腦動(dòng)脈瘤麻醉

1、腦動(dòng)脈瘤麻醉,概 述,腦動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大，是引起SAH的主要病變。破裂的發(fā)生率占48%，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致不良后果。手術(shù)治療的效果與麻醉處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系，同時(shí)也與動(dòng)脈瘤圍術(shù)期多種并發(fā)癥（瘤破裂、腦缺血和神經(jīng)功能喪失）的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。,分 級(jí),根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)： 0 級(jí)        未破裂動(dòng)脈瘤 　 Ⅰ 級(jí)&

2、#160;       無癥狀或輕微頭痛 　?、?級(jí)        中一重度頭痛. 腦膜刺激征. 顱神經(jīng)麻痹 　?、?級(jí)        嗜睡，意識(shí)混濁，輕度局灶神經(jīng)體征 　?、?級(jí)        昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂 　?、?級(jí)  

3、0;     深昏迷，去大腦強(qiáng)直. 瀕死狀態(tài) Ⅰ 級(jí)、?、?級(jí) 腦自主調(diào)節(jié)功能和顱內(nèi)壓接近正常,術(shù) 前 評(píng) 估,1．神經(jīng)系統(tǒng)檢查、循環(huán)、呼吸功能、肝腎功能、動(dòng)脈瘤部位、大小、出血量、術(shù)前禁食2．全身狀況的評(píng)估 是否存在血容量不足術(shù)前訪視應(yīng)重視病人顱內(nèi)壓是否增高，是否存在惡心嘔吐是否應(yīng)用脫水劑及利尿劑，應(yīng)用時(shí)間長短，術(shù)前應(yīng)查水及電解質(zhì)的變化（低鉀血癥），以防術(shù)中對(duì)心血管功能的影響。3．術(shù)前用藥：

4、原則為不抑制呼吸功能，不增加顱內(nèi)壓,麻醉誘導(dǎo)---第一個(gè)重要的環(huán)節(jié),目標(biāo)：平穩(wěn)，無嗆咳、血壓驟升，確保最佳的腦灌注壓（藥物），防止腦血管痙攣（低血壓）和瘤體破裂出血（動(dòng)脈瘤的跨壁壓）。動(dòng)脈瘤的跨壁壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)跨壁壓↑----通氣不足、過度通氣、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)劇烈藥物的選擇：依托咪酯：迅速、循環(huán)影響小、腦耗氧量↓、腦血流量↓、顱內(nèi)壓↓維庫溴銨：無心血管副作用、無組胺釋放順阿曲庫胺：無IC

5、P增高芬太尼：降低循環(huán)阻力、腦血流↓灌注量↓七氟醚：腦耗氧量↓、顱內(nèi)壓↓,最新相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,《右美托咪定對(duì)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)全麻誘導(dǎo)、氣管插管和安置頭架時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響》2011年3月第17卷第8期 （中華麻醉學(xué)）方法：所有的患者均不用麻醉前用藥。右美組-15min內(nèi)靜脈泵注濃度4ug/ml的右美1ug/kg。對(duì)照組-等容量的生理鹽水。之后所有的患者靜注2.0mg/kg丙泊酚、0.5ug/kg舒芬太尼和0.9mg/kg羅庫溴銨全麻插管

6、，機(jī)械通氣，維持2.0%七氟烷和6-8mg/（kg.h）丙泊酚，間斷靜注0.3mg/kg羅庫溴銨保持無體動(dòng)。上頭架前1min，靜注舒芬太尼0.2ug/kg和利多卡因1.5mg/kg以減輕心血管的反射。結(jié)論：有研究顯示，右美具有中樞性降壓作用，以此推論，誘導(dǎo)前應(yīng)用可能會(huì)加劇血壓的下降，而本研究中，不但未發(fā)生血壓的下降，而且明顯減輕了誘導(dǎo)期低血壓的程度。究其原因，可能為其激動(dòng)了阻力血管平滑肌的a2受體，進(jìn)而產(chǎn)生血管收縮作用有關(guān)。研究表明

