妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享

1、妊娠期高血壓疾病診治的經(jīng)驗(yàn)分享,邵陽市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,,妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。發(fā)生率5%-10%,分享內(nèi)容,高危因素病因與發(fā)病機(jī)制病理生理變化具體分類病例分析治療,高危因素,孕產(chǎn)婦年齡大于等于40歲；子癇前期病史抗磷脂抗體陽性高血壓、慢性腎炎、糖尿病；初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2子癇前期家族史（母親或姐妹）本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年及孕早期收縮壓≥130

2、mmHg或舒張壓≥80mmHg等,病因及發(fā)病機(jī)制,具體不詳，但學(xué)者考慮與以下有關(guān)：子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫過度激活血管內(nèi)皮受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗,妊娠期血容量的變化,,,,,血容量變化：孕婦的總循環(huán)血量增加，至孕32～34周達(dá)高峰，平均增加40％～50％血容量增加與胎兒成正相關(guān)。因此，多胎妊娠時(shí)血容量增 加更為明顯，可達(dá)50～60％,產(chǎn)程中血容量的變化,,,,第一產(chǎn)程：每次子宮收縮約為500ml血

3、液擠入體循環(huán)，回心血流量增加從而使心排血量暫時(shí)增加20％左右，與產(chǎn)前相比，約增加40％心臟負(fù)擔(dān)增加心衰,第二產(chǎn)程：除子宮收縮外，同時(shí)腹壓增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血液涌向心臟。所以此期的心臟負(fù)擔(dān)最重。心臟負(fù)擔(dān)增加心衰,第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮縮小，腹內(nèi)壓力驟減，血液回流到內(nèi)臟血管床。產(chǎn)后子宮收縮，血液從子宮竇突然進(jìn)入血循環(huán)中，使血容量又有增加血壓波動加劇腦血管意外,產(chǎn)程中血容量的變化,,,,臨產(chǎn)過程時(shí)間雖短，

4、 但此時(shí)間內(nèi)對循環(huán)負(fù)荷特別重， 對高血壓、心臟病孕婦極為重要， 約2/3的危險(xiǎn)發(fā)生在此期 （心衰、子癇、腦血管意外）,產(chǎn)褥期血容量的變化,,,,,,產(chǎn)褥期 ， 產(chǎn)后1～2周內(nèi)，雖有分娩時(shí)失血，但組織內(nèi)先潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，加上宮縮擠入循環(huán)中的血液，全身循環(huán)血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰

5、竭。 妊高征患者，產(chǎn)后72小時(shí)是關(guān)鍵,,,,從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響來看， 妊娠32～34周 分娩期 產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心血管病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭，處理時(shí)應(yīng)備加注意，掌握好時(shí)機(jī)甚為重要,病理生理變化,,基本病理變化,血管通透性,蛋白尿,高血壓,外周阻

6、力增加,血管腔狹窄,全身小A痙攣,,,,,,,,水 腫,,重要器官缺血缺氧功能障礙,,,基本病理變化：全身小動脈痙攣,病理生理變化,,病理生理,各主要器官的病理變化（并發(fā)癥） 1、腦：腦血栓、腦溢血。 2、眼：視物不清，失明。 3、腎：蛋白尿、腎功能衰竭。 4、心臟：急性左心衰。 5、肝：肝包膜下血腫、肝功能異常。 6、胎盤：胎兒生長受限、胎盤早剝。 7、DIC。,分類,妊娠期高血壓子癇前

7、期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠,分類,,,,妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）舒 張 壓 ≥90mmHg，于產(chǎn)后 12 周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性。,（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension）,收縮壓≥160 mmH

8、g和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓,分類,,,（二）子癇前期（preeclampsia） 妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng),無蛋白尿但伴有任何一種器官或系統(tǒng) 受累 （輕度）,分類,,,或伴有器官功能的明顯受損,（三）重度子癇前期（severe preeclampsia）,,,,,血壓持續(xù)升

