給予。小時(shí)可重復(fù)給予。(2)促使促使K排泄：排泄：①靜脈推注呋塞米靜脈推注呋塞米40mg②口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，15g次，次，每日每日4次，從消化道帶走次，從消化道帶走K③血液透析血液透析或腹膜透析?；蚋鼓ね肝?。4.對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常因鈣與鉀有因鈣與鉀有對(duì)抗作用對(duì)抗作用故給予給

20、予10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢推注靜脈緩慢推注能緩解K對(duì)心肌的毒性作用，必要時(shí)可重復(fù)用藥。64：正常血清鈣濃度：正常血清鈣濃度2.25mmolL~2.75mmolL.65：低鈣血癥：低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmolL.66：高鈣血癥：：高鈣血癥：血清鈣濃度高于2.75mmolL.67：正常血清鎂濃度：正常血清鎂濃度0.7~1.1mmolL68:低鎂血癥低鎂血癥：血清鎂濃度0.75mmolL69:：高鎂血癥：：高鎂血

21、癥：血清鎂濃度1.25mmolL70：酸堿平衡失調(diào)：酸堿平衡失調(diào)正常人血液的PH值在7.35至7.45之間71：代謝性酸中毒的病因：：代謝性酸中毒的病因：1.代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過(guò)多：任何原因引起的缺氧或組織低灌注使細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧酵解增加而引起乳酸增加，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、高熱或休克等。此外，也見(jiàn)于糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食者，體內(nèi)脂肪分解過(guò)多引起的酮癥酸中毒。2.H排出減少：腎小管功能障礙或應(yīng)用腎毒性藥物（如碳酸酐酶抑制劑）等致

22、內(nèi)生性H不能排出體外或HC0重吸收減少，引起酸中毒。3.堿性物質(zhì)3丟失過(guò)多：腹瀉、膽瘺、腸瘺或胰瘺等致大量堿性消化液?jiǎn)适г斐蒆C0排出3過(guò)多。4.酸性物質(zhì)攝人過(guò)多：過(guò)多輸入酸性藥物。5：高鉀血癥。72：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度代謝性酸中毒可無(wú)癥狀。重癥病人可出現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快呼出氣體有酮味。病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；可出現(xiàn)對(duì)稱性肌張力減

23、弱、腱反射減弱或消失，并可伴有缺水的癥狀。因代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，故病人易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克一旦發(fā)生很難糾正。73：代謝性酸中毒輔助檢査：：代謝性酸中毒輔助檢査：1.動(dòng)脈血?dú)夥治觫偈Т鷥斊冢貉獫{PH7.65，血漿HC0為45?50mmolL)可應(yīng)用稀釋的3鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液，以盡快排出過(guò)多的HC0每4?6小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)3血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。78：呼吸性酸中

24、毒：：呼吸性酸中毒：系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的C02，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血癥。79：呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：：呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、躁動(dòng)不安等。重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。病人因嚴(yán)重酸中毒所致的高鉀血癥，可出現(xiàn)突發(fā)性心室纖顫。80呼吸性酸中毒輔助檢査：呼吸性酸中毒輔助檢査：動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示血漿pH降低、PaC02

25、增高，血漿HC0可正常。381呼吸性酸中毒護(hù)理措施呼吸性酸中毒護(hù)理措施1加強(qiáng)觀察①持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況及評(píng)估呼吸困難的程度，以便及時(shí)處理②定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)③使用氨丁三醇時(shí)，若劑量過(guò)大、注射過(guò)快可抑制呼吸，同時(shí)因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)觀察。2.改善病人通氣狀況善病人通氣狀況①解除呼吸道梗阻、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開(kāi)等；②低流量吸氧。高濃度吸氧可減弱呼吸中