胸外科講課全套

1、胸 部 損 傷CHEST INJURY,,胸腹聯合傷,概 論,肋 骨 骨 折,氣 胸,血 胸,創(chuàng)傷性窒息,肺 爆 震 傷,心 臟 損 傷,第一節(jié) 概 論,1、 概 述 2、 分 類 3、 緊 急

2、 處 理 4、 急診室開胸手術,胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負壓--呼氣 時 -3～-5cmH2O，吸氣時 -8～-10cmH2O，之間差約 為5cm。 胸內組織器官：肺臟、氣管、 食管、心臟、 胸內大血 管、上腔靜脈、下腔靜脈 和胸

3、導管等。,胸部損傷——概論—概述,胸部損傷——概論—概述,胸部生理：骨性胸廓：支撐保護胸內臟器 參與呼吸胸 膜 腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹膈 肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔 參與呼吸,胸部損傷——概論—概述,病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞 胸內

4、臟器受擠壓、碰撞、扭曲胸 膜 腔：負壓消失 胸腔積液或積氣膈肌破裂：膈疝,根據損傷暴力性質不同分為： 鈍性傷 穿透傷根據損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為： 閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通 開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通,胸部損傷——概論---分類,,1、院前急救處理： 內容：基本生命支持 嚴重胸部損傷

5、處理 原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長骨骨折、保護脊柱 迅速轉運 現場施行特殊急救處理,胸部損傷——概論---緊急處理,,

6、,2、院內急救處理： 胸部損傷的急診室處理流程示意圖：,急診開胸探查的指征 ： 1、胸膜腔內進行性出血 2、心臟大血管損傷 3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。 4、食管破裂 5、胸腹聯合傷 6、胸壁大塊缺損 7、胸內存留較大的異物,胸部損傷——概論---急診室開胸手術,急診室開胸探查指征：　1、穿透性胸傷重度休克者　2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存

7、 在急性心臟壓塞。,第二節(jié)肋骨骨折,概 述 臨床表現 治 療,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 反常呼吸運動 常見部位: 4～7肋。 病因：

8、 直接暴力:骨折向內彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 病理性骨折,胸部損傷-肋骨骨折,肋骨骨折,病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺——氣胸、 血胸、皮下氣腫及血痰。 多根多處肋骨折——連枷胸（反 常呼吸運動現象）：吸氣時--胸廓內 陷；呼氣時--外膨。 肺內氣體重復交換——CO2 潴留縱隔撲動： 大血管扭曲——影

9、響血液回流,胸部損傷-肋骨骨折,臨床表現： 胸痛:隨呼吸運動加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運動 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：,胸部損傷-肋骨骨折,治療：原則：1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥,胸部損傷——肋骨骨折---治療,胸部損傷——肋

10、骨骨折---治療,閉合性單根肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 清理呼吸道分泌物： 固定： 防治并發(fā)癥：,胸部損傷——肋骨骨折---治療,閉合性多根多處肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 固定：1、局部加壓包扎固定 2、胸廓牽引固定 3、切開內固定 清理呼吸道分泌物： 防治并發(fā)癥：,胸部損傷——肋骨骨折---治療,開放性肋骨骨折：,第三節(jié) 氣 胸

11、,概 述 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,胸部損傷--氣胸,胸部損傷--氣胸—概述,定義：胸膜腔積氣。病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界

12、 溝通，外界空氣進入所致。分類： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸 自發(fā)性氣胸,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內壓力低于大氣壓。病生：1、傷側胸膜腔積氣--傷側肺受壓萎陷— 肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功 能減少—通氣

13、血流比率失衡。 2、傷側胸膜腔積氣—縱隔被壓向健側— 健側肺也受壓—健側肺通氣也產生障 礙。表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定。 輕者—無癥狀 重者—呼吸困難,胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸,體檢：望：傷側胸廓飽滿、呼吸活動度低 觸：氣管向健側移位 叩：傷側叩鼓音 聽：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積

14、液治療：少量、時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。 大量—胸穿、閉式引流。 應用抗生素,胸部損傷--氣胸---開放性氣胸,定義：外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處， 隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內壓力 與外界相等。 病生：傷側肺完全萎陷—喪失呼吸功能 傷側胸內壓高于健側—縱隔向健側移 位—健側肺擴張受限 縱隔撲

15、動,胸部損傷--氣胸---開放性氣胸,表現： 明顯呼吸困難、 鼻翼煽動、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側胸部飽滿 觸：氣管向健側移位 扣：傷側胸部叩診鼓音 聽：呼吸

