特藥談判研究及對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革思考

1、任 靜新農(nóng)合研究中心,特殊藥品價(jià)格談判的研究及對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的思考,1,醫(yī)療價(jià)格改革的思考,醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療服務(wù),藥品,體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值,檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目,專(zhuān)利獨(dú)家生產(chǎn),醫(yī)保目錄藥品,特藥談判,支付標(biāo)準(zhǔn),,,升政府主導(dǎo)，利益相關(guān)方談判,高價(jià)項(xiàng)目談判,2,,,,,,,,特藥談判背景原因,,患者方：提高補(bǔ)償?shù)钠惹行枨?,管理方：深化醫(yī)改的政策倡導(dǎo),,理論上：現(xiàn)實(shí)成熟的國(guó)際經(jīng)驗(yàn),,,,,實(shí)踐上：部分地區(qū)的先行探索,,,醫(yī)保方：逐漸提高的支付能

2、力,,背景,,企業(yè)方：納入醫(yī)保的強(qiáng)烈意愿,,,供給方：改善診療的現(xiàn)實(shí)需要,,3,國(guó)家政策倡導(dǎo),,,,,,,關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)2009年中央、國(guó)務(wù)院,2012年發(fā)改委城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn),2015年衛(wèi)計(jì)委建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案,2015年國(guó)辦公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn),探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院協(xié)會(huì)),藥品供應(yīng)商協(xié)商談判定醫(yī)藥費(fèi)用及付費(fèi)方式,對(duì)于“專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品”，建立

3、公開(kāi)透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格,“對(duì)部分大病救治必需、參保人呼聲強(qiáng)烈、且療效明確的高值藥品”，通過(guò)談判逐步納入大病保險(xiǎn)支付范圍”,選擇“價(jià)格高、療效確切、社會(huì)關(guān)注的若干專(zhuān)利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)的藥品”先行試點(diǎn),探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,對(duì)“部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品”，建立公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制,改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)2009發(fā)改委,關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知2015

4、年發(fā)改委,特藥談判,4,醫(yī)?；颊咝枨?,,,名義補(bǔ)償比實(shí)際補(bǔ)償比,目錄外自費(fèi)藥品、耗材,醫(yī)院外自購(gòu)藥品,格列衛(wèi)事件河北鋸?fù)仁录p松籌,,,,,,,,,,,,,,,,5,藥品企業(yè)意愿,,惡性循環(huán),未納入醫(yī)保,銷(xiāo)量低,定價(jià)高,,長(zhǎng)期目錄外惡性循環(huán)，最終甚至退出中國(guó)市場(chǎng),,有與醫(yī)保談判的意愿,,有價(jià)格下降的空間,6,醫(yī)療供方無(wú)奈,醫(yī)患矛盾焦點(diǎn)之一,,,供方,需方,,獨(dú)家藥，無(wú)備選,,各種考核，請(qǐng)?jiān)和庾再?gòu),,自費(fèi)藥，用不起,,各種不

5、理解，不配合,7,醫(yī)保支付能力,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 保障效果&支付能力,8,特藥談判關(guān)鍵環(huán)節(jié),,,談判主體法律和理論依據(jù)國(guó)外運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)實(shí)踐探索現(xiàn)實(shí)可行建議,誰(shuí)來(lái)談,談什么,如何談,結(jié)果落實(shí),,,談判協(xié)議簽訂主體協(xié)議內(nèi)容公告方式,,,特藥界定和遴選應(yīng)考慮因素國(guó)內(nèi)現(xiàn)行做法國(guó)內(nèi)品種匯總現(xiàn)實(shí)可行建議,,,談判主要內(nèi)容價(jià)格虛高現(xiàn)象下降空間和方式審核內(nèi)容和材料,9

6、,關(guān)鍵環(huán)節(jié)一：談判主體,,,關(guān)系主體：法律和理論依據(jù)國(guó)外運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)實(shí)踐探索現(xiàn)實(shí)可行建議行為主體：委員會(huì)、專(zhuān)家?guī)烊齻€(gè)專(zhuān)家組,誰(shuí)來(lái)談,10,談判組織及主體,法律依據(jù)2011年七月頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》提出，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議。文件依據(jù) 2009年以來(lái)多份文件提出要探索建立“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制”或建立多方參與、利

