執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試培訓(xùn)

1、2014年技能考試培訓(xùn),李志廣,講課提綱,一、技能各考試項(xiàng)目應(yīng)試要點(diǎn) 二、各考試項(xiàng)目舉例及注意事項(xiàng)三、CCTV不能播的應(yīng)試技巧四、記憶小技巧五、實(shí)際操作胸腔穿刺術(shù),技能,第一站；1、病史采集 （15） 2、病歷分析 （22）第二站：3、體格檢查 （20） 4、基本技能操作（20）第三站：5、心肺聽診（8） 6、影像（6）

2、 7、心電圖（7） 8、醫(yī)德（2）,一、病史采集,一、現(xiàn)病史：1、起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、病因。2、主要癥狀及其演變：主訴幾個(gè)癥狀寫幾行3、伴隨癥狀：對(duì)應(yīng)系統(tǒng)的其他癥狀4、記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。5、診治經(jīng)過：哪些醫(yī)院，哪些檢查，哪些藥物，效果如何6、一般情況：精神+吃喝拉撒睡+體重二、相關(guān)病史： 1、過敏史：藥物及食物2、與該病相關(guān)的病史：既往史：既往狀況

3、、傳染病、預(yù)防接種史、手術(shù) 外傷史 個(gè)人史：煙酒史、職業(yè)史、冶游史、婚姻史、 月經(jīng)史、生育史

4、 家族史：,,注意事項(xiàng)：1、條理清楚 2、字跡清楚 3、診斷不清就不寫了 4、后面寫個(gè)“等”,二、病歷分析,1、診斷：按由重到輕診斷、既往史診斷、化驗(yàn)診斷勿忘2、診斷依據(jù)的書寫： （1）誘因 （2）癥狀 （3）體征：視觸叩聽 （4）相關(guān)檢查3、鑒別診斷

5、：根據(jù)大綱寫；根據(jù)主要癥狀一個(gè)系統(tǒng)一個(gè)系統(tǒng)寫4、進(jìn)一步檢查：特異性檢查及一般檢查相結(jié)合。5、治療原則：先處理最要命的 （1）一般治療：營(yíng)養(yǎng)、休息、吸氧、監(jiān)測(cè) （2）對(duì)癥治療 （3）病因治療：非手術(shù)治療及手術(shù)治療：非手術(shù)無效果

6、 或欠佳的,三、體格檢查,要點(diǎn)為：1、規(guī)范、人文關(guān)懷（愛商）。2、口頭敘述勝過實(shí)際操作。3、相關(guān)問題準(zhǔn)備充分。,四、基本操作技能,1、規(guī)范（ 百聞不如一見，百見不如一干）2、無菌原則。3、最后說操作完畢4、慢慢做,五、心肺聽診,1、多聽2、根據(jù)題干猜測(cè) 可能選項(xiàng)。,六、影像,熟悉典型病歷的X、CT、超聲的典型表現(xiàn)。,七、

7、心電圖,理解是記憶之父，重復(fù)是記憶之母。1、形象記憶法2、口訣記憶法3、數(shù)格法,八、醫(yī)德,做人性化選擇及不違背醫(yī)療原則。,一、病史采集例題1,患者男性，20 歲，咯血，伴發(fā)熱 1 個(gè)月。關(guān)鍵詞：咯血、發(fā)熱可能的疾?。悍谓Y(jié)核 肺膿腫 肺癌 支氣管擴(kuò)張

8、風(fēng)濕性心瓣膜病， 二尖瓣狹窄 流行性出血熱 白血病 血小板減少性紫癜 肺栓塞,一、病史采集例題1,一、現(xiàn)病史：1、誘因：有無接觸呼吸系統(tǒng)感染病人、有無 異物吸入史。2、主

9、要癥狀及演變：咯血：急緩、次數(shù)、多少、顏色、性 狀、氣味、混有什么 發(fā)熱：體溫、熱型、3、伴隨癥狀：咳血：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、心悸、 發(fā)熱：寒戰(zhàn)、關(guān)

10、節(jié)酸痛、盜汗、乏力、氣促 4、陰性資料：大量濃痰、長(zhǎng)期吸煙史、關(guān)節(jié)疼痛、其他部位出血 、是否有貧血、暈厥5、診治過程：到過哪些醫(yī)院，做過哪些檢查，結(jié)果如何， 重點(diǎn)為影像學(xué)資料6、一般情況：精神、飲食、二便、睡眠、體重二、相關(guān)病史：1、有無藥物及其他過敏歷史。2、與該病有關(guān)的病史：心血管病史,一、病史采集例題1,擴(kuò)展內(nèi)容:

11、 肺結(jié)核 咳痰咳血胸痛， 潮熱盜汗玲瓏。 影像涂片培養(yǎng)， O T實(shí)驗(yàn)發(fā)紅。,一、病史采集例題2,男性，15 歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛 1 個(gè)月關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)痛可能疾?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 滑膜炎

