手術治療管理與持續(xù)改進解讀

1、1,4.6手術治療管理與持續(xù)改進（解讀）,尹潤彬 2018-6-7,2,□手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件4.6.1.1□定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制4.6.1.2□患者病情評估、手術風險評估制度、術前討論制度4.6.2.1□根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案 （★）（圍手術期管理制度）4.6.2.2□知情同意制度4.6.3.1□重大手術

2、報告審批制度4..6.4.1□急診手術管理的相關制度與流程4..6.4.2□手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度4.6.5.1□按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄4.6.6.1□手術離體組織（腫瘤）病理學檢查規(guī)定與流程4.6.6.2□制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃4.6.7.1□術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施4.6.7.2□質量與安全管理小組4.6.8.1□非計劃再次手術4.6.8.3 （★）□科

3、主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組4.6.8.1,手術相關管理制度,3,4.6.1: 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制,4,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序解讀：《手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序》（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師解讀：科室能執(zhí)行手術分級授權

4、管理制度，責任落實到人，明確每位醫(yī)師的手術權限。手術通知單、麻醉記錄單、手術記錄與手術醫(yī)師資格分級授權名單須保持一致?？剖沂中g室應該有手術醫(yī)師權限的名單,5,（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。 解讀：嚴禁超手術權限手術，每年總結每位手術醫(yī)師的手術完成質量，需單制表（3）手術醫(yī)師知曉率100% 解讀：需（閉卷？）考試，了解手術醫(yī)師分級、各手術科室手術分級、權限審批程序、資格準入等2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明

5、確目錄解讀：二、三級手術目錄（已完成）,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,6,【B】符合"C"，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理解讀：醫(yī)務科實行動態(tài)監(jiān)管了解手術科室執(zhí)行情況、是否存在越權手術、是否存在手術醫(yī)師權限與實際能力不相符等【A】符合"B"，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例 解讀：嚴格

6、控制，不間斷抽查(麻醉科協(xié)助）,4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件,7,4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權機制,【C】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實解讀：醫(yī)院有2年一次的《手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序》2.手術醫(yī)師知曉率100%解讀：(閉卷?)考試了解再授權的年限、資格、審批程序等。【B】符合"C"，并有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評

7、價與再授權的檔案資料。解讀：醫(yī)務科提供材料，包括業(yè)務能力評價資料、職稱資料、資格準入資料等(手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表 )【A】符合"B"，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。解讀：內網公開手術權限，手術醫(yī)師權限變更及時更改。,8,4.6.2: 實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中,9,4.6.2.1有患者病情評

8、估與術前討論制度,【C】1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估解讀：1.《病情評估制度》；2.嚴格執(zhí)行病情評估2、有術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍解讀：執(zhí)行病情評估制度（2）手術風險評估解讀：《手術風險評估制度與流程》（3）術前準備解讀：《圍手術期制度》,10,（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險

9、與利弊 解讀：知情告知書、替代治療方案（5）明確是否需要分次完成手術等 解讀：分次手術一定向家屬交代清楚、手術目的、風險、醫(yī)療費用等3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。解讀：術前72小時完成術前討論4.對相關崗位人員進行培訓解讀：醫(yī)務科有術前討論、病情評估制度的培訓資料,11,【B】符合"C"，并職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務科定期對手術科室

10、病情評估、術前討論制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查書寫是否合格、存在問題、整改措施（院科兩級落實）【A】符合"B"，并術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效解讀：院科兩級有整改資料，且能體現(xiàn)質量改進,12,【B】符合"C"，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務科、質控科不定期抽查手術科室進行監(jiān)管【A】符合"B"，并手術方案完善，

11、術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效 解讀：醫(yī)務科、質控科檔案資料體現(xiàn),13,4.6.2.2: 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案.（★）,14,【C】1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案解讀：術者根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位患者制定手術方案，體現(xiàn)在術前查看病人病程記錄中2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱，可能出現(xiàn)的問題與對策等解讀：術前病程

