大隱靜脈曲張的診療現(xiàn)狀

1、大隱靜脈曲張的診療現(xiàn)狀,心血管外科,,一、下肢靜脈解剖二、大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)三、下肢深靜脈造影四、傳統(tǒng)手術(shù)五、微創(chuàng)治療,一、下肢靜脈解剖,下肢靜脈解剖,大隱靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)開始直向上行，經(jīng)內(nèi)踝前方沿脛骨緣而抵達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后部，再向上外行，位于大腿內(nèi)側(cè)面在卵圓窩處注入股靜脈。在大隱靜脈進(jìn)入股靜脈之前的5～7cm一段中接納許多屬支，它們分別是：①旋髂淺靜脈，接受腹壁下外側(cè)和大腿外側(cè)近端皮膚的血液；②腹壁淺靜脈

2、，接受腹壁下內(nèi)側(cè)皮膚的血液；③陰部淺靜脈，引流男性之陰囊與陰莖部血液以及女性之大陰唇血液；④股外側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的外側(cè)；⑤股內(nèi)側(cè)淺靜脈，它位于大隱靜脈的內(nèi)側(cè)。,,,,,,小隱靜脈系統(tǒng)：起自足背靜脈弓的外側(cè)，在跟腱和外踝后緣之間上行，在小腿下1／3段，位于深筋膜的淺面處受皮膚和淺筋膜覆蓋；在小腿中1／3段，在腓腸肌腱覆蓋下進(jìn)入筋膜下組織；在上1／3段，穿過深筋膜，進(jìn)入腘窩注入腘靜脈。上段小隱靜脈處于較深位置，又受筋膜支持，一般無明

3、顯曲張靜脈可見,,,交通靜脈支：交通靜脈在下肢靜脈曲張中占有重要地位，這是因?yàn)榻煌o脈破壞必然導(dǎo)致淺靜脈曲張。下肢淺、深靜脈之間和大、小隱靜脈之間，都有許多交通支互相溝通。大腿部淺、深靜脈之間的交通支，主要位于縫匠肌下，內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈和外踝交通靜脈最重要，內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1／3內(nèi)側(cè)面的靜脈血；外踝交通靜脈引流小腿下1／3外側(cè)面的靜脈血。它們的瓣膜功能不全，往往與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈淤滯性潰

4、瘍的形成有密切關(guān)系。大、小隱靜脈之間最重要的一個(gè)交通支位于膝部附近,交通靜脈,和大隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置： ①Dodd群；②Hunter；③Boyd；④Linton線；⑤Sherman（24cm）；⑥CockettⅢ（18cm）；⑦ CockettⅡ（13.5cm）；⑧ CockettⅠ（6.7cm）,和小隱靜脈有關(guān)的重要交通靜脈的位置：①腓腸肌點(diǎn)（May）；②側(cè)交通靜脈；③12cm交通靜脈,二、大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn),大隱

5、靜脈曲張的病因,重體力勞動,懷孕,遺傳因素,長期站立,慢性便密,肥胖,慢性咳嗽,病因分類,原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥,1.原發(fā)性下肢靜脈曲張,根據(jù)1990年孫建民等對華東四省一市＞15歲人群流調(diào)結(jié)果推算，我國患此病者有8000萬~1億人。,2.原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全（PD

6、VI）,靜脈返流、靜脈壓力增高→血管擴(kuò)張→迂曲通透性↑→淋巴回流障礙→局部血液滯溜→WBC活化→游走到毛細(xì)血管周圍組織→釋放蛋白水解酶和氧自由基→組織缺血和炎癥性損害,局部病情演變,大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎,臨床表現(xiàn),3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛 4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,雙下肢水腫,淋巴水腫,體檢,1、大隱靜

7、脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)) 患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎橡皮止血帶，阻止大隱靜脈，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未

8、加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常,,,2、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)) 除止血帶扎于小腿上端外，試驗(yàn)方法與上述試驗(yàn)相同，結(jié)果及意義相似。,,3、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn)) 患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚

9、至加重，說明深靜脈阻塞,,,診斷,術(shù)前需要影像支持 多普勒超聲檢查是常規(guī)的診斷方法 下肢深靜脈造影獲得形態(tài)、功能信息,,,,,鑒別診斷,血液倒流性疾病,下肢靜脈曲張,血液回流障礙性疾病,動靜脈瘺,淺靜脈,深靜脈,,,,,,,,,鑒別診斷,下肢深靜脈返流性疾病：除淺靜脈曲張外，下肢腫脹為主，皮膚潰瘍多見，血管造影及彩色多普勒檢查可明確 下肢深靜脈回流障礙性病變：靜脈曲張時(shí)代償性表現(xiàn)，以下肢突發(fā)性腫脹為主，血管造影及彩色多普勒