7、：右美可穩(wěn)定強(qiáng)刺激期間的血流動(dòng)力學(xué)，因此可能具有減少術(shù)中腦水腫、顱內(nèi)高壓和瘤體破裂，是腦動(dòng)脈瘤手術(shù)良好的麻醉輔助藥。,動(dòng)脈瘤夾閉前控制性降壓 -----第二個(gè)重要環(huán)節(jié),經(jīng)典預(yù)防方法：剝離動(dòng)脈瘤特別是在接近腦供血?jiǎng)用}前和夾閉瘤壁時(shí)實(shí)施控制性降壓藥物選擇：鈣離子通道阻滯劑 原因：腦血管平滑肌對(duì)鈣離子通道阻滯劑非常敏感，較小的劑量即可減少或阻斷鈣離子內(nèi)流，尤其時(shí)缺血后低灌注區(qū)的血流量增加明顯，從而改善

8、微循環(huán)，防止腦細(xì)胞壞死，具有腦保護(hù)作用。,相 關(guān) 文 獻(xiàn),《尼卡地平靶控輸注控制性降壓在腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的應(yīng)用研究》2011年2月第24卷臨床醫(yī)學(xué)雜志方法：于開顱后剪開腦膜前實(shí)施控制性降壓，選用靜脈靶控輸注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，調(diào)節(jié)尼卡地平的速度使MAP在60-70mmHg，收縮壓在100mmHg，于動(dòng)脈瘤夾閉后結(jié)束降壓。結(jié)論:尼卡地平不增加腦代謝和顱內(nèi)壓，平穩(wěn)，不影響心率，復(fù)壓過程平穩(wěn)

9、，停藥后無反跳和顱內(nèi)壓增高。,控制性降壓,不同之處：開顱前降低血壓而不是降低顱內(nèi)壓時(shí)機(jī)：剝離前20min目標(biāo)：腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)限度內(nèi)（MAP60- 70mmHg）以保證足夠的腦灌注壓（老年、高血壓患者 2/3) 注意：參考MAP、CVP及實(shí)際出血量，適當(dāng)輸血輸液，夾閉后停用降壓藥，適當(dāng)快速補(bǔ)充血容量，高血壓-高容量-血液稀釋療法，使血壓回升至術(shù)前水平，有利于擴(kuò)開閉合的腦血管，改善腦血流，提高氧供，便于術(shù)野止血或腦功能的恢復(fù)

10、，避免腦血管痙攣而至的腦組織局灶性神經(jīng)損傷、意識(shí)障礙甚至死亡。,麻醉維持管理要點(diǎn),體位及呼吸道的管理 麻醉腦灌注的維護(hù) 術(shù)中顱內(nèi)壓控制策略 降低腦代謝措施 藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí) 術(shù)中監(jiān)測(cè)措施的實(shí)施 神經(jīng)外科圍手術(shù)期補(bǔ)液的特殊性 動(dòng)脈瘤破裂時(shí)麻醉處理 蘇醒期的管理,體位及呼吸道的管理,體位 頭抬高15-30度有利于靜脈回流，防止缺氧引起的ICP升高和腦水腫的發(fā)生。

11、呼吸道管理1 避免發(fā)生呼吸道梗阻、CO2蓄積和低氧血癥2維持足夠的麻醉深度，避免發(fā)生嗆咳和支氣管痙攣,麻醉與腦灌注的維護(hù),危害—— 缺血缺氧術(shù)中組織低灌注的主要原因：CPP=MAP-ICP1低血壓麻醉誘導(dǎo)期低血壓 麻醉插管后低血壓維護(hù)合理的CPP≥70mmHg2高顱壓控制ICP,尤其是在切開硬腦膜前3術(shù)中組織的牽拉拉力＜30mmHg，＜15min4腦血管的痙攣或堵塞鈣離子通道阻滯劑,術(shù)中顱內(nèi)