12、記錄內容需完善3.根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備解讀：怎么寫的怎么準備,15,【B】符合"C"，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施 解讀：醫(yī)務科、質控科不定期抽查手術科室進行監(jiān)管 【A】符合"B"，并 手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效 解讀：醫(yī)務科、質控科檔案資料體現(xiàn),16,4.6.3 患者手術前的知情同意包括術前診

13、斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等,17,4.6.3.1在患者手術前履行知情同意,【C】1.有落實患者和知情同意管理的相關制度與程序解讀：《知情同意管理制度與程序》（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中解讀：《手術知情同意制度》，體現(xiàn)在術前病程記錄（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療

14、方法等，并簽署知情同意書解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案,18,（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患者方同意并簽署知情同意書解讀：體現(xiàn)在手術同意書、快速活檢同意書中。如與臨床診斷不符合，術中再次與患者家屬溝通并簽同意書（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇

15、辦法等解讀：體現(xiàn)在輸血同意書中,并簽字,交代術前不同的備血方式2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄解讀：《手術知情同意制度》體現(xiàn)時限要求3.知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權委托人簽署。解讀：體現(xiàn)在手術同意書中,19,4、對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓解讀：組織培訓實施考核【B】符合"C"，并1.針對不同患者，采取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。解讀：體

16、現(xiàn)在病例中2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務科實施不定期監(jiān)管?！続】符合"B"，并1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解。解讀：體現(xiàn)在病例中，“我已對手術風險與對策充分了解”等2、知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管資料當中。,20,4.6.4: 醫(yī)院建立重大手術報告審核批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全,2

17、1,4.6.4.1有重大手術報告審批制度,【C】1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程解讀:《重大急診手術報告審批管理的制度與流程》分開流程2.有明確需要報告審批的手術目錄解讀：制定重大、疑難手術目錄(醫(yī)務科定）3.對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓解讀：進行相關制度與流程的教育與培訓4.相關人員知曉上述制度與流程解讀：閉卷考試【B】符合"C"，并職能部門履行監(jiān)管職責

18、，必要時參加術前討論。解讀：履行職責，選一定科室參加術前討論，并留有記錄?！続】符合"B"，并審批資料完整，無違規(guī)案例。,22,4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全,【C】1.有急診手術管理的相關制度與流程。解讀：《急診手術管理的相關制度與流程》2.對相關人員進行教育與培訓。解讀：對手術科室進行教育與培訓。3.相關人員知曉上述制度和流程。解讀：進行考試。【B】符合"

19、;C"，并1.有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制。解讀：《急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制》2.職能部門履行監(jiān)管職責,并有分析、反饋和整改措施解讀：履行監(jiān)管職責。A】符合"B"，并多部門協(xié)調機制有效，保障急診手術及時與安全。解讀：《急診手術多部門協(xié)調機制》,23,4.6.5： 按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工

20、作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范,24,【C】1.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作解讀：執(zhí)行《外科手術部位感染預防與控制措施》2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范解讀：制定《 手術預防性抗菌藥物應用管理制度》3.對相關人員進行培訓解讀：對上述兩制度實行培訓4.相關人員知

21、曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。解讀：實行考試及不間斷抽查手術科室執(zhí)行情況,25,【B】符合"C"，并1.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。解讀：控制指標2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：對控制指標實行監(jiān)管(質控科有監(jiān)管）【A】符合"B"，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范解讀：嚴格執(zhí)行抗生素使用原則,26,4.6.6：

22、 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷,27,4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄,【C】1.手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中2.參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄解讀：體現(xiàn)在病程記錄中3.相關人員知曉上述規(guī)定解讀：質控科實行培訓【B】符合"C&q

23、uot;，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：質控科實行監(jiān)控并整改【A】符合"B"，并手術記錄和病程記錄及時、完整、合格率100%解讀：體現(xiàn)在質控資料當中,28,4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術手診斷，并記錄,【C】對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。解讀：《手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程》2、手術室有具體措施保障規(guī)定與

