曾學(xué)軍教授普通內(nèi)科

1、痛風(fēng)治療新進(jìn)展——達(dá)標(biāo)治療和綜合管理北京協(xié)和醫(yī)院曾學(xué)軍2019761痛風(fēng)的流行病學(xué)與危害痛風(fēng)（GOUT）診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)（GOUT）的達(dá)標(biāo)治療合理選擇降尿酸藥物流行病學(xué)美國目前有830萬痛風(fēng)病人，患病率約3.9%?80歲，12.6%未治或治療不當(dāng)者：致殘多種合并癥，合并多種藥物我國痛風(fēng)的流行病學(xué)狀況臺灣（1991～1992），30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男性25.8％，女性15.0％，發(fā)展為痛風(fēng)：男性11.5％、女性3％大陸？Zh

2、uYetal.A63:313641無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識，心腦血管病防治2010年第10卷4期美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken)201264(10):14471461171~486umolL177~512umolL邱玲，北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，2009高尿酸血癥“驟增”——“迅雷不及掩耳之勢”20197628尿酸在體內(nèi)的平衡與失衡pH7.4，尿酸最高溶解度0.38mm

3、olL(6.4mgdl)高尿酸血癥男386.8?molL(7mgdl)女309.4?molL(6mgdl)20197610病程演變過程及出現(xiàn)的合并癥2019766關(guān)節(jié)破壞腎功能不全診斷方法(1977)或具備以下12項中的6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作大于1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石……………………………………高尿酸血癥……………………………………不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)

4、腫脹（X線證實）……………無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）………關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性………急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷生化異常2019767WallaceSletal.ArthritisRheuma197720:895900JclinRheumatol200915:2224偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。從指南更新看對GOUT治療的認(rèn)識和發(fā)展國內(nèi)外痛

5、風(fēng)管理現(xiàn)狀治療依從性差常用藥物處方錯誤（別嘌醇、秋水仙堿）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸藥物即使降尿酸治療卻未能達(dá)到目標(biāo)降尿酸治療過程中未能有效預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作未能意識痛風(fēng)的破壞性未能意識到痛風(fēng)患者，特別是活動性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量低于同齡人20197614方衛(wèi)綱等。中華醫(yī)學(xué)雜志，治療目的——痛風(fēng)的治療策略20197612迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病

6、及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)原發(fā)性痛風(fēng)急性發(fā)作的治療——盡早鎮(zhèn)痛！NSAIDs腎損傷↑、心?！–OX2抑制劑）合并有心臟或腎臟疾病的患者慎用秋水仙堿肌酐清除率60mlmin相對禁忌胃腸道反應(yīng)低劑量（1.8mg）與高劑量（4.8mg）無區(qū)別激素口服、靜脈、肌注、關(guān)節(jié)內(nèi)注射專門針對腎功能不全與CVD患者TerkeltaubRFurstDBentKetal.Highversus

7、lowdosingofalcolchicinefearlyacutegoutflare.ArthritisRheum201062:10608.關(guān)注控制炎癥治療中的藥物不良反應(yīng)20197611痛風(fēng)的危險因素——健康指導(dǎo)醫(yī)療相關(guān)高血壓病利尿劑代謝綜合征2型糖尿病慢性腎臟疾病器官移植抗腫瘤治療高尿酸血癥——最重要的原因年齡、性別超重富含嘌呤的肉類、海產(chǎn)品、雪碧家族史20197618間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療降尿酸藥物治療（指征）急性發(fā)作

8、2次年痛風(fēng)石形成（或腎結(jié)石）關(guān)節(jié)X線美國ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要對于25級CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療20197613間歇期及慢性期的治療——達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測血尿酸水平（24周）（臨床實踐中412周）目標(biāo)：維持血尿酸水平6mgdl（357?moll）有建議：合并痛風(fēng)石者5mgdl療程：終生？可停否？何

9、時？停藥？20197614.F.Matzkies德國紐倫堡－厄爾蘭根綜合門診苯溴馬?。?0mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、別嘌醇（100mg，tid）降尿酸藥物減少尿酸生成（別嘌醇、非布司他）促尿酸排泄（丙磺舒、苯黃唑酮）血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，分析其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸＜300μmolL患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmolL的患者復(fù)發(fā)率將近

10、80%，是＜300μmolL患者的8倍之多ArthritisRheum200451:321–5.0.42降尿酸藥物作用機(jī)制比較20197612013內(nèi)科年會抑制尿酸生成藥物（別嘌醇）是常用藥物，起始劑量為100300mgd（滴定法給藥），逐漸加量，最大可用至800mgd。注意過敏、肝損害等不良反應(yīng)。超敏反應(yīng)?。?0%）促尿酸排泄藥物(如：苯溴馬隆、丙磺舒)患者腎功能正常，無間質(zhì)性腎病史時可用促尿酸排泄藥物低劑量起用，并保證尿量（2000

11、mld）及堿化尿液。苯溴馬隆的代謝半衰期（T12)大約為3小時其體內(nèi)的肝臟活性代謝產(chǎn)物6羥基苯溴馬隆的代謝半衰期（T12)達(dá)30小時，同樣具有良好降尿酸作用?；仡櫷达L(fēng)的發(fā)展過程和被認(rèn)識過程20197618治療難治性痛風(fēng)：最大的公共衛(wèi)生問題別嘌醇治療困難CKD或腎結(jié)石其它合并癥：慢性心衰、糖尿病、高血壓痛風(fēng)石、反復(fù)發(fā)作、慢性滑膜炎關(guān)節(jié)破壞、功能障礙、失能年齡增大多種潛在的藥物相互作用或毒性20197620PuiK.etal.J.Rheum

12、atol2013；40（6）：87221201976ConwayR.J.Rheumatol2013；40（6）：7557患者的依從性影響治療療效痛風(fēng)患者治療依從性對疾病控制情況的影響（為社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)提供間接依據(jù)）電話隨訪北京協(xié)和醫(yī)院痛風(fēng)門診患者161名飲食和用藥依從性好的比例分別為76.6%和26.5%患者教育治療依從性急性痛風(fēng)的診斷治療預(yù)防尋找和管理合并癥及引起高尿酸血癥的原因降尿酸治療目標(biāo)：血尿酸6mgdl基于患者教育的治療：