7、益相關(guān)方參與 的價(jià)格談判機(jī)制。,11,國(guó)外藥品的醫(yī)保談判模式,總體概述：談判主體和決策人多為國(guó)家或省級(jí)政府衛(wèi)生/醫(yī)保部門(mén)，大多引入了政府支持的或者第三方的評(píng)估機(jī)構(gòu),12,談判主體的國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn),新農(nóng)合特藥談判主體：多省衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)開(kāi)展了新農(nóng)合特藥談判工作，但未使用“談判”一詞，也未簽訂談判協(xié)議；省衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)村衛(wèi)生處或基層衛(wèi)生處為主導(dǎo)，省合管辦參與;談判結(jié)果以省衛(wèi)生計(jì)生廳文件或新農(nóng)合補(bǔ)償方案形式發(fā)布。,13,談判主體的國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)

8、,人社部門(mén)主導(dǎo)的特藥談判主體：多省市探索開(kāi)展了特藥談判工作。談判：省市級(jí)人力資源社會(huì)保障廳（局）牽頭，醫(yī)保行政管理人員和經(jīng)辦人員以及部分專(zhuān)家約5-20人共同參與；協(xié)議：談判結(jié)果由醫(yī)保管理經(jīng)辦中心與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂協(xié)議；發(fā)布：以社保行政部門(mén)或政府發(fā)文形式將相關(guān)事宜向社會(huì)發(fā)布。,14,談判組織及主體,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政部門(mén)談判 起源：藥品分類(lèi)采購(gòu)，其中“部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制?！?/p>

9、 進(jìn)展： 藥政司組織藥品談判工作, 擬定５種藥品，3個(gè)品種談判成功；問(wèn)題：與醫(yī)保相關(guān)政策銜接不暢與醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)的談判關(guān)系不清企業(yè)不敢輕易談判降價(jià),15,談判組織和主體,建議：醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體；主體依據(jù)充分：文件要求、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)實(shí)踐談判目標(biāo)明確：提高基金使用效率、改善參合群體受益談判砝碼足量：能否納入補(bǔ)償，提高藥品使用量談判結(jié)果清晰：藥品銷(xiāo)售價(jià)格和補(bǔ)償待遇等藥政部門(mén)協(xié)同推進(jìn)；談判層級(jí)： 特殊藥品談

10、判以國(guó)家級(jí)、省級(jí)為宜。,16,談判組織和主體,行為主體：指導(dǎo)委員會(huì)談判專(zhuān)家?guī)烊齻€(gè)專(zhuān)家組遴選專(zhuān)家組評(píng)審專(zhuān)家組談判專(zhuān)家組 回避原則保密原則獨(dú)立原則,17,談判組織和主體,藥品提供方的主體藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè),18,關(guān)鍵環(huán)節(jié)二：藥物遴選,談什么,,,特藥界定和遴選文件規(guī)定和理論探索國(guó)內(nèi)現(xiàn)行做法國(guó)內(nèi)品種匯總現(xiàn)實(shí)可行建議,19,特殊藥品的界定和遴選,相關(guān)文件規(guī)定和理論探索五份文件中提出的醫(yī)保藥品談判機(jī)制

11、，提法各不相同；主要集中在“大病必需、呼聲強(qiáng)烈、療效明確、價(jià)格昂貴的專(zhuān)利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥”。,20,特殊藥品的界定和遴選,應(yīng)考慮的因素 ：疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素：藥品單價(jià)、有效療程費(fèi)用、長(zhǎng)期使用費(fèi)用。,近幾年部分外資企業(yè)的藥品價(jià)格,21,特殊藥品的界定和遴選,應(yīng)考慮的因素 ：基金承受能力：測(cè)算藥品談判納入醫(yī)保補(bǔ)償后基金支出額與替代治療方案下的基金支出額之差避免國(guó)家點(diǎn)菜，地方買(mǎi)單適應(yīng)癥清晰，避免過(guò)度利用,22,各地特藥遴選的實(shí)踐做法

12、,衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)：立足于新農(nóng)合22種重大疾病保障制度中的大病。以病定藥。白血病血友病,23,各地特藥遴選的實(shí)踐做法,人社部門(mén)牽頭的藥品談判：由下級(jí)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)專(zhuān)家推薦，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組同意，分批次逐步納入談判?！耙圆《ㄋ帯睘橹黧w思路。5個(gè)開(kāi)展特藥談判地區(qū)納入的藥品五個(gè)地區(qū)談判納入特殊藥品的數(shù)量分別為5、15、8、23、15個(gè)，按通用名合計(jì)共35種特殊藥品。,24,5個(gè)調(diào)查地區(qū)特殊藥品收錄情況,注：本