24、程序的執(zhí)行解讀：手術室制定具體措施保障規(guī)定與程序3、相關人員知曉上述制度及流程解讀：對手術科室及手術室實行培訓考核,29,【B】符合"C"，并1.對病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄解讀：（1).《病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時的 追蹤與討論的規(guī)定與程序》 (2)對每例患者留有記錄并分析（病理科）

25、2.職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務科（質控科？）定期實行監(jiān)管3.腫瘤手術切除組織送檢率100%解讀：體現(xiàn)在病歷記錄中【A】符合"B"，并手術離體組織送檢率100%解讀：盡量送病理科,30,4.6.7.1制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃,【C】1.有術后患者管理相關制度與流程解讀：《圍手術期管理制度 》已有相關流程（1）術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或術者授權委托醫(yī)師開具

26、解讀：體現(xiàn)在病歷當中（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中解讀：體現(xiàn)在術后病程記錄當中（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案解讀：術后病情評估、后續(xù)治療，體現(xiàn)在病程記錄當中,31,（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉填痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行解讀：合理規(guī)范治療2.相關人員知曉上述制度與流程解讀：對手術科室實行培訓【B】符合"C"，并

27、職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施解讀：醫(yī)務科、質控科、藥劑科實行監(jiān)管【A】符合"B"，并術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。解讀：術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃,32,4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位,【C】1.醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥解讀：各科室醫(yī)務人員對各科常見手術術后并發(fā)癥熟悉2.手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位解

28、讀：各科制定預防措施3.對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防"深靜脈栓塞"、"肺栓塞"的常規(guī)與措施解讀：對術后常見并發(fā)癥有預防及救治措施,33,【B】符全"C"，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析，反饋和整改措解讀：醫(yī)務科實施監(jiān)管【A】符合"B"，并有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，述后并發(fā)癥預防有效，并

29、發(fā)癥降低解讀：醫(yī)務科、各手術科室對重大手術并發(fā)癥的案例有分析報告,4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位,34,4.6.8: 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立"非計劃再次手術"與"手術并發(fā)癥"監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系,35,4.6.8.1由科

30、主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄,【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理解讀：科室成立醫(yī)療質量與安全管理小組2.有適用的各項規(guī)章制度，崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范解讀：落實醫(yī)療質量與安全管理的核心制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范,36,3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄解讀：科室《醫(yī)療質

31、量與安全管理記錄本》體現(xiàn)4.定期開展手術質量評價。解讀：各科室制定手術質量評價標準5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理，評價的重點內容解讀：做成控制指標6.進行質量與安全管理培訓與教育解讀：醫(yī)務科、質控科負責培訓,37,【B】符合"C"，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、有整改措施解讀：體現(xiàn)在《醫(yī)療質量與安全管理記錄本》2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進

32、行評價、分析和反饋解讀：醫(yī)務科、質控科履行監(jiān)管【A】符合"B"，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效解讀：體現(xiàn)在監(jiān)管中有成效,38,4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄,【C】1.醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)（3）

33、手術后感染例數(shù)（按"手術風險評估表"的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用（5）單病種過程（核心）質量管理的病種解讀：制定控制指標,39,2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平解讀：數(shù)據(jù)體現(xiàn)在曲線圖上【B】符合"C"，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施解讀：分析趨勢、制定改進措施【A】符合"B"，并各項

34、質量與安全指標呈正向變化趨勢解讀：持續(xù)上進措施,40,4.6.8.3有"非計劃再次手術"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）,【C】1.有"非計劃再次手術"相關管理制度與流程。解讀：《非計劃再次手術相關管理制度與流程》2.將控制"非計劃再次手術"作為對手術科室質量評價的重要指標解讀：制定控制指標3.把"非計劃再次手術"指標作為對手術醫(yī)