急性亞急性咳嗽朱慕云

1、概 況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸?？疲?5% 普通內(nèi)科：50%呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％－38％,,咳嗽的危害,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)（85％聲速）的氣流速率,收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）,能量可達(dá)1-25焦耳,,,,,,劇烈咳嗽,,

2、,,,20世紀(jì)70年代末開始慢性咳嗽的研究。1998年美國《咳嗽指南》2005年中國《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》2009年中國《咳嗽的診斷與治療指南》,咳嗽的研究歷程,,,,*急性上呼吸道病毒感染最常見 *鼻炎、鼻竇炎 *急性支氣管炎肺炎、肺結(jié)核。 最常見的病原體為鼻病毒。,感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎,咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃

3、食道反流?。℅ER),急性咳嗽,亞急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中國《咳嗽的診斷與治療指南》,咳嗽的病因,咳嗽的分類和病因,急性咳嗽 8周咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎,病史與輔助檢查,1、詢問病史與體格檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測(cè)：不能檢測(cè)非酸性反流，非酸

4、性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測(cè)（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它,急性、亞急性咳嗽的主要病因,引起急性咳嗽的病因主要有：普通感冒、急性支氣管炎、急性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管哮喘等    引起亞急性咳嗽的常見病因：感染后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、UACS和咳嗽變異性哮喘（CVA）等,急性咳嗽的常見病因,急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、 臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱 普通感冒的治療原則 治療以對(duì)癥治療為主，一般無需用抗菌藥物（1）減充血?jiǎng)蝴}酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等（2）退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等（4）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等,急性咳嗽的診斷與治療,急性氣

6、管-支氣管炎(新增)急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因 急性氣管-支氣管炎的起病初起常有上呼吸道感染的癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽急性氣管-支氣管炎一般呈自限性，上呼吸道感染癥狀可在數(shù)天內(nèi)消退，有時(shí)咳嗽可持續(xù)較長時(shí)間 診斷急性氣管-支氣管炎主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，治療原則以對(duì)癥處理為主。可選用中樞性或外周性鎮(zhèn)

7、咳藥。如果有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高，可選用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類等抗菌藥物治療,亞急性咳嗽的診斷與治療,在09年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對(duì)感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹感染后咳嗽臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長時(shí)間。X線胸片（正側(cè)位或CT）檢查無異常感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn) 而日本咳嗽指南對(duì)

8、于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽2）胸部X線照片無明顯異常3）用力肺活量、一秒率正常4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,感染后咳嗽診斷,感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽 胸部X線照片無明顯異常 用力肺活量、一秒率正常 無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史 排除其它原因引起的慢性咳嗽,感染后咳嗽——發(fā)病機(jī)制,呼吸道粘膜損傷呼吸道炎癥氣道高反應(yīng)：對(duì)枸

9、櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥,賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁,感染后咳嗽——發(fā)病機(jī)制,中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(12):907-911,2010年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：豚鼠；病毒：人副流感病毒3型；指標(biāo)：辣椒素測(cè)定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、 肺泡灌洗液、肺組織病理結(jié)果：感染后42天咳嗽反射敏感性最高

10、 氣道高反應(yīng)升高但個(gè)體差異大 肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主 哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主 急性期病理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤,感冒后咳嗽治療,目前以對(duì)癥治療為主， 抗菌藥物治療無效 短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥 降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反應(yīng) 抗組胺H1受體拮抗劑 頑固性重癥感冒后咳嗽患者:——缺乏A級(jí)證據(jù) 在

11、一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者 口服糖皮質(zhì)激素治療， 如10～20mg潑尼松3～7d,亞急性咳嗽的診斷與治療,上氣道咳嗽綜合征（UACS又稱PNDS）UACS是指呼吸道疾病如普通感冒、急慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等通過鼻分泌物后流和（或）炎癥刺激引起的咳嗽UACS取代了以往的名稱“鼻后滴流綜合征（PNDS）”UACS患者的癥狀（咳嗽、咽部滴流感、頻繁清喉、咽癢、鼻塞、流涕等）經(jīng)驗(yàn)性治療用藥：第一代抗組胺藥和（或）

12、減充血?jiǎng)?、鼻?nèi)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解或消失有助于UACS的診斷,亞急性咳嗽的診斷與治療,UACS的治療應(yīng)根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)疾病而定變應(yīng)性UACS，可單獨(dú)吸入鼻用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥如氯雷他定治療非變應(yīng)性UACS則可使用第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煷蠖鄶?shù)患者在治療后數(shù)天至兩周內(nèi)可見顯著療效UACS的常用藥物成分應(yīng)包括：①抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏，其作用為抑制腺體分泌，減少鼻液后流刺激咽喉部和有抗膽堿

13、能作用；②鹽酸偽麻黃堿，可選擇性收縮血管，減輕黏膜水腫和充血；③右美沙芬，能抑制咳嗽中樞，且無成癮性和對(duì)呼吸的抑制作用,亞急性咳嗽的診斷與治療,咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性CVA的主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的主要

14、方法    CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①亞急性和慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；③支氣管舒張劑治療有效CVA的治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(50/250舒利迭)即可有效，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療，治療時(shí)間不少于6-8周,亞急性咳嗽的診斷與治療,CVA的特點(diǎn)咳嗽敏感性比哮喘病人高氣道高反應(yīng)性比哮喘病人低咳嗽受體主要分布于