9、高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg,分類,,,,,,,（三）重度子癇前期（severe preeclampsia）,腎功能受損：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量106μmol/L,中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：表現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他,心血管系統(tǒng)：心功能衰竭；肺水腫（心率、呼吸、氧飽和度、腦鈉肽等）,消化系統(tǒng)：肝酶異常：血丙氨酸

10、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高，持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn),分類,,,,,,（三）重度子癇前期（severe preeclampsia）,血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高,全身癥狀：低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液,胎兒：胎兒生長受限羊水過少胎死宮內(nèi)胎盤早剝,病例,孕婦，26歲

11、，停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。孕婦末次月經(jīng)2017年2月26日，預(yù)產(chǎn)期2017年12月03日;停經(jīng)40+天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，行B超診斷為“宮內(nèi)早孕”，自測空腹血糖12.4mmol/L，未就診未治療。孕40+天感輕度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕8個(gè)月；孕早期無感冒、發(fā)熱，無藥物、毒物及X線接觸史。自停經(jīng)后開始服用葉酸持續(xù)3個(gè)月；孕4+月時(shí)自覺胎動，孕期感胎動正常；孕期未行唐氏篩查，未行地中

12、海貧血檢查，孕4月在東莞某醫(yī)院行OGTT示血糖升高（空腹8.7mmol/L，2小時(shí)血糖10.2mmol/L，未見單），醫(yī)生建議予胰島素治療，孕婦及家屬拒絕使用胰島素，自行在家控制飲食治療。孕5個(gè)月在東莞某醫(yī)院行四維彩超檢查示正常（未見單）。孕期檢查7次，自訴胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B超檢查示子宮前壁胎盤聲像，考慮副胎盤可能；11月25日在邵陽縣婦幼保健院產(chǎn)檢血壓143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊

13、處理；孕期孕婦無頭暈、眼花、胸悶等不適；孕婦于2017年11月26日無腹痛、無陰道流液，要求行剖宮產(chǎn)步入我院，門診以“子癇前期，宮內(nèi)孕39周單活胎頭位待產(chǎn)”收住我科。孕婦孕期精神、食納可，入睡可，二便正常，自行監(jiān)測空腹血糖約波動在8.7mmol/L左右。孕期體重增加8.5公斤。,病例,既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓病、冠心病等慢性病史，2014年因“子癇前期，妊娠期糖尿病，過期妊娠”在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)，出院時(shí)血壓血糖均正常；

14、平時(shí)不定期檢查血壓計(jì)血糖均為正常。無外傷史。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：出生于湖南省邵陽縣，久居本地，此次妊娠在東莞居住5個(gè)月，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史；居住環(huán)境良好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；無吸煙、飲酒、藥物等不良嗜好，性情溫和。月經(jīng)史：初潮10歲，3/30天，末次月經(jīng)2017年2月26日，月經(jīng)周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無血塊、無痛經(jīng)。白帶正常?；橐錾罚?2歲結(jié)婚，配偶體健，孕3產(chǎn)

15、1流產(chǎn)1存1。2014年剖宮產(chǎn)一男嬰（4.8公斤），術(shù)中術(shù)后無大出血及感染史，小孩現(xiàn)體?。?015年孕2月行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中術(shù)后無異常。,病例,體格檢查：體溫36.6℃ 脈搏92次/分 呼吸20次/分 血壓150/103mmHg 身高156cm 體重73.5公斤 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語音清晰，查體合作，對答切題。心肺聽診無異常，腹隆如孕足月大小，下腹部可見一豎形手術(shù)疤痕，長約10cm。雙下肢浮