12、 半月板損傷 韌帶、肌腱損傷,一、病史采集例題2,一、現(xiàn)病史：1、誘因：上呼吸道感染、外傷、受寒2、主要癥狀：關(guān)節(jié)痛：如何游走、時(shí)間、腫脹、有無積液、 是否變形3、伴隨癥狀：關(guān)節(jié)外：皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑4、陰性資料：小關(guān)節(jié)有無腫脹、晨僵5、診治經(jīng)過：到過哪些醫(yī)院，用過哪些藥物，

13、 激素、非甾體類消炎藥用藥情況6、一般情況：精神、飲食、二便、睡眠、體重二、相關(guān)病史：1、有無藥物及其他相關(guān)過敏史。2、既往有無結(jié)核、風(fēng)濕熱病史,一、病史采集例2,擴(kuò)展內(nèi)容： 風(fēng)濕熱多心結(jié)舞環(huán)，熱血反長(zhǎng)關(guān)。咽拭子培養(yǎng)，抗體加抗原。風(fēng)濕與類風(fēng)濕的區(qū)別：風(fēng)濕：心臟咬一口，關(guān)節(jié)舔一舔。類風(fēng)濕：關(guān)節(jié)咬一口，心臟舔一舔。,二、病歷分析例題1,［病例摘要］ 男

14、性，27 歲，10 分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊。查體：Bp 80/50mmHg，脈搏148 次/分，R40 次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，

15、心律整，心率148 次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。,二、病歷分析例題1,1、診斷：張力氣胸、休克、多根肋骨骨折2、診斷依據(jù)：（1）張力氣胸：誘因：胸部撞傷史。 癥狀：吸氧后呼吸困難加重。

16、 體征： 視：紫紺、左胸飽滿、氣管移位、呼吸 運(yùn)動(dòng)減弱 觸：皮下氣腫

17、 叩：鼓音 聽：呼吸音消失 輔助檢查：無 （2）休克：誘因：外

18、傷 癥狀：意識(shí)清楚 體征：脈搏快、血壓低，休克指數(shù)1.85 視：發(fā)紺 叩：無

19、 觸：無 聽：心音弱 輔助檢查：無 （3）多根肋骨骨折：誘因:外傷 癥狀：疼痛

20、 體征：視無 觸：壓痛 叩無 聽：多處骨擦音 輔助檢查：無,二、病歷分析例題1,3、鑒別診斷：（1）閉合性氣胸：無休克表現(xiàn) （2）血胸：叩診呈濁

21、音 （3）快速性心律失常 （4）多根多處肋骨骨折：浮動(dòng) 胸壁、反常呼吸4、進(jìn)一步檢查：胸片、血常規(guī)、血?dú)夥治?心電監(jiān)測(cè)5、治療原則：（1）糾正休克 （2）胸腔閉式

22、引流 （3）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、吸氧,二、病歷分析例題1,擴(kuò)展內(nèi)容1： 氣胸氣管移向健，減弱是語顫。叩診過清音，呼吸音消散。影像學(xué)：外凸弧形影，兩厘分水嶺。治療：少量不用抽，高氧可吸收。 鎖骨二肋間，一次抽一千。,二、病歷分析例題1,擴(kuò)展內(nèi)容2：休克表現(xiàn)：神志淡漠 面色蒼白

23、四肢濕冷 血壓下降 脈搏細(xì)數(shù) 尿量減少 皮膚發(fā)花,二、病歷分析例題2,［病例摘要］男性，23 歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約 5 分鐘的昏迷，清醒后，自訴頭痛，惡心。體檢：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。頭

24、顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后 2 小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢T38℃,BP160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔 3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔 4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè) Babinski's Sign 陽(yáng)性。,二、病歷分析例題2,一、診斷：1、顱骨骨折 2、右額顳急性硬膜外血腫

25、 3、 腦疝形成二、診斷依據(jù)：1、誘因：外傷 2、癥狀：疼痛、中間清醒期、 顱高壓表現(xiàn) 3、體征：瞳孔不等大，偏癱 4、輔助檢查：平片示骨折三、進(jìn)一步檢查：

26、頭顱CT四、治療原則：急診開顱血腫清除術(shù)。,二、病歷分析例題2,擴(kuò)展內(nèi)容1：頭痛惡心吐，譫妄昏迷抽。----神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,二、病歷分析例題2,擴(kuò)展內(nèi)容2,二、病歷分析例題2,擴(kuò)展內(nèi)容3,三、體格檢查例題1,測(cè)量血壓：1、人文關(guān)懷：（1）告知患者你要進(jìn)行的檢 查，征得對(duì)方同意。 （2）詢問病人有無活動(dòng)、

27、 飲酒、生氣、憋尿 （3）靜坐5-10鐘。 （4）詢問是否需要測(cè)量第二次，(間隔5分鐘)2、規(guī)范操作：觸摸肱動(dòng)脈直至消失、肘上3 公分、與心臟平齊要演示、準(zhǔn) 確報(bào)數(shù)、變調(diào)

28、的描述、下降的 速度（2-3mmHg，以心跳為準(zhǔn)）3、相關(guān)問題：為什么以右上肢為準(zhǔn)？ 兩側(cè)血壓不一致見于那些?。?毫米汞柱與千帕的換算？ 兩側(cè)相差多少為正常？,四、基本操作技能例題1,測(cè)血壓相關(guān)知識(shí)：一天的兩個(gè)血壓高峰。為什么在右側(cè)測(cè)量。毫