12、壓控制的策略,顱內(nèi)壓（ICP) 顱內(nèi)高壓ICP＞15mmHg任何致使顱內(nèi)容量增高的因素均可增加ICP血容量的增加腦組織的水腫 細(xì)胞的毒性 血管的源性,術(shù)中顱內(nèi)壓的控制策略,策略：1. 控制插管反應(yīng)：利多卡因1-2mg/kg 2. 高顱內(nèi)壓不能吸入高濃度的吸入麻醉藥≤1.0MAC 增加CBF 引起腦血流對(duì)CO2 反應(yīng)性的降低

13、 使腦自我調(diào)節(jié)功能減弱,術(shù)中顱內(nèi)壓的控制策略,3. 脫水治療 滲透性利尿—甘露醇 劑量：0.5-1.0g/kg。增大劑量可延長作用時(shí)間，但不會(huì)更有效的降低顱內(nèi)壓 速度：10-30min快速滴注引起血管擴(kuò)張，增加腦血流和升高顱內(nèi)壓，降低血壓 所有的病均使用心功能較差者慎用4. 皮質(zhì)激素：地塞米松（抗炎最強(qiáng)、首選）、較“強(qiáng)化可的松”大30倍，鈉潴留甚微

14、。早應(yīng)用，術(shù)前用。10-20mg/次。,術(shù)中顱內(nèi)壓的控制策略,5. 過度通氣 腦血流的調(diào)節(jié) 血液—代謝偶聯(lián)機(jī)制調(diào)節(jié)因素：PaCO2（主要）PaO2自身調(diào)節(jié)神經(jīng)源性調(diào)節(jié),術(shù)中顱內(nèi)壓的控制策略,是緊急處理高顱內(nèi)壓的主要措施 控制在30mmHg 左右 過低---腦血管收縮，可致腦組織灌注不足最好監(jiān)測(cè)SVO2進(jìn)行評(píng)價(jià)SVO2＜50%，提示低灌注，有腦缺血的可能對(duì)CO2張力反應(yīng)受損時(shí)效果差效果短（4h），

15、4h后CBF恢復(fù)至90%。,2010年7月醫(yī)學(xué)信息報(bào)《神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理要點(diǎn)》中指出:輕度的過度通氣維持PaCO2在30-35mmHg時(shí)降低ICP最明顯，而低于25mmHg時(shí)可能發(fā)生腦缺氧。,降低術(shù)中腦代謝的措施,腦組織的能量供應(yīng)的主要物質(zhì)是葡萄糖 葡萄糖→ 丙酮酸 → 三羧酸循環(huán) →ATP ↓ 乳酸→ 大量的H+，少量的ATP,降低術(shù)

16、中腦代謝的措施,CMR的影響因素1. 腦功能狀態(tài)睡眠↓ 昏迷 ↓↓ 癲癇↑↑2. 麻醉藥 氯胺酮 、 N2O ↑ 丙泊酚 ↓ EEG等電位時(shí)，麻醉藥 ↑ CMR不進(jìn)一步的降低3. 溫度下降1℃，CMR下降6%EEG等電位時(shí)，溫度 ↓ CMR進(jìn)一步的降低,降低術(shù)中腦代謝的措施,措施：1. 控制適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葴p少腦組織的電生理活動(dòng) BIS 2. 合理的應(yīng)用麻醉藥巴比妥類藥、丙泊酚、依

17、托咪酯3. 亞低溫狀態(tài) 全身的亞低溫：中心溫度34-35℃ 局部的亞低溫：冷鹽水沖洗術(shù)野,藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí),機(jī)制：降低CMRO2減少興奮性毒性的損害抑制興奮性神經(jīng)的傳遞激活信號(hào)內(nèi)的級(jí)聯(lián)通道保護(hù)性基因表達(dá)增加清除自由基,藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí),吸入性麻醉藥 異氟醚、七氟醚、地氟醚 來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 預(yù)處理、后處理都有效 吸入濃度＜1.5MAC 缺乏

18、臨床的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果 術(shù)后認(rèn)知功能障礙是否有關(guān)？,藥物腦保護(hù)的再認(rèn)識(shí),靜脈麻醉藥硫苯妥鈉、丙泊酚依托咪酯（CMR↓、但抑制NO合成酶、NO合成↓，加重腦缺血）氯胺酮（CBF、CMRO2↑)芬太尼,藥物腦保護(hù),注意事項(xiàng)：低滲----腦水腫高血糖----腦缺血過度換氣---血管痙攣利多卡因、亞低溫、血液稀釋降低腦耗氧,監(jiān) 測(cè) 措 施,1. 有創(chuàng)動(dòng)脈壓 橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈2. 中心靜脈CVP