16、腫（+）。?？茩z查：宮高36cm，腹圍104cm，胎兒估重3944g，先露頭，已入盆，胎心率150次/分，無宮縮，胎方位LOA，陰道檢查：宮口容受一指，宮口未開，宮頸管未消退，質(zhì)地軟，居中，先露頭，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翹，坐骨切跡>2橫指，骶尾關(guān)節(jié)活動度正常，髂棘間徑25cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。,病例,,輔助檢查：入院胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)一般，評分6分；吸氧后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，評分8

17、分；B超：雙頂徑93mm，腹圍350mm，羊水指數(shù)87mm，宮內(nèi)妊娠，單活胎，子宮下段疤痕肌層厚薄不一，較薄處3.0mm。心電圖：竇性心律，中度左室電壓增高。血常規(guī)：白細(xì)胞7.63*10^9/L，血紅蛋白96g/L ↓，紅細(xì)胞壓積28.6% ↓，血小板253*10^9/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白28g/L ↓，隨機(jī)葡萄糖7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L ↑,電解質(zhì)示正常；糖化血紅蛋白

18、：7.4%；凝血功能：凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比：1.33；凝血酶時(shí)間：15.10秒；D-二聚體0.33mg/L；,病例,入院診斷: 1.子癇前期 2.糖尿病合并妊娠期 3.孕3產(chǎn)1宮內(nèi)孕39周 單活胎 頭位 待產(chǎn) 4.疤痕子宮 5.副胎盤 6.輕度貧血,處理原則,,,1.休息2.鎮(zhèn)靜3.飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護(hù),妊娠期高血壓,妊娠期高血壓治療,

19、,1.側(cè)臥位休息：左側(cè)臥位，最好＞12小時(shí)/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力，增加子宮胎盤供血量；②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食 ---不限鹽，攝入足夠蛋白質(zhì)、多種維生素、注意微量元素補(bǔ)充。3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激,,處理原則,,鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情

20、況適時(shí)終止妊娠。,原則,子癇前期-住院,,,鎮(zhèn)靜,安定（地西泮）： 5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥： 魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑： 氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。 優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對缺氧的耐

21、受性等 缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生 體位性低血壓等， 時(shí)機(jī)：對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用,,,,解痙,解痙藥物: 25% 硫酸鎂注射液---子癇前期首選,,,,用藥方法: 靜脈滴注 沖擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時(shí)滴完； 維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時(shí)，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時(shí)一

22、次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng): 硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制,解痙MgSO4,,,,注意事項(xiàng): 腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時(shí)尿量不少于600ml；每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒； 胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物: 10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜

23、脈推注,解痙MgSO4,,分娩時(shí)機(jī)和方式,,,,終止妊娠是唯一有效的治療措施。,,子癇前期孕婦經(jīng)積極治療， 而母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下,分娩時(shí)機(jī)和方式,,,1、終止妊娠時(shí)機(jī)： 重度子癇前期孕婦：。,>孕34周 孕可考慮 終止妊娠。,分娩時(shí)機(jī)和方式,,,2. 終止妊娠的方式：,分娩期間的注意事項(xiàng),,,,一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)一小時(shí)監(jiān)測一次生命體征：血壓、脈搏、呼吸、

24、氧飽和度血壓> 160/110mmHg，呼吸>22次/分，心率>110次/分，氧飽和度<95%，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)降壓：口服或靜脈點(diǎn)滴降壓藥，控制血壓< 160/110mmHg鎮(zhèn)靜：杜冷丁、安定、魯米那鎮(zhèn)痛：硬膜外麻醉吸氧,分娩期間的注意事項(xiàng),,,記24小時(shí)出入水量動態(tài)監(jiān)測血糖密切觀察自覺癥狀；監(jiān)測胎心率變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物,,產(chǎn)后監(jiān)管,,,子癇如產(chǎn)后血

