氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治龇纸鈅第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治?,,一、事故經(jīng)過(guò),2006年1月1日,由于天然氣原料供應(yīng)不足,合成氨裝置停車,系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換,并充氮保護(hù)。2月19日,合成氨車間在對(duì)裝置檢查過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。,,,,,二、事故經(jīng)過(guò),2006年2月20日上午,建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工,按照甲醇分公司合成氨車間要求,到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況,在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí),發(fā)

2、現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水,又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時(shí)20分左右,拆卸開(kāi)水封罐人孔蓋后,球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì),又沒(méi)有檢測(cè)分析的情況下,違章進(jìn)入罐中,當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙×發(fā)現(xiàn)余×暈倒后,立即下到罐內(nèi)救人,隨即暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)在罐上的馬×大喊快救人,并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人,也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見(jiàn)狀立即跑去找

3、人,撥打了“120”和“119”電話,并向上級(jí)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行匯報(bào)。,,,消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出,搶救無(wú)效死亡,經(jīng)法醫(yī)鑒定,3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥?二、事故經(jīng)過(guò),,,三、事故原因分析,1、直接原因,臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?,造成進(jìn)入罐內(nèi)馬×、余×、趙×窒息并迅速昏迷,導(dǎo)致死亡。,,,,2、間接原因,,(1)合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并充氮保護(hù)后,臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?/p>

4、,施工單位項(xiàng)目副經(jīng)理余×違反《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中“進(jìn)入容器、地溝等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè),作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證,與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具,配備足夠的照明,并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。”的規(guī)定,在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè),沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下,違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。,三、事故原因分析,,,,,,2、間接原因,,三、事故原因分析,(2)出現(xiàn)險(xiǎn)情后,在未采取有效措施的情況

5、下盲目進(jìn)罐施救,導(dǎo)致事故擴(kuò)大。,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,(1)臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂,安全責(zé)任不清。合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒(méi)有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù),沒(méi)有下達(dá)書(shū)面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單,沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底,也沒(méi)有告知安全注意事項(xiàng)。,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書(shū)一表”,建設(shè)單位也沒(méi)有對(duì)施工單位的施工方案及“兩書(shū)一表”進(jìn)行審查。,,,3、管理原因,,(2)建設(shè)單

6、位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格;火炬系統(tǒng)大門(mén)不鎖,外來(lái)人員進(jìn)入火炬系統(tǒng),沒(méi)有執(zhí)行對(duì)外來(lái)人員無(wú)人登記、阻攔,整個(gè)施工作業(yè)無(wú)人監(jiān)管,現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有明顯安全標(biāo)識(shí)。,三、事故原因分析,,,,3、管理原因,,(3)施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)施工作業(yè)過(guò)程中存在的危害沒(méi)有進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估,未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。沒(méi)有執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè),作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦

7、理作業(yè)許可證。”的規(guī)定,在沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。,三、事故原因分析,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,(4)基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn),違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè),盲目進(jìn)行施救,導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次施工作業(yè)重視不夠,違反規(guī)定,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失控漏管。,,,,3、管理原因,,三、事故原因分析,(5)對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位,相關(guān)安全知識(shí)欠缺。由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解,對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況

8、不明,進(jìn)罐作業(yè)和救援過(guò)程中都沒(méi)有采取正確的防護(hù)措施。,,四、事故教訓(xùn),1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育,尤其是基層干部,切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任,嚴(yán)肅處理基層干部違章,完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。,,四、事故教訓(xùn),2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理,按規(guī)定進(jìn)行安全教育,做好出入登記,對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。,,四、事故

9、教訓(xùn),3、必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)所有施工作業(yè),尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目,生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事,對(duì)特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。,,,四、事故教訓(xùn),4、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工等作業(yè)時(shí),必須制定施工方案,按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn),明確各方責(zé)任義務(wù),確保安全施工。,,,四、事故教訓(xùn),5、在施工作業(yè)前,必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理、檢維修方案管理,制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案,對(duì)可能存在

10、的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識(shí)分析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底,施工單位要制定檢修施工方案。,,,四、事故教訓(xùn),6、必須嚴(yán)格落實(shí)各類作業(yè)票審批制度,加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù),辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開(kāi)工前,要對(duì)制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確,,認(rèn),確保施工作業(yè)場(chǎng)所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí),方可開(kāi)工作業(yè),并簽字備案。生產(chǎn)單位要對(duì)施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過(guò)程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落

11、實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù),監(jiān)管到位。,,四、事故教訓(xùn),7、必須提高員工的應(yīng)急能力,加強(qiáng)對(duì)員工的應(yīng)急防護(hù)知識(shí)培訓(xùn),大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施,避免事故擴(kuò)大。,,,一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上存在的問(wèn)題,加大對(duì)車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度,強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)檢修過(guò)程的監(jiān)督檢查,貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,確?;ぱb置安全運(yùn)行。,,六、防范措施,,二是要按照HSE管理體系要求,編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書(shū),明確臨時(shí)