29、米汞柱與千帕的換算。兩次血壓不一致的情況。,三、體格檢查例題2,其他容易犯錯(cuò)的地方：1、瞳孔反射報(bào)告：靈敏、遲鈍、消失2、氣管觸診時(shí)中指要上下滑動(dòng)示范。3、肺部聽診要聽一個(gè)呼吸周期。4、心臟叩診時(shí)要與肋間平心。5、腹部觸診要記得讓病人雙下肢屈曲，叩移動(dòng)性濁音時(shí)是雙下肢伸直。6、脾臟觸診時(shí)從右下腹開始觸。7、測(cè)身高時(shí)：頭部、臀部、腳后跟三點(diǎn)一線。8、帶手套時(shí)不能擦汗。9、聽診器帶到耳朵上。,四、基本操作技能例題1,20

30、10年最新心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：按壓頻率≥100次/分按壓幅度≥5厘米,四、基本操作技能例題2,胸腔穿刺術(shù)（實(shí)際操作）備穿刺包、手套,五、心肺聽診例題1,考點(diǎn) 6：男，20 歲。進(jìn)食時(shí)突然嗆咳，氣喘不能平臥。胸部上方聽診可聞及何種異常?A.呼氣性哮鳴音B.支氣管肺泡呼吸音C.吸氣性哮鳴音D.支氣管呼吸音E、支氣管肺泡呼吸音+濕啰音［參考答案］C,六心電圖-正常心電圖,,六心電圖-正常心電圖2,,六心電圖-正常心電圖值,Q=qu

31、ent=1/4 T=ten=1/10,六心電圖--六軸系統(tǒng),,六心電圖-六軸系統(tǒng),,六心電圖-心電圖技巧,1、看主波2、團(tuán)伙作案（相鄰導(dǎo)聯(lián)，相似改變）,六心電圖-竇性心動(dòng)過速,,六心電圖- 房性早搏,,六心電圖- 房顫,,六心電圖- 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,,六心電圖- 室性早搏,,六心電圖- 室性早搏,室早超時(shí)寬大畸形，配對(duì)間期守恒。完全代償間歇，倍他美西帕酮。,六心電圖- 室性心動(dòng)過速,,六心電圖- 室顫,,六心電圖-房

32、室傳導(dǎo)阻滯,,六心電圖- 房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯的簡(jiǎn)單記憶法(假若P波是老婆，QRS是老公，I度就是老公經(jīng)常性晚回家，II度I型就是老公出現(xiàn)了逐漸晚回家，直到一天晚上不回家，老婆開始還有點(diǎn)著急（PR間期不等），到了II度II型，老公晚上不回家，老婆都已經(jīng)習(xí)慣，無所謂了（PR間期相等）；到了III度，就各玩各的啦。,六心電圖- 左束支傳導(dǎo)阻滯,,六心電圖- 右束支傳導(dǎo)阻滯,,六心電圖- 束支傳導(dǎo)阻滯,左右束支傳導(dǎo)阻滯：左

33、粗頓，右M，對(duì)應(yīng)導(dǎo) 聯(lián)呈深谷。,六、心電圖- 左心房肥厚,,六心電圖- 右心房肥厚,,六心電圖- 心房肥厚,心房肥大：左雙寬，右高尖,七、胸片-正常胸片,,七、胸片-正常胸片,,七、胸片-粟粒性肺結(jié)核,,七、胸片-肺癌,,七、胸片-二尖瓣型心（梨型心）,,七、胸片-二尖瓣型心（梨型心）,,七、胸片-主動(dòng)脈瓣型心（靴型心）,,七、胸片-氣胸,,八、醫(yī)德例題,男性 67

34、歲，知識(shí)分子。醫(yī)生以肺部腫物待查收入院。 住院后確診為肺癌，但尚未告訴患者和家屬，而患者告訴醫(yī)生自己無兒無女，僅與 66歲的老伴95相依為命，如果是肺癌，不要將病情告訴他的老伴， 以免她冠心病發(fā)作。如果手術(shù)，可以自己簽字。醫(yī)生此時(shí)怎樣告知病情在醫(yī)學(xué)倫理道德上最佳A.告知患者家屬B.告知患者本人C.對(duì)患者和家屬都告知D.對(duì)患者和家屬都不告知E.等等再說［參考答案］B,CCTV不能說的技巧,1、技能考試有時(shí)是通過性考試，有時(shí)是

35、選拔性考試，人為因素很多。2、成績(jī)?cè)谖疵芊馇岸加锌赡茏兓?、一看二換三驗(yàn),記憶技巧,1、口訣：大便細(xì)，大便紅，大便里面常有膿， 腹腫塊，餐后疼，直腸指診知病情， 全身重，腸功能，兩側(cè)腸癌各不同。2、簡(jiǎn)化: 垂、小、陷、少 大、衰、亂、栓3、建立聯(lián)系：傷寒：高大上，白負(fù)美 斑疹傷寒-