16、音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側移位,,急救處理要點：立即變開放為閉合院內進一步處理：給氧、補充血容量、抗休克 清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流 抗生素、 疑有胸內臟器損傷或進行性出血—開 胸探查 方法：第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間,胸部損傷--氣胸--開

17、放性氣胸,胸部損傷--氣胸--開放性氣胸,胸腔閉式引流術的適應癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術治療下氣胸加重者 3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者,胸部損傷--氣胸--開放性氣胸,方法：第二肋間鎖中線 第六或七肋間腋中線至腋后線之間,,病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂 傷、氣管破裂導致裂口與胸膜腔相通并形 成單向活瓣：呼氣

18、時活瓣關閉，氣體單向 進入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側肺嚴重萎陷 縱隔顯著向健側移位—健肺受壓 腔靜脈回流障礙 皮下氣腫,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,表現： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識尚失 紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側胸部飽滿 觸：氣管向健側移位

19、 皮下氣腫 扣：傷側胸部叩診鼓音 聽：呼吸音消失X 線：胸腔嚴重積氣表現 肺完全萎陷 縱隔移位,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,,胸部損傷--氣胸—張力性氣胸,急救處理： 原則：立即排氣 方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進一步處理：閉式引流 抗生素預防感染氣胸胸腔閉式引流拔

20、管指征：漏氣停止24小時 肺已復張,第四節(jié) 血 胸,概 述 臨床表現 治 療,血 胸（Hemothorax）,定義：胸膜腔積血。 積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管 病理生理：胸腔血液積聚?壓力增高

21、肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過程：肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸,胸部損傷--血胸,臨床表現 小量血胸——0.5L 中量血胸——0.5～1.0L 大量血胸——≧1.0L,胸部損傷--血胸,胸部損傷--血胸,進行性血胸的判定： ①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經血容量血壓仍不穩(wěn)定 ②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時 ③血紅蛋白量

22、、紅細胞計數和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數與周圍血相相接近，且迅速凝固,血胸并發(fā)感染 ①有畏寒、高熱等感染的全身表現 ②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現混濁或絮狀物 ③紅細胞白細胞比例達到100：1 ④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現致病菌。,胸部損傷--血胸,,胸部損傷--血胸,治療： 非進行性血胸：胸穿、閉式引流 進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸

23、凝固性血胸：清除積血及血塊,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 —聲門 緊閉—胸內壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流— 末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。 表現：皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血

24、 視力障礙 聽力障礙 腦內出血和水腫,,治療：觀察經過 對癥治療 預后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長 短和有無并發(fā)癥。,第六節(jié) 肺爆震傷,定義：爆炸產生巨大能量，借助于氣體或體 等周圍介質，形成高壓高速的氣浪或水

25、 波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應—肺間質水腫—通氣血流比值失衡和低氧血癥。 血胸或氣胸 氣體進入肺循環(huán)—腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞—可立即死亡。,,表現：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕

26、羅音。 線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。 應用抗生素 給氧 呼吸機治療,第七節(jié) 心臟損傷,心臟挫傷心臟破裂室間隔穿破瓣膜、鍵索、乳頭肌損傷,第八節(jié) 胸腹聯合傷,,第二十九章 膿 胸,概論

27、急性膿胸慢性膿胸,膿胸——概論,定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸 慢性膿胸 按 致 病 菌 分：化膿性膿胸

28、 結核性膿胸 特異病原性膿胸 按 波 及 范 圍 分：全膿胸 局限性膿胸,膿胸——病因,致病菌來源：1、肺內感染灶

29、 2、胸內和縱隔內其他臟器感染灶 3、身體其他部位感染病灶進入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途徑 3、血源性播散,膿胸概論——病理,病理：感染—胸膜滲出—大量胸水—早期稀薄呈漿液性（含有

30、白細胞和纖維蛋白）—膿性 （膿細胞和纖維蛋白增多） 纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面—機化肺膨脹受限。 ——毛細血管和炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化—纖維板形成,急性膿胸——臨床表現,臨床表現： 1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白細胞增高 3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰 4、體檢：望：胸廓飽滿 觸：語音弱

31、 扣：濁音 聽：呼吸音弱或消失 5、重者可有發(fā)紺或休克 6、放射線檢查：胸腔內變化有積液征象或肺內變化 7、胸膜腔穿刺可有膿性液體,急性膿胸——治療,原則：1、根據致病菌，選敏感有效藥物。 2、徹底排膿，促使肺早日復張。 3、控制原發(fā)感染，全身支持治

32、療。排膿方法： 1、及早反復胸腔穿刺排膿和注藥 2、胸腔閉式引流 3、胸腔擴清和纖維膜剝脫術閉式引流方法：1、肋間插管法 2、肋床插管法,慢性膿胸——病因,1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。2、急性膿胸處理不當，排膿不暢。3、胸腔內有異物存在。