12、檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底,編制和實(shí)施“兩書(shū)一表”。,,六、防范措施,,三是要加強(qiáng)基層單位和建設(shè)項(xiàng)目的異體監(jiān)督,派駐專職安全監(jiān)督,確保嚴(yán)格履行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。,,六、防范措施,,四是要加大對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理力度,對(duì)危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí),履行告知義務(wù),防止外來(lái)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域受到傷害。,六、防范措施,,,五是查處施工過(guò)程中違章行為,特別是習(xí)慣性違章行為。杜絕生產(chǎn)組織的隨意性,嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)

13、程,加大對(duì)違章行為的處罰力度,尤其是要嚴(yán)厲查處基層干部帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。,六、防范措施,氮?dú)馐褂冒踩芾硪?guī)范,Q/SY 1366—2011,氮?dú)馕:?經(jīng)常有人因?yàn)榈獨(dú)庵舷⒃诠ぷ鲌?chǎng)所失去生命的案例。氮?dú)饩烤褂惺裁次:Γ?管理要求,氮?dú)獾男再|(zhì):大氣中的含量占 78.12% ;氮?dú)鉄o(wú)色、無(wú)味、無(wú)嗅、無(wú)毒;不能維持生命;化學(xué)性質(zhì)不活潑,惰性氣體;比空氣稍輕(比重為0.97),管理要求,氮?dú)馕:Φ耐緩?氮?dú)馇秩肴梭w的途徑為吸入

14、??諝庵械?dú)夂窟^(guò)高(氧氣濃 度下降到 19.5%以下時(shí)),使吸入氧氣分壓下降,引起缺氧窒息。進(jìn)入缺氧環(huán)境,動(dòng)脈內(nèi)的血液會(huì)在5-7秒內(nèi)降到過(guò)低水平接下來(lái)10-12秒人將暈厥2-4分鐘內(nèi)得不到氧氣及時(shí)補(bǔ)給將會(huì)造成死亡吸入一口高濃度氮?dú)猓ǖ獨(dú)鉂舛却笥?90% )就會(huì)發(fā)生慘?。裳杆賹?dǎo)致人員出現(xiàn)昏迷、呼吸心跳停止而致死亡。 ),管理要求,,缺氧的影響與癥狀表,管理要求,吸入濃度不太高的氮?dú)鈺r(shí),可能引起胸悶、氣短、疲軟無(wú)力,繼而有煩躁不

15、安、極度興奮、亂跑、叫喊、神情恍惚、步態(tài)不穩(wěn),可能進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。 暴露于氮?dú)馕:Νh(huán)境中的人員,在出現(xiàn)明顯征兆或癥狀之前,其生命可能已處于危險(xiǎn)狀態(tài),應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng),移送至空氣新鮮處,并迅速進(jìn)行醫(yī)療救護(hù)。,管理要求,5.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.2.1 使用和排放氮?dú)鈶?yīng)事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估應(yīng)進(jìn)行記錄并存檔。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)至少包括以下內(nèi)容:——人員處在氮?dú)馕:Νh(huán)境中的可能性;——正常情況和非正常情況下氮?dú)馀欧诺膮^(qū)域和方式;——受

16、限空間、控制室、化驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室等區(qū)域的氮?dú)馕:Α?管理要求,一名技術(shù)人員重新安裝閥門(mén)和管節(jié)時(shí)不幸倒下。參見(jiàn)圖示虛線。,事故,技術(shù)人員面部正對(duì)著有氮?dú)馀懦龅姆ㄌm。,管理要求,5.2.2 如果工作場(chǎng)所存在潛在的氮?dú)馕:?,?yīng)設(shè)置警示標(biāo)識(shí)并提供足夠的控制措施。這些措施可包括但不限于:——具有聲光報(bào)警功能的測(cè)氧儀;——強(qiáng)制通風(fēng)系統(tǒng);——警戒線或圍欄;——通過(guò)上堵頭、封頭、加盲板等方式隔斷氮?dú)鈦?lái)源。,管理要求,5.3 使用要求5.3.1

17、禁止使用氮?dú)庥糜谝韵履康模骸话愕谋砻媲謇恚òüに噮^(qū)域、維修車間、室外工作區(qū)域、任何設(shè)備),除非工藝中要求使用氮?dú)庾鳛榇祾呓橘|(zhì)且進(jìn)行了安全排放;——?dú)鈩?dòng)工具的驅(qū)動(dòng);——作為工藝、儀表的替代或備用氣源,除非經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已確認(rèn)所有潛在的危害,采取了風(fēng)險(xiǎn)削減和控制措施,并且有文件化的管理程序;——在可能有人存在的區(qū)域中進(jìn)行工程應(yīng)急、冷卻或滅火。,管理要求,5.3.2 使用氮?dú)馇皯?yīng)得到批準(zhǔn)(包括使用氮?dú)庾鳛閴毫y(cè)試介質(zhì)),且有相應(yīng)的