10、檢查可明確 下肢動靜脈瘺：淺靜脈壓高，抬高患肢，血液不易排空，捫及血管震顫和連續(xù)性血管雜音，遠(yuǎn)側(cè)肢體涼,彩色多普勒,成為臨床的首選無創(chuàng)性檢查是診斷深靜脈血栓可靠的方法診斷大隱靜脈股隱靜脈瓣膜和深靜脈瓣膜功能可靠的方法血流增加試驗(yàn)：Volsalva試驗(yàn)，人工擠壓試驗(yàn)，氣囊加壓和釋放試驗(yàn)，反向血流頻譜，時(shí)間大于0.5s，提示有倒流,三、下肢深靜脈造影,再發(fā)靜脈曲張的分級,,下肢深靜脈造影適應(yīng)癥,1、常規(guī)造影2、經(jīng)濟(jì)原因3、選擇：

11、復(fù)發(fā)、出現(xiàn)大腿腫脹、側(cè)枝明顯者,四種靜脈造影術(shù),順行靜脈造影術(shù)（APG, ascending phlebography）逆行靜脈造影術(shù)（DPG, descending phlebography）腘靜脈穿刺造影術(shù)（PTP, percutaneous transpopliteal phlebography）淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（VG, varicography）,下肢靜脈順行造影,下肢靜脈疾病主要分為逆流性和回流障礙性兩

12、大類。逆流性：單純性下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全?；亓髡系K性：下肢深靜脈血栓形成等。前者占病人總數(shù)的60%~70%。目前下肢靜脈順行造影仍是下肢靜脈疾病最可靠和最實(shí)用的檢查方法之一。,造影方法,1、 造影前先做碘過敏試驗(yàn)，并教會患者做乏氏試驗(yàn)（Valsalva試驗(yàn)），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動作。,造影方法,2、 患者平臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)

13、下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。,造影方法,3、 用7~9號頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5~10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應(yīng)。然后在2~3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%~76%的泛影葡胺40ml加生理鹽水10ml稀釋）。,造影方法,4、 在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓

14、骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗(yàn)前后的大腿正位片，及骨盆正位片。,造影方法,5、 造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3~5分鐘止血，留觀病人15~30分鐘。造影劑過敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機(jī)房內(nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時(shí)搶救。,下肢逆行靜脈造影瓣膜正常,順行靜脈造影顯示 股靜脈瓣膜關(guān)閉不全,,,,深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診斷方法,靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全,下肢深靜脈血栓后遺癥,Cockett 綜合

15、征,治 療,治療方法選擇,靜脈曲張臨床分級保守治療硬化劑手術(shù)：傳統(tǒng)剝脫術(shù)，改良方法 微創(chuàng)方法,靜脈曲張的臨床分級,,C0 = 無靜脈疾病體征 C1 = 蜘蛛靜脈或網(wǎng)狀靜脈 C2 = 靜脈曲張不伴有靜脈功能不全 C3 = 靜脈曲張伴有水腫 C4a = 靜脈曲張伴有皮膚改變、色素沉著 C4b = 靜脈曲張伴有皮膚改變、脂性硬皮病 C5 = 靜脈曲張伴有治愈的潰瘍

16、 C6 = 靜脈曲張伴有活動性潰瘍,靜脈曲張,無靜脈曲張病相關(guān)性問題,靜脈曲張病的分級,靜脈曲張病相關(guān),治療,特定指征,彩超靜脈造影,LRR, PPG, VVP多普勒,行走時(shí)靜脈壓,,,,,,,,臨床體檢,,,,,,,存在血流動力學(xué)異常的靜脈曲張病 (>C3, D+/-),加壓療法,消除淺靜脈反流,未達(dá)到血流動力學(xué)正常化,D+,持續(xù)加壓療法,D-,加壓療法,復(fù)查3 個(gè)月,血流動力學(xué)正?；?仍存在靜脈曲張,侵

17、入性治療,復(fù)查12個(gè)月,診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈曲張的治療目標(biāo),,保守治療,理論上保守治療可用于疾病的任何階段 最佳適應(yīng)癥： 范圍小，程度輕，無明顯癥狀 妊娠期婦女 全身情況不佳，無法耐受手術(shù) 年齡大不愿手術(shù)效果：延緩病程，減輕癥狀，不能根治,四、傳統(tǒng)手術(shù),,傳統(tǒng)手術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù),適應(yīng)證,1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。2.大

18、隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者。,禁忌證,1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者。2.深靜脈有阻塞者。3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染。,術(shù)中注意事項(xiàng),1.大隱靜脈根部的解剖要清楚2.如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，將剝離器插入大隱靜脈近心端，向上推進(jìn)至腹股溝部，找到大隱靜脈主干 3.在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，不