33、4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發(fā)病灶的致病菌 反復不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。,慢性膿胸——病理,臟壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅厚，肺不能復張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側移位。呼吸功能受限?？捎需茽钪浮?慢性膿胸——臨床表現,長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：放射線：,慢性膿胸——治療,原則：1

34、、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。 2、消滅致病原因和膿腔。 3、盡力使受壓的肺復張，恢復肺功能。術式：1、改進引流術。 2、胸膜纖維板剝脫術。 3、胸廓成型術。 4、胸膜肺切除術。,第三十章 第五節(jié) 肺 癌P

35、ulmonary Carcinoma,概述病因解剖病理臨床表現診斷鑒別診斷治療預防,肺癌—概述,肺癌大多數源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。肺癌發(fā)病率男性腫瘤中已為首位。男多于女，3-5：1。女性發(fā)病率也明顯增加。發(fā)病年齡40歲以上。,肺癌—病因,病因至今不完全明確 吸煙：多年、每日40支以上，肺鱗癌、小細胞癌發(fā)病率高4-10倍。 污染：礦區(qū)，長期接觸石棉、金屬、放射性物質、大氣污染 城市居民比

36、農村高 人體內在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動、 遺傳因素、肺部慢性感染 基因學說：P53基因 nm23-H1基因等基因的表達的變化和基因突變與肺癌發(fā)病有關。,肺癌—病因,肺癌—病因,肺臟解剖,,肺臟解剖,肺臟解剖,胸部X光片（正位片）,胸部X光片（側位片）,分布：右肺多于左肺、上葉多于下葉 分型： 中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門。

37、 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在 肺的周圍部分.,肺癌—病理,,肺癌—分類,肺泡細胞癌,中心型肺癌,右上葉中心型肺癌,右肺下葉邊緣型肺癌,左肺下葉邊緣型肺癌,轉移： 直接擴散：癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內生長。 淋巴轉移： 血行轉移：肝、骨、腦、腎上腺 臨床表現：與部位、大小、外侵、壓迫及轉移有關。 早期肺癌：特別是周圍型往

38、往無任何癥狀 大多在胸部X線檢查時發(fā)現 典形癥狀：刺激性咳嗽 血痰（痰中帶血） 無原因的反復肺感染或肺不張 胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。,肺癌—病理,晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或轉移時征象： 壓迫或侵犯膈神經-膈肌麻痹

39、壓迫或侵犯喉返神經-聲帶麻痹 壓迫上腔靜脈-面部、頸部、上肢靜脈怒張 侵犯胸膜-胸腔積液 癌腫侵入縱隔壓迫食管-吞咽困難 上葉頂部肺癌（pancost腫瘤）：侵入壓迫 胸廓上口的器官或組織。第一肋骨、鎖骨 下血管、臂叢神經、頸交感神經等。,肺癌—表現,非轉移性的全身癥狀（腫瘤產生內分泌物質）： 骨關節(jié)病綜合征

40、 cushing綜合征 重癥肌無力 男性乳腺增大 多發(fā)性肌肉神經痛 以上癥狀在肺癌切除后可能消失。,Pulmonary Carcinoma,診斷：強調三早（早期發(fā)現、早期診斷、早期治療）原則。40歲以上，定期胸部X線普查。肺部腫塊陰影，首先考慮肺癌。 病史 ：吸煙史、刺激性咳嗽、久咳不愈、血痰 X線及CT檢查 痰脫落細胞檢查 支氣管鏡檢查 縱隔鏡檢查 PET-

41、CT掃描 放射性核素肺掃描 經胸壁穿刺活組織檢查 轉移病灶活組織檢查 胸水檢查 剖胸探查,肺癌—診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷： 肺結核：結核球 栗粒結核 肺門淋巴結核 肺部炎癥：支氣管肺炎 肺膿腫 肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤：錯構瘤

42、、纖維瘤、軟骨瘤 支氣管腺瘤 縱隔淋巴肉瘤：,肺癌—診斷,,治療： 以手術為主的放射療法、藥物療法等綜合治療 手術療法 目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴節(jié)并盡可能保留健康的肺組織 范圍：周圍型肺癌-肺葉切除術 中央型肺癌-肺葉或一側全肺切除術， 支氣管袖狀切除術,肺癌—治療,右上葉邊緣型肺癌,手術禁忌癥： 1、