25、壓升高≥150/100 mmHg 應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療,妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管,,,為什么要加強(qiáng)妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)測？ 產(chǎn)褥期容易被忽視，故更容易的心衰、子癇、肺水腫 常常發(fā)生于血壓不是很高的孕婦 多胎妊娠占比例大 術(shù)后輸液量、輸液速度掌控不好 無指征擴(kuò)容，濫用白蛋白,,妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管,,,血管痙攣 腦細(xì)胞供血不足 腦細(xì)胞缺氧 子癇 多見產(chǎn)前,血壓

26、特別的高產(chǎn)婦水鈉潴留嚴(yán)重 腦細(xì)胞水腫 腦細(xì)胞缺氧 子癇 常見于產(chǎn)后,液體“正”平衡產(chǎn)婦（入量>出量）,妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管,,,,據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)褥期:出量>入量1000ml（負(fù)平衡）對于妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦，要求這種負(fù)平衡更大 好處；減輕心臟的前負(fù)荷，減少心衰的發(fā)生 減少循環(huán)血量，降血壓效果好

27、 改善腦水腫，防止子癇 出量大（主要是尿量），防止腎功能衰竭。,妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管,,,具體做法：計(jì)24小時(shí)出入水量（從術(shù)中開始），每2小時(shí)記錄尿量一次,第一個(gè)8小時(shí)可以是液體正平衡（失血、麻醉等原因）,第二個(gè)8小時(shí)出入量平衡（16小時(shí)總量）,第三個(gè)8小時(shí)要達(dá)到液體負(fù)平衡（24小時(shí)總量）,妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管,,,術(shù)后6小時(shí)：

28、 5%葡萄糖（或鹽水）500ml+ 25%硫酸鎂60ml+ 速尿40mg 靜滴 8-10小時(shí)完,,,用好一方藥:速尿 (改善腦水腫 預(yù)防心衰 護(hù)腎)術(shù)后6小時(shí) ： 5%GS500ml+25%硫酸鎂60ml+速尿40mg 靜滴 8-10小時(shí)完術(shù)后第一天：5%GNS500ml+速尿40mg 靜滴 8-10小時(shí)完

29、 術(shù)后第二天開始：速尿 口服 3-4天,病例,住院經(jīng)過：入院后于硫酸鎂靜滴解痙；13:00測血壓160/106mmHg，予硝苯地平片10mg口服降壓，計(jì)24小時(shí)出入水量，嚴(yán)密監(jiān)測BP P R 及膝反射和自覺癥狀，因孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，考慮“重度子癇前期”有手術(shù)指征，予安排剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前入量：510ml，出量550ml，術(shù)前血壓149/98mmHg，中餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L。于17:55以LOA位剖出一女活嬰，Ap

30、gar評分1-9’，5-10’，體重4950g,術(shù)中出血約300ml，輸液650ml，導(dǎo)出淡黃色尿液200ml。入病房時(shí)血壓168/112mmHg，予告病重，監(jiān)測血糖、血壓等變化，計(jì)24小時(shí)出入水量，予“頭孢呋辛”預(yù)防感染，“縮宮素”“卡前列甲酯栓”促進(jìn)子宮收縮，“硝酸甘油”降壓，“硫酸鎂”解痙，呋塞米40mg利尿，地西泮10mg肌注鎮(zhèn)靜；監(jiān)測血糖波動在8.0-10.4mmol/L。術(shù)中至11月27日9:00止入量1982ml，出量14

31、14ml；11月27日9:00至28日7:00入量1900ml，出量5257ml，考慮呋塞米利尿促進(jìn)體內(nèi)潴留液體排出所致。術(shù)后產(chǎn)婦子宮收縮可，陰道流血少，無頭暈、眼花、胸悶等癥狀。,,復(fù)查尿常規(guī)：尿膽原2+，蛋白質(zhì)3+，葡萄糖2+；肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白28.2g/L ↓；電解質(zhì)：總鈣2.03mmol/L ↓，余正常。24小時(shí)尿蛋白定量：2275.00mg/24h；術(shù)后產(chǎn)婦血壓波動在131-153/84-97mmHg之間