13、頁(yè)列出17種,25,5個(gè)已開(kāi)展特殊藥品談判地區(qū)納入的藥品,,10個(gè)國(guó)內(nèi)廠家；16個(gè)國(guó)外廠家。,,,2種藥被5個(gè)地方全部談判納入；24種藥只被一個(gè)地方納入。,納入次數(shù),基藥目錄,,27種藥獨(dú)家生產(chǎn)；8種藥多家生產(chǎn)。,是否獨(dú)家,,有的省市納入不同質(zhì)量層次；有的只納入原研藥。,質(zhì)量層次,生產(chǎn)廠家,僅有1種在國(guó)家基藥目錄內(nèi)；另1種在河南農(nóng)合目錄,26,特藥界定界定和遴選的建議,重大疾病、罕見(jiàn)疾病、慢性疾病等臨床必需、適應(yīng)性

14、強(qiáng)、療效顯著,價(jià)格昂貴，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；,醫(yī)?；鹉軌虺惺埽槐苊鈬?guó)家點(diǎn)菜，地方買(mǎi)單；,,,,,,,臨床角度,經(jīng)濟(jì)角度,醫(yī)保角度,信訪(fǎng)投訴排名居前，群眾呼聲強(qiáng)烈，社會(huì)矛盾突出,,,社會(huì)角度,,,省級(jí)遴選原則,以病種為切入點(diǎn)，先確定病種，再確定藥品；重點(diǎn)考慮目前大病保險(xiǎn)方案已經(jīng)納入補(bǔ)償?shù)钠贩N；借鑒各地新農(nóng)合和醫(yī)保部門(mén)已談判的藥品品種；有國(guó)產(chǎn)仿制藥上市后，將仿制藥品納入談判范圍。,27,關(guān)鍵環(huán)節(jié)三：談判核心,如何談,,,談判主

15、要內(nèi)容藥價(jià)高的現(xiàn)象、原因價(jià)格談判方式材料審核相關(guān)建議,28,我國(guó)大陸地區(qū)藥品價(jià)格較高現(xiàn)象成為業(yè)界共識(shí)。發(fā)改委自1997年以來(lái)先后20多次宣布藥品價(jià)格調(diào)整，主要為降價(jià)，但老百姓的感受卻是藥品價(jià)格不斷提高。一是國(guó)際品牌藥在中國(guó)大陸銷(xiāo)售價(jià)格普遍高于周邊國(guó)家和地區(qū)。二是已過(guò)專(zhuān)利期的原研藥價(jià)格遠(yuǎn)高于仿制藥價(jià)。,部分特藥大陸零售價(jià)與其它國(guó)家和地區(qū)藥品價(jià)格比較,,甲磺酸伊馬替尼原研藥和仿制藥價(jià)格對(duì)照,部分藥價(jià)高的現(xiàn)象,29,藥品價(jià)格

16、高的原因,高額稅率注冊(cè)審批時(shí)間長(zhǎng)推廣宣傳的成長(zhǎng)期中間流通環(huán)節(jié)多未納入醫(yī)保，使用量小藥品招標(biāo)采購(gòu)政策未采用國(guó)際參考定價(jià)機(jī)制,30,WHO提出“國(guó)際參考定價(jià)( international reference pricing)的定義：采用藥品在一個(gè)國(guó)家或多個(gè)國(guó)家的價(jià)格來(lái)形成一個(gè)價(jià)格基準(zhǔn)或參照，幫助制定價(jià)格或者進(jìn)行價(jià)格管理的方法。有的文獻(xiàn)稱(chēng)之為國(guó)際比較/外部比較。加拿大：對(duì)專(zhuān)利藥采用參考定價(jià)的方法。比較對(duì)象之一是國(guó)內(nèi)治療同種疾病

17、的其他藥品的價(jià)格；之二是國(guó)際上《專(zhuān)利藥管理?xiàng)l例》所指定的7個(gè)國(guó)家，即法國(guó)、德國(guó)、意大利、瑞典、瑞士、英國(guó)、美國(guó)。荷蘭：選取歐洲4個(gè)藥品價(jià)格較低的國(guó)家：比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)和英國(guó)。日本：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、匯率波動(dòng)、市場(chǎng)規(guī)模等因素，選取4個(gè)國(guó)家：美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)和法國(guó)。臺(tái)灣地區(qū)：對(duì)原研藥品采用參考定價(jià)制度, 選取10個(gè)參考國(guó)家：英國(guó)、德國(guó)、日本、瑞士、美國(guó)、比利時(shí)、澳大利亞、法國(guó)、瑞典、加拿大。,參考定價(jià),31,國(guó)內(nèi)外醫(yī)保藥品談判