43、遠處轉移：腦、骨、肝 2、心肺肝腎功能不全 3、廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移 4、嚴重侵犯周圍器官、組織，切除困難者 5、胸外淋巴結（鎖骨上、腋部淋巴結）轉移 放射療法： 小細胞肺癌敏感、鱗癌次之、腺癌和細支氣管肺泡癌最低,不宜實行放射療法。,肺癌—治療,不宜放射療法： 1、健康情況不佳呈現惡病質者 2、高度肺氣腫放射后引起呼吸功能代償不全者 3、全身或胸腔、肺廣泛轉移者

44、 4、癌變范圍廣泛，放療后引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全 5、癌性空洞或巨大腫瘤 藥物療： 中醫(yī)中藥治療： 免疫療法：,肺癌—治療,,肺癌—治療,積極宣傳，普及肺癌知識，提高肺癌診斷的警惕性。研究探索早期診斷方法，提高早期發(fā)現率和診斷率。研究開發(fā)新藥，改進綜合治療。改進手術技術，提高根治性切除開發(fā)分子生物學技術，探索基因治療術。,肺癌—預防,初級預防：消除或減少對已知同致癌物的環(huán)境暴露。早

45、期診斷和治療癌前或侵襲前病變。藥物預防：應用藥物或其他自然物質抑制癌變進程。,食管癌Esophageal Carcinoma,概述流行病學及病因學解剖及病理診斷鑒別診斷預防治療,食管癌—概述,是一種常見的惡性消化道腫瘤全世界每年有30萬人死于食管癌中國每年死亡15人左右中國是高發(fā)區(qū)男多于女發(fā)病大多40歲以上,食管癌—流行病學及病因學,流行病學:在因消化道腫瘤而死亡中食管癌僅次于胃癌居第二位世界上以亞、非、拉

46、地區(qū)的一些黑種和黃種人居多國內以河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽流調顯示人群分布與以下幾個因素有關：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習慣、遺傳易感性等有關。,食管癌—流行病學及病因學,病因學：不清，有待繼續(xù)研究。化學因素：亞硝胺生物學因素：真菌微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒維生素缺乏：A、B2、C不良飲食生活習慣：食過熱、過硬食物、口腔不潔不良嗜好：吸煙、飲酒、遺傳易感性：,食管癌—解剖,解剖

47、位置：分段：,食管癌—解剖,食管癌—解剖,發(fā)病部位： 中段較多，下段次之，上段較少。 形態(tài)學分類： 髓質型: 縮窄型: 蕈傘型: 潰瘍型:,食管癌—病理,擴散及轉移: 粘膜下向食管全周及上、下擴散，亦可跳躍轉移 主要經淋巴途徑：上段-鎖骨上窩及頸部淋巴節(jié)中、下段-食管旁-氣管分叉-腹主動脈旁淋巴節(jié)-鎖骨上淋巴結,食管癌—病理,,髓質型,蕈傘型,潰瘍型,,縮窄型,,,

48、早期表現：食物哽噎感、胸骨后燒灼感、食管內異物感典型表現：進行性吞咽困難晚期表現： 聲音嘶啞-喉返神經 大嘔血-侵犯主動脈 進行性嗆咳、肺部感染-食管氣管瘺,食管癌—臨床表現,病史食管吞鋇X線檢查 早期食管癌X線表現： 局限性粘膜斷裂 局限性管壁僵硬 局限、小的充盈缺損 小龕影 晚期食管癌X線表現： 充盈缺損

49、 管腔狹窄 管壁僵硬 梗阻帶網氣囊脫落細胞檢查食管鏡CT、放射性核素P32檢查,食管癌—診斷,鑒別診斷： 早期，無吞咽困難者: 食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張 晚期，已有吞咽困難者： 賁門失弛緩癥

50、 食管良性狹窄 食管良性腫瘤,食管癌—診斷,食管癌—鑒別診斷,食管螅室,食管靜脈曲張,,食管癌—鑒別診斷,食管良性狹窄,食管平滑肌瘤,,,食管癌—鑒別診斷,賁門失弛癥,食管癌—治療,治療：以手術為主放射、藥物綜合治療 1、手術療法： 2、放射治療： 3、化學治療：,手術適應癥： 全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯的遠處轉移

51、征象者。 頸段長度小于3厘米，胸上段長度小于4厘米，胸下段長度小于5cm切除機會比較大。手術禁忌癥： 有嚴重心、肺、肝功能不全，嚴重惡病質者。 病變侵犯范圍大，已有明顯外侵征象者。 已有遠處轉移者。,食管癌—治療,手術方法： 原則上應切除食管大部分，食管切除范圍距癌腫5-8cm。 代食管器官：胃、結腸、空腸 手術徑路：下段-左胸切口 中段-右胸、腹切