浙大醫(yī)學(xué)院流產(chǎn)教程

1、流 產(chǎn) (Abortion),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院徐向榮,2016年5月10日,定 義流產(chǎn)：①妊娠﹤28W，胎兒體重﹤ 1000g而終止者。 ②妊娠 ﹤20W，胎兒體重﹤ 500g而終止者。早期流產(chǎn)：妊娠﹤12W晚期流產(chǎn)：妊娠≧12W～ ﹤ 28W有生機(jī)兒：妊娠≧20W～ ﹤ 28W，體重500 ～1000g自然流產(chǎn)：發(fā)生率10％～15％人工流產(chǎn)：,病 因,（一）胚

2、胎（或胎兒）因素遺傳基因缺陷：胚胎發(fā)育異?！樵缙诹鳟a(chǎn)最常見原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。多為染色體數(shù)目異常，其次為染色體結(jié)構(gòu)異常。胎盤異?！∮捎谧甜B(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。,病 因,（二）母體因素全身性疾病：妊娠期急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不

3、良、子宮肌瘤或畸形；有時(shí)可因子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，影響孕卵發(fā)育；強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交也可引起流產(chǎn)，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。,病 因,5.免疫因素　 母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關(guān)免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體封閉抗體、母體

4、抗父方淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒抗體缺乏等。 母兒血型不合　母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn)，例如ABO血型及Rh血型不合者。,病 因,（三）父親因素有研究證實(shí)精子的染色體異?？梢詫?dǎo)致自然流產(chǎn)精子畸形率異常增高是否與自然流產(chǎn)有關(guān)，尚無明確的依據(jù),病因 （四）環(huán)境因素： 密切接觸苯、鉛等有害化學(xué)物質(zhì) 放射線的過量照射,病

5、 理,流產(chǎn)時(shí)的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。 猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。子宮收縮使宮頸擴(kuò)張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。,病 理,早期妊娠時(shí)，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時(shí)，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時(shí)妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形

6、成，流產(chǎn)時(shí)往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時(shí)由于底蛻膜反復(fù)出血，形成血樣胎塊，時(shí)間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(shí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。,臨床分類及其特征,根據(jù)患者就診時(shí)的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種類型，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程。流產(chǎn)的過程發(fā)展如下： 繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)　

7、 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)　 不全流產(chǎn),,,,,臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)2、陰道流血3、腹痛4、休克：出血多、感染 12周之前：流血→腹痛→排出12周以后：腹痛→流血→排出,臨床分類及其特征,（一）先兆流產(chǎn)　早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時(shí)間后有早孕反應(yīng)，以后有陰道流血，

8、量少，色紅，持續(xù)時(shí)間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。,臨床分類及其特征,（二）難免流產(chǎn)　指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時(shí)陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。,臨床分類及其特征,（三）不全流產(chǎn)　指部分胚胎已排出體外

9、，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來。此時(shí)由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。腹痛加劇。婦科檢查，子宮頸口擴(kuò)張，見多量血液自頸口內(nèi)流出，有時(shí)見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時(shí)宮腔內(nèi)充滿血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。,臨床分類及其特征,（四）完全流產(chǎn)　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐

10、漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關(guān)閉，子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。,流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn) 陰道 腹痛 組織物 宮口 子宮

11、 B超 流血 排出 大小 先兆流產(chǎn) 少 輕 無 未開 相符難免流產(chǎn) 增多 加重 無/嵌頓 擴(kuò)張 略小不全流產(chǎn) 多/不止 重 部

12、分排出 擴(kuò)張 小完全流產(chǎn) 少/停止 好轉(zhuǎn) 完全排出 閉 小 先兆流產(chǎn) →繼續(xù)妊娠 難免流產(chǎn) →完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn),,,,,,特殊類型的流產(chǎn)稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）：

13、胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡未 及時(shí)排出。習(xí)慣性流產(chǎn)： 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上。 原因：染色體異常、黃體功能不足、甲低 宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤 流產(chǎn)合并感染：,診 斷,（一）病史　有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)，陰道流血，如有陰

14、道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。（二）體格檢查　觀察患者全身情況，有無貧血，測量BP、P、T等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無包塊。,診 斷,（三）輔助檢查1．B超檢查 流產(chǎn)時(shí)，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動(dòng)，確定胚胎是否存活

15、，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒??？蓽y定hCG、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細(xì)胞及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。 臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預(yù)后。,鑒別診斷 各種類型流產(chǎn)的鑒別 疾病鑒別： 異位妊娠 葡萄胎 功血

16、 子宮肌瘤,治療,應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?、先兆流產(chǎn)　應(yīng)臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。甲狀腺機(jī)能低下者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規(guī)律，加強(qiáng)營養(yǎng)等。,治療,2、

17、難免流產(chǎn)3、不全流產(chǎn)以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時(shí)肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進(jìn)宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。,,治療（3）4、完全流產(chǎn)：不需特殊處理。5、稽留流產(chǎn)：易引起母體凝血功能障礙 （1）血常規(guī)及凝血功能檢查 （2）雌激素準(zhǔn)備 （3）術(shù)前輸血或備血 （4）子宮＜ 12孕周－－鉗

18、刮、重復(fù)刮宮 子宮≧ 12孕周－－宮縮劑、雷凡諾爾引產(chǎn) 如有凝血功能異常，則應(yīng)糾正后再刮宮或引產(chǎn)。,治療（4） 6、習(xí)慣性流產(chǎn)：根據(jù)病因治療 孕前檢查的必要性 孕前檢查卵巢功能、夫妻染色體、血型、精液、 婦科檢查、HSG、宮頸內(nèi)口機(jī)能 宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),治療（5） 7、流產(chǎn)合并感染 原則：先控制感染

19、，再刮宮。 流血不多：控制感染→刮宮 流血多：廣譜、足量抗生素、輸血→ 夾出宮腔 大塊組織（禁忌刮宮）→出血減少→控 制感染→刮宮 感染性休克：抗休克（抗生素、激素） 嚴(yán)重感染：腹盆腔膿腫形成：手術(shù)引流