19、 鎖骨下靜脈（首選）3. 持續(xù)的PetCO2 不能等同于PaCO2監(jiān)測(cè)4. BIS 值 了解腦電活動(dòng)5. 血?dú)夥治?SVO2反映CO的變化評(píng)估全身氧供與氧耗之間的平衡確定輸血指征＜50%(65%-85%)SVO2 ＞65%氧儲(chǔ)備適當(dāng)SVO2 35%-50%氧儲(chǔ)備不足,神經(jīng)外科圍手術(shù)期補(bǔ)液的特殊性,補(bǔ)液特點(diǎn)：1. 病人常有意識(shí)障礙，禁食禁水，

20、嘔吐頻繁，食欲不振，往往引起體液的紊亂。2. 顱內(nèi)壓增高、腦水腫常見。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)來確定輸液量、質(zhì)、速度，稍有不慎就可引起致命的腦疝。3. 血腦屏障是腦組織特有的特殊功能，除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須糾正。4. 全麻過度換氣易造成呼吸性堿中毒。5. 異常的排泄包括嘔吐輸液時(shí)也要考慮。,神經(jīng)外科圍手術(shù)期補(bǔ)液的特殊性,輸液種類、輸液量和輸液方法種類：BBS、0.9%生理鹽水、甘露醇補(bǔ)充

21、基礎(chǔ)需要量，術(shù)前累計(jì)丟失量，在此基礎(chǔ)上，要考慮麻醉引起的體液的變化，術(shù)野的蒸發(fā)及生理不顯性失水，失血及第三間隙體液的丟失，全麻引起血管擴(kuò)張、血容量相對(duì)不足。因此，在麻醉開始階段應(yīng)常規(guī)輸注500ml的平衡鹽液，術(shù)野的蒸發(fā)及不顯性失水量，一般手術(shù)可按3-4ml/（kg.h），中等手術(shù)5-6 ml/（kg.h），特大手術(shù)7-8ml/（kg.h）。對(duì)于少量及中等度失血，單純用晶體液即可。大量失血，晶膠紅懸。對(duì)于第三間隙體液的丟失，腦手術(shù)一般為6

22、ml/kg，宜選用BBS.,腦動(dòng)脈瘤液體管理,不要片面的強(qiáng)調(diào)限制液體及電解質(zhì)誘導(dǎo)前需補(bǔ)充血容量動(dòng)脈瘤夾閉前控制液體輸注量，避免顱內(nèi)壓升高，維持合理的腦松弛， 一旦瘤體永久性的夾閉，增加輸液量以達(dá)到液體輕度正平衡，中等度的增加血壓，防止術(shù)后腦血管痙攣。術(shù)前禁食、術(shù)中利尿藥的應(yīng)用，使患者體液丟失過多，電解質(zhì)紊亂，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)補(bǔ)充晶體液為主。文獻(xiàn)報(bào)道，羥乙基淀粉用量＞500ml時(shí)可以出現(xiàn)抗凝血作用（相對(duì)禁忌）。生理需要量、失血量和尿量-

23、----CVP監(jiān)測(cè)下維持最佳HCT30%。,術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂麻醉處理,控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}或暴露瘤頸部進(jìn)行夾閉。阻斷供血?jiǎng)用}后，要隨即提高血壓至正常水平，以增加側(cè)支循環(huán)血流；也可壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈3min，減少失血。如出血量大出現(xiàn)低血壓，應(yīng)快速靜脈輸入全血、血制品或膠體，維持血容量。,蘇醒期的管理,1 維持循環(huán)穩(wěn)定，控制刺激性的高顱壓 利喜定 、艾洛2避免嗆咳和躁動(dòng)預(yù)先鎮(zhèn)痛 NSAIDS、