19、能誤傷股靜脈,術(shù)中注意事項(xiàng),4.曲張靜脈迂曲明顯，可多小切口5.如在內(nèi)踝上有色素沉著、濕疹或潰瘍，表明內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，結(jié)扎交通支,術(shù)后處理,1.從足部開始，整下肢用彈力繃帶包扎 2.患肢抬高，并主動做足部跖屈、背伸活動，促進(jìn)小腿靜脈回流，減少深靜脈血栓形成 3.術(shù)后當(dāng)日可下床作短時(shí)間走動 4.術(shù)后10～14日拆線,,,傳統(tǒng)術(shù)式,傳統(tǒng)術(shù)式,傳統(tǒng)術(shù)式,傳統(tǒng)術(shù)式,,傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長、遺留瘢痕嚴(yán)重等缺點(diǎn)單純的

20、高位結(jié)扎有效率：40% 高位結(jié)扎剝脫：94%高位結(jié)扎剝脫術(shù)的10年復(fù)發(fā)率高達(dá)20% 隱神經(jīng)受損率為58%，40%的病人有自覺癥狀 6.7%的病人影響生活質(zhì)量,傳統(tǒng)手術(shù)改良點(diǎn)狀剝脫術(shù),改良原因,1、腓腸肌附近隱神經(jīng)損傷 預(yù)防方法：剝脫至脛骨結(jié)節(jié)下4公分 2、減少瘢痕 點(diǎn)狀剝脫現(xiàn)為大隱靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,五、微創(chuàng)治療,微創(chuàng)治療方法,1、無專用儀器：硬化劑注射治療；皮下連續(xù)縫扎；電凝治療等。2、應(yīng)

21、用儀器：靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUS Closure system)靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)；透光直視旋切術(shù) TriVexTM （TIPP)；腔鏡交通支手術(shù)(SEPS),硬化劑注射治療,硬化劑注射治療,,1、硬化劑治療是侵入性最小的治療手段2、90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑 治療得到改善3、泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效4、如治療最初靜脈未達(dá)到完全閉合，重復(fù)硬化法,泡沫硬化劑注射

22、治療,泡沫硬化劑: 液體硬化劑 + 氣體 ,相混合而形成的泡沫狀物質(zhì),1853年 Cassaigness 首先提出了(液體)硬化劑療法1944年 Orbach 最先提出泡沫硬化劑的治療概念--Orbach將這種 技術(shù)稱為“空氣阻滯”(air-block)1950年 Orbach 重提他的“空氣阻滯”技術(shù)1993年 Cabrera 提出使用生理性氣體（CO2）制劑溶入

23、硬化劑溶液1997年 Cabrera 提出了使用“微泡沫”硬化劑治療的概念1997年 Monfreux 驗(yàn)證了Cabrera的一些理論1998年 Benigni 提出泡沫硬化劑的簡便制備方法2000年 L.Tessari 公布了他的泡沫制備法，即Tessari法,泡沫硬化劑注射治療,注入硬化劑后即刻形成血栓 一周后組織壞死形成潰瘍 10天后肉芽組織形成 3-4周纖維化閉塞靜脈腔 1個(gè)月后

24、纖維化形成,泡沫硬化劑的應(yīng)用原理,適應(yīng)癥：適用于大隱靜脈功能不全（GSV）及其屬支功能不全的患者。 禁忌癥：1．懷孕或哺乳期患者； 2．行走功能障礙者； 3．下肢深靜脈血栓形成； 4．血液高凝狀態(tài)； 5．動脈硬化閉塞癥； 6．周身狀況較差者； 7．室間隔缺損、先天性卵圓孔未閉者；

25、 8．急性嚴(yán)重心臟病，經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后進(jìn)行治療； 9．發(fā)熱； 10．急性肺部疾病包括呼吸困難，如支氣管哮喘。,配制材料: 3%十四羥基硫酸鈉 1%乙氧硬化醇 （國產(chǎn)商品名 聚桂醇注液） 空氣或CO2 硬化劑與氣體混合的比例為1∶4,,,,,,硬化劑注射治療術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后即可離床活動，彈力繃帶加壓包扎患肢3-5天后，更換醫(yī)療壓襪，

26、一周內(nèi)24小時(shí)穿醫(yī)療壓力襪，一周后可夜間脫掉醫(yī)療壓力襪。一個(gè)月內(nèi)適量運(yùn)動，避免勞累,硬化劑注射治療并發(fā)癥1.術(shù)后復(fù)發(fā)，治療后3年的閉合率69-86%2.局部注射點(diǎn)周圍的彌漫性靜脈炎充血（4.7%）， 色素沉著（17.8%）。3.局部起皰、過敏（<1.5%）。4.下肢深靜脈血栓形成（<1.5%）。5.肺栓塞，致死（<1%）。6.腦缺血性休克、視覺障礙（1.4%）、頭痛（4.2%）、 一過性精神錯(cuò)

