脊髓損傷的康復(fù)評定全解

1、脊髓損傷康復(fù)評定（Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury),四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,脊髓損傷與“死亡”,脊髓損傷最早描述見于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明

2、顯提高，平均存活時間延長。,,,,脊柱的結(jié)構(gòu),,,,脊髓的長度相當于椎管的2/3，頸髓節(jié)段較相應(yīng)頸椎高1個椎骨，上、中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2個椎骨，下胸段胸髓較胸椎高3個椎骨，腰髓相當于第10-12胸椎，骶髓相當于第12胸椎和第1腰椎。 共31對脊神經(jīng)，頸段8對、胸段12對、腰段5對、骶段5對、尾段1對。,概 述,脊髓損傷是由于各種傷病導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，從而引起損傷水平以下運動、感覺和植物神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。脊髓損

3、傷常致嚴重殘疾，并且延續(xù)終生，是致殘率最高的疾病之一，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對象之一。脊髓損傷多發(fā)于20—40歲中青年人群。脊髓損傷患者生存期很長，其平均壽命比健全人僅減少4—5年，康復(fù)醫(yī)療需求迫切。,病因病理,脊髓體積較小，主要有神經(jīng)細胞組成，神經(jīng)細胞為永久細胞，目前認為損傷后尚不能再生。原因：外傷性和非外傷性。脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細胞侵潤等炎性反應(yīng)，72h達高峰，

4、致使運動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。,脊髓損傷程度評定,完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺、運動功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運動功能.（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）,不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征,①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。②前束綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷

5、平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運動及本體感覺障礙，對側(cè)的溫痛覺障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運動或感覺障礙外，無反射性

6、膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動的喪失。,ASIA殘損指數(shù),A：完全損傷：骶段S4、5無任何運動、感覺功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運動功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級。E：正常：運動、感覺功能正常。,脊髓休克評定,脊髓休克：脊髓受

7、到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全喪失。休克期結(jié)束：遠端骶反射出現(xiàn)或損傷平面以下出現(xiàn)肌張力升高或病理征出現(xiàn)。,SCI平面評定,神經(jīng)平面：身體雙側(cè)正常感覺+運動功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面） 感覺平面：感覺完全正常的最低脊髓節(jié)段 運動平面：肌力>3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級的神經(jīng)節(jié)段。 感覺和運動平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。,,SCI

8、平面評定,神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據(jù)。 感覺關(guān)鍵點+關(guān)鍵肌,感覺檢查,感覺檢查必查項目：感覺檢查包括身體兩側(cè)各自的28個皮區(qū)關(guān)鍵點。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；

9、③2=正常；④NT＝無法檢查。針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評為0級。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點的檢查部位如下（見圖）。除對這些兩側(cè)關(guān)鍵點的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。,,,,運動檢查,運動檢查必查項目：運動檢查的必查項目為檢查身體兩側(cè)各自10對肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序

10、為從上向下。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。 C5-屈肘?。哦^肌，肱肌） L2-屈髖?。难。〤6-伸腕肌（橈側(cè)伸腕長肌和短?。?L3-伸膝?。ü伤念^?。〤7-伸肘?。湃^肌） L4-踝背伸?。?/p>

11、脛前肌）C8-中指屈指?。ü逃兄盖。?L5-長伸趾?。撮L伸肌）T1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?S1-踝跖屈肌 （腓腸肌、比目魚?。?,,,運動功能評分,脊髓損傷康復(fù)目標基本確定,其他評定,ROMAshw

12、orthBarthelFIM心理功能測定生活質(zhì)量評定,針對病因治療,1.外傷性脊髓損傷的急救處理 A B C S2.院后急救：避免掩蓋3.外科手術(shù)4.外傷性脊髓損傷藥物治療：MP應(yīng)于傷后8h內(nèi)開始，第1h15min內(nèi)一次性靜脈輸入30mg/KG,間隔45min后按5.4mg/（Kg.h）維持23h。其他可能的藥物：GM—1等。5.非外傷性：去除病因。,,,,常見的康復(fù)問題,肌肉癱瘓：失神經(jīng)支配和廢

13、用性。是運動障礙的主要原因 功能訓(xùn)練、步行輔助器、功能電刺激關(guān)節(jié)攣縮畸形：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短 牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動等,,,常見的康復(fù)問題,肌肉痙攣：上運動神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌張力過高、活動過度活躍或痙攣缺點：①導(dǎo)致較強的皮膚剪力→皮膚損傷或壓瘡 ②關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動 ③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生

14、 ④誘發(fā)疼痛或不適,肌肉痙攣,優(yōu)點：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走 ②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿 ③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓 ④預(yù)防深靜脈血栓形成 雙重性→痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性體現(xiàn),常見的康復(fù)問題,壓瘡：最常見的合并癥 感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等相關(guān)。

15、 定時翻身、氣墊床、合理體位、個人衛(wèi)生活動,,常見的康復(fù)問題,膀胱和直腸功能障礙： 沉重的心理壓力 社會交往和日?；顒?膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物,,,常見的康復(fù)問題,疼痛：中樞性和軀體性 影響生活質(zhì)量

16、 藥物、理療、作業(yè)治療、心理治療,,,常見的康復(fù)問題,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙： 自主神經(jīng)功能喪失和過度反射 突發(fā)性嚴重高血壓 控制自主神經(jīng)反射障礙（前提）,,,常見的康復(fù)問題,性生活/生育 不同程度 嚴重影響心理和生活質(zhì)量

17、 ？,,,其它問題,感覺障礙平衡障礙轉(zhuǎn)移障礙ADL障礙社會參與障礙環(huán)境改善就業(yè),恢復(fù)潛力,脊髓損傷的患者有強大的恢復(fù)潛力。一般來說，早期恢復(fù)的過程在數(shù)天到6個月內(nèi)完成。其后的2年左右患者也可以有進一步恢復(fù)的機會。文獻報告有1%左右的完全性損傷的患者有可能恢復(fù)功能肌力。盡管我們不清楚這些恢復(fù)的機制，但是積極參加功能鍛煉是最強大的恢復(fù)因素。,恢復(fù)潛力,每個患者都要為1%的希望而做出100%的努力。應(yīng)當指出的是，目