15、大氣道，以粘膜層為主，不累及肌層,亞急性咳嗽的診斷與治療,藥物性咳嗽ACEI引起咳嗽發(fā)生率達(dá)5- 20%好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、 賴諾普利、苯那普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會(huì)引起咳嗽停藥后14天-3個(gè)月可自行消失,咳嗽診斷分析步驟,第一步要確定患者是急性、亞急性還是慢性咳嗽第二步要確定患者是干咳還是濕咳，特別要注意吐痰和咳痰

16、的區(qū)別，唾液、粘液與痰液的區(qū)別第三步要確定患者是呼吸道疾病還是全身性疾病第四步要確定患者是器質(zhì)性病變還是功能性病變第五步確定患者的病因,經(jīng)驗(yàn)性治療,UACS －抗組胺藥物CVA －支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素（ICS+LABA）EB －糖皮質(zhì)激素GERC －質(zhì)子泵抑制劑藥物劑量要足，避免因劑量不足療效差而產(chǎn)生誤判治療時(shí)間前移，在排除感冒后咳嗽后，可從亞急性咳嗽開始

17、治療，不必拘泥于慢性咳嗽的病程定義口服糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意其副作用，特別是可能的潛在感染惡化和擴(kuò)散,鎮(zhèn)咳藥治療,直接鎮(zhèn)咳藥物：嗎啡、可待因直接作用于咳嗽反射，能減輕自發(fā)性咳嗽患者咳嗽的嚴(yán)重性，但由于副作用和依賴性而限制應(yīng)用間接鎮(zhèn)咳藥物：抗炎癥的間接抑制咳嗽反射的藥物（激素、白三烯對(duì)抗劑等）非藥理學(xué)治療措施：有目的的言語程序能夠抑制咳嗽，減輕聲帶功能障礙和言語異常，因此建議用來治療不明原因的慢性咳嗽,咳嗽的診斷分析要點(diǎn),長期以來在我國

18、有一個(gè)不成文的規(guī)定或習(xí)慣，只要是咳嗽必定到呼吸科就診慢性咳嗽中真正可以歸因于呼吸病的僅占1／3，其余咳嗽的原因不在呼吸科對(duì)就診的咳嗽患者，應(yīng)根據(jù)其年齡和咳嗽的急慢性特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查,咳嗽的診斷分析要點(diǎn),“五臟六腑皆令咳，非獨(dú)肺也”。我們的祖先早在一千多年前對(duì)咳嗽病因的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽病因的解剖學(xué)分布竟不謀而合中醫(yī)中藥對(duì)咳嗽的治療有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗(yàn)采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)結(jié)合的手段，探索挖掘一些指征明確、療效肯定的中藥組方

19、,蘇黃止咳膠囊的2008年上市,中醫(yī)呼吸主任委員中日友好醫(yī)院晁恩祥教授40年的經(jīng)驗(yàn)方！,2010年12月30日 正式落戶揚(yáng)子江！,,,10年的研發(fā)歷程！20年適應(yīng)癥專利！,,,蘇黃適應(yīng)癥優(yōu)勢(shì),2008年SFDA批準(zhǔn) 唯一治療感冒后咳嗽！ 唯一治療咳嗽變異性哮喘！,1．止咳作用 ——咳嗽敏感性

20、 蘇黃止咳膠囊顯著延長小鼠及豚鼠的咳嗽潛伏期， 減少豚鼠的咳嗽次數(shù)， 提高對(duì)枸櫞酸噴霧致咳小鼠的鎮(zhèn)咳強(qiáng)度。2．抗氣道炎癥和一般炎癥的作用 蘇黃止咳膠囊降低卵蛋白致哮喘的豚鼠模型 支氣管肺灌洗液中白細(xì)胞數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞百分率和腹腔肥大細(xì)胞脫顆粒；

21、 改善支氣管、肺組織病理變化； 顯著抑制角叉菜膠性大鼠足腫脹； 減輕巴豆油所致小鼠耳廓水腫。3．平喘作用 ——?dú)獾栏叻磻?yīng) 蘇黃止咳膠囊顯著延長乙酰膽堿與組織胺的等量混合液引發(fā)豚鼠抽搐的潛伏期， 明顯降低正常豚鼠氣管平滑肌張力。4．祛痰作用 蘇黃止咳

22、膠囊三個(gè)劑量均可增加小鼠的酚紅排出量。5．免疫作用 蘇黃止咳膠囊能明顯提高免疫功能低下小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能， 表明藥物對(duì)免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。,蘇黃臨床前期研究結(jié)果,蘇黃止咳膠囊產(chǎn)品特點(diǎn)總結(jié),1.中藥制劑： 不含激素，無激素副作用 不會(huì)引起患者恐懼；更不會(huì)引起念珠菌感染 2.不良反應(yīng)少：發(fā)生率0.5%

23、-1.44%，不需停藥可緩解 3.鹽酸麻黃堿為安全劑量： 每粒膠囊含有2mg鹽酸麻黃堿 每次3粒即每次6mg 遠(yuǎn)低于臨床每次15mg的常規(guī)用量,1.膠囊劑型： 不用吸入，不會(huì)引起聲音嘶啞，患者耐受性更高 2.膠囊劑型： 不需要對(duì)藥物使用方法進(jìn)行長時(shí)間的患者教育 3.依從性高： 蘇黃止咳膠囊