27、亂等精神癥狀。7.穿刺點(diǎn)疼痛（25.6%）。,硬化劑注射治療相對傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢損傷?。簾o切口，或僅需微小切口 效果好：手術(shù)既解決了現(xiàn)有的曲張靜脈，又消除了大隱 靜脈返流隱患 恢復(fù)快：術(shù)后患者當(dāng)天可以活動，不需拆線、痛苦少,硬化劑注射治療相對于其他微創(chuàng)治療的優(yōu)勢1.真正做到無切口 靜脈內(nèi)激光治療、靜脈內(nèi)射頻閉合術(shù)：對于主干的處理均可以達(dá)到無創(chuàng)，但對于小腿的曲張分支則無法處理，還需結(jié)合開刀剝

28、脫或?qū)Ч茈娔确椒ā?靜脈內(nèi)導(dǎo)管電凝術(shù)：需在大腿根部行約3-5cm的切口，但小腿的曲張分支可穿刺處理無需切口。2.術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)期短3.可重復(fù)操作性強(qiáng)。,泡沫硬化劑療安全性顧慮多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)可接受極端不良反應(yīng)也見有報(bào)道循證醫(yī)學(xué)給出了積極的評價(jià),應(yīng)用專用儀器,1.靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(VNUS Closure system),射頻閉和原理,射頻波刺激膠原蛋白收縮，使血管固縮。熱效應(yīng)使血管內(nèi)膜粘連。,工

29、作原理圖,標(biāo)記,,局部麻醉,,,手術(shù),2.靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT),使用810nm波長的激光封閉大隱靜脈 局麻穿刺將激光纖維插入大隱靜脈內(nèi)，發(fā)射激光產(chǎn)熱并封閉靜脈,并發(fā)癥,腔內(nèi)易被超過1300度的高溫?zé)梗芷屏?腔內(nèi)蒸汽泡容易導(dǎo)致血栓形成 壞死的靜脈引起局部炎癥反應(yīng)處理主干效果較好，對于迂曲嚴(yán)重的靜脈團(tuán)較難處理,3.導(dǎo)管電凝術(shù),電凝術(shù)機(jī)制,灼傷血管內(nèi)膜,促使其管腔閉塞既曠置了該段血管,截?cái)嗔饲鷱堨o脈倒流,達(dá)到了剝除血

30、管的等效作用,導(dǎo)管電凝術(shù)適應(yīng)癥,1、下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜功能不全者。 2、經(jīng)靜脈造影證實(shí)無深靜脈阻塞病變。 3、深靜脈瓣膜功能不全的輔助治療。,1.手術(shù)步驟,⑴.高位結(jié)扎。⑵.電凝曲張靜脈。 ①.電凝大隱靜脈主干 ②.電凝小腿曲張靜脈,優(yōu) 點(diǎn),操作簡便,易行 損傷小,出血少,避免了皮下淤血 治療周期短,避免了臥床可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥 疤痕少,患者易于接受,常見并發(fā)癥,皮下硬結(jié)麻木

31、色素沉著皮膚潰瘍疼痛,4.透光直視旋切術(shù)TriVexTM （TIPP),手術(shù)適應(yīng)證,深靜脈通暢的靜脈曲張病人,優(yōu)越性,1. 創(chuàng)口小、切口數(shù)少、可交替使用2. 操作過程簡單、去除曲張靜脈徹底3. 手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快4. 美觀,缺點(diǎn)1.損傷大，界于傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)之間2.不能做到無切口3.術(shù)后患者多伴下肢腫痛,5. 窺鏡下交通靜脈離斷術(shù) ——治療下肢難治性潰瘍,多種治療

32、方法雜交應(yīng)用,,1、手術(shù)治療的原則破壞功能不全段遠(yuǎn)近端的反流 力求達(dá)到靜脈血流動力學(xué)狀態(tài)的長期穩(wěn)定2、傳統(tǒng)抽剝手術(shù)優(yōu)于冷凍閉塞法3、手術(shù)操作優(yōu)于液態(tài)硬化劑療法4、交通支結(jié)扎并抽剝優(yōu)于單純結(jié)扎,雜交應(yīng)用 —— 提高療效和減少并發(fā)癥的矛盾統(tǒng)一,病人的要求：最高的療效、最小的痛苦、最低的費(fèi)用、最短的治療時(shí)間 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的顧慮聯(lián)合應(yīng)用、優(yōu)勢互補(bǔ),雜交手術(shù)方案選擇,主