18、降價(jià)方式第一種是價(jià)格折扣。直接折扣。量?jī)r(jià)掛鉤折扣。及時(shí)付款折扣。第二種是“買(mǎi)贈(zèng)結(jié)合”模式。第三種是回報(bào)率限制。,價(jià)格談判降價(jià)方式,32,藥品價(jià)格談判降價(jià)空間和方式,各地談判降價(jià)幅度： 浙江省人社：特殊藥物價(jià)格下降10%以上。江蘇省人社：赫賽汀降10-15%；格列衛(wèi)普遍享受“買(mǎi)三贈(zèng)九”。 江西省人社：總體降幅17%，其中5種國(guó)產(chǎn)藥物降價(jià)幅度在16-29%之間；格列衛(wèi)和赫賽汀降幅為13-16%，且量?jī)r(jià)掛鉤。河南省衛(wèi)

19、生： 格列衛(wèi)普遍享受買(mǎi)贈(zèng)優(yōu)惠。其仿制藥即將納入談判，承諾降價(jià)20%。2015年藥政司談判：降價(jià)50%左右。,33,建議：降價(jià)辦法首選直接折扣模式，簡(jiǎn)單易行，效果明顯，盡量避免買(mǎi)贈(zèng)模式；網(wǎng)上對(duì)買(mǎi)贈(zèng)與談判降價(jià)的質(zhì)疑。難以精確量?jī)r(jià)掛鉤，但對(duì)銷(xiāo)量增長(zhǎng)進(jìn)行合理控制；借鑒國(guó)際參考價(jià)格，“國(guó)家籃子”以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平接近的國(guó)家和地區(qū)為主，適當(dāng)增加發(fā)達(dá)國(guó)家。,談判降價(jià)建議,34,審核材料,評(píng)審納入談判藥品審核材料企業(yè)信息藥品注冊(cè)信息藥

20、品治療的疾病或適應(yīng)癥信息藥品價(jià)格信息藥品市場(chǎng)信息臨床、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)（過(guò)程、結(jié)果）。療效證據(jù)安全性證據(jù)預(yù)期結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)方案申報(bào)材料真實(shí)性保證書(shū),35,關(guān)鍵環(huán)節(jié)四：談判協(xié)議,結(jié)果落實(shí),,,談判協(xié)議簽訂主體協(xié)議類(lèi)型協(xié)議內(nèi)容結(jié)果發(fā)布,36,談判協(xié)議,衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)牽頭:一般未明確建立談判機(jī)制，未簽訂協(xié)議。直接將談判結(jié)果轉(zhuǎn)化為補(bǔ)償方案，或由藥品企業(yè)簽署一份價(jià)格和服務(wù)方面的承諾書(shū)。人社部門(mén)牽頭開(kāi)展的談

21、判均較為規(guī)范：由省級(jí)醫(yī)保管理中心與企業(yè)簽訂具體談判協(xié)議書(shū)；省級(jí)人力資源與社會(huì)保障廳發(fā)文，公告某種特殊藥品納入醫(yī)保補(bǔ)償；對(duì)談判的藥品具體價(jià)格信息通常保密。協(xié)議類(lèi)型：大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特殊用藥合作協(xié)議醫(yī)療保險(xiǎn)靶向藥物支付協(xié)議書(shū),37,,協(xié)議內(nèi)容：總則（基礎(chǔ)共識(shí)、基本條款）適用人群（人群遴選標(biāo)準(zhǔn)、資格的申請(qǐng)與核準(zhǔn)）價(jià)格結(jié)算與費(fèi)用補(bǔ)償定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（用藥與供藥管理）評(píng)估與監(jiān)督協(xié)議的簽訂修改與終止協(xié)

22、議有效期等,38,談判結(jié)果發(fā)布,公布談判結(jié)果簽訂協(xié)議下達(dá)執(zhí)行書(shū),39,醫(yī)療價(jià)格改革的思考,按項(xiàng)目付費(fèi),醫(yī)療,藥品,體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值,檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目,特殊高價(jià)藥品,醫(yī)保目錄藥品,特藥談判,支付標(biāo)準(zhǔn),,,,,支付方式改革談判,升政府主導(dǎo)，利益相關(guān)方談判,高價(jià)項(xiàng)目談判,醫(yī)院與藥品、器械公司談判,醫(yī)保&企業(yè),醫(yī)保&醫(yī)院,醫(yī)院&企業(yè),40,醫(yī)保&醫(yī)院,支付制度改革談判針對(duì)打包價(jià)格（全要素）進(jìn)行談判協(xié)商。后付