18、控制措施。5.3.3 企業(yè)應(yīng)定期對(duì)可能處在氮?dú)馕:Νh(huán)境中工作的員工(包括承包商員工)進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)包括氮?dú)獾奈:Α⑾嚓P(guān)作業(yè)安全要求、預(yù)防窒息和急救的知識(shí)等內(nèi)容。5.3.4 在使用氮?dú)獾淖鳂I(yè)場(chǎng)所應(yīng)配備相應(yīng)的防護(hù)用品和裝備,并制定緊急情況下的應(yīng)急措施。接觸液態(tài)氮的操作人員還應(yīng)進(jìn)行皮膚和眼部等部位的防護(hù)。5.3.5 日常工作中氮?dú)馐褂玫陌踩髴?yīng)在操作規(guī)程中說(shuō)明。5.3.6 氮?dú)庀到y(tǒng)中的氮?dú)馄俊⒐芫€、儲(chǔ)罐、氮?dú)馊∮眠B接點(diǎn)等應(yīng)有統(tǒng)一、明

19、顯的標(biāo)識(shí)。,管理要求,,防止窒息的安全措施,充有惰性氣體空間的通風(fēng)口和開(kāi)口,在合理?xiàng)l件下盡可能位于遠(yuǎn)離人員進(jìn)出的地方。在作業(yè)周圍存在氮?dú)饪赡茉斐扇毖?而你又有暴露于氮?dú)獾奈kU(xiǎn)時(shí),必須戴上空氣呼吸器.所有的人特別是主管必須清楚地知道和氮?dú)庥嘘P(guān)的危險(xiǎn), 確保在工作許可證上列出合適的防范措施并在施工現(xiàn)場(chǎng)強(qiáng)制執(zhí)行. 需在靠近這些通風(fēng)口和開(kāi)口工作的人員必須經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),能勝任工作并佩戴適當(dāng)?shù)暮粑鳌?管理要求,5.3.7 在任何情況下氮?dú)夤?/p>

20、線都不能與呼吸空氣管道相互連接。5.3.8 氮?dú)馊∮眠B接點(diǎn)的接口優(yōu)先采用螺紋管、雙向接頭和法蘭連接,在下列情況時(shí)也可使用快速接頭連接:——有文件化的使用管理程序;——配備統(tǒng)一的,并明顯區(qū)別于其他公用工程連接點(diǎn)的快速接頭。5.3.9 報(bào)廢的氮?dú)庀到y(tǒng)應(yīng)及時(shí)拆除。停用的氮?dú)庀到y(tǒng)應(yīng)及時(shí)移開(kāi),不能移開(kāi)的,應(yīng)進(jìn)行有效隔離,使用末端必須封堵,并設(shè)置安全標(biāo)識(shí)。,管理要求,5.4 其他要求5.4.1 使用氮?dú)獾膶?shí)驗(yàn)室、化驗(yàn)室等密閉空間應(yīng)保持良好

21、的通風(fēng),配備具有聲光報(bào)警功能的測(cè)氧儀,并在入口處設(shè)置安全標(biāo)識(shí)。5.4.2 對(duì)于可能有氮?dú)獯嬖诘脑O(shè)備、容器,在所有可能的人員出入口處都應(yīng)設(shè)置清晰可見(jiàn)的安全標(biāo)識(shí)。5.4.3 氮?dú)馄康膬?chǔ)存和搬運(yùn)應(yīng)符合 Q/SY1365—2011 《氣瓶使用安全管理規(guī)范》的要求。,管理要求,6 審核、偏離、培訓(xùn)和溝通6.1 審核集團(tuán)公司和企業(yè)都應(yīng)把氮?dú)馐褂冒踩芾碜鳛閷徍说囊豁?xiàng)重要內(nèi)容,必要時(shí)可針對(duì)氮?dú)馐褂冒踩芾斫M織專項(xiàng)審核。6.2 偏離企業(yè)依據(jù)

22、本標(biāo)準(zhǔn)制定本單位氮?dú)馐褂冒踩芾沓绦驎r(shí)發(fā)生的偏離,應(yīng)報(bào)專業(yè)分公司批準(zhǔn);企業(yè)氮?dú)馐褂冒踩芾沓绦驁?zhí)行時(shí)發(fā)生的偏離,應(yīng)報(bào)企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。偏離應(yīng)書(shū)面記錄,其內(nèi)容應(yīng)包括支持偏離理由的相關(guān)事實(shí)。每一次授權(quán)偏離的時(shí)間不能超過(guò)一年。6.3 培訓(xùn)和溝通本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在集團(tuán)公司范圍內(nèi)進(jìn)行溝通。企業(yè)所有相關(guān)的管理、技術(shù)和操作人員都應(yīng)接受培訓(xùn)。,審核、偏離、培訓(xùn)和溝通,氮?dú)馐且粋€(gè)沉默的殺手請(qǐng)給予氮?dú)獾氖褂冒踩珣?yīng)有的重視!!!,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),規(guī)定巡檢“動(dòng)作”

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