腦的被膜及其形成結(jié)構(gòu)

1、腦的被膜及其形成結(jié)構(gòu),山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院 解剖教研室李振華,一、概述,腦周圍有三層來源于中胚層的被膜，由外向內(nèi)分別為硬腦膜、腦蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,致密而堅韌的雙層膜。硬腦膜外層是顱骨內(nèi)面的骨膜，疏松地附著于顱蓋，特別是在枕部與顳部附著處更疏松，當(dāng)顱蓋骨骨折時，易引起硬腦膜外血腫。但硬腦膜在顱骨的縫和顱底則附著牢固，很難分離。硬腦膜外層經(jīng)顱縫和孔與顱骨外膜相續(xù)，并經(jīng)眶上裂與眶骨膜相延續(xù)

2、。當(dāng)腦神經(jīng)穿過顱骨的孔道時，硬腦膜則形成管狀的神經(jīng)鞘。當(dāng)神經(jīng)出顱時，該鞘與神經(jīng)外膜融合。視神經(jīng)的硬膜鞘與眼球的鞏膜相續(xù)。 硬腦膜內(nèi)層較外層厚而堅韌，血管較少，朝向腦蛛網(wǎng)膜的一面，襯有一層光滑的扁平間皮細(xì)胞顱內(nèi)無硬膜外腔。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的內(nèi)、外層．在兒童期尚可分開，到了成年，除硬腦膜竇和內(nèi)淋巴囊等處外，其余各部皆緊密連接，不易分離。硬膜下隙subdural space位于硬腦膜與腦蛛網(wǎng)膜

3、之間的潛在性的腔隙。因此，腦蛛網(wǎng)膜與硬腦膜實際上是貼在一起的。當(dāng)腦容積脹大時，硬膜下隙實際不能提供擴(kuò)展的余地。特別是那些與骨面連結(jié)緊密處，例如顱底一旦骨折，在撕裂硬腦膜的同時，往往破壞了腦蛛網(wǎng)膜，造成腦脊液外漏。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,顱底骨質(zhì)與硬腦膜間的粘合程度可分為緊密、松散和不結(jié)合三種情況。緊密結(jié)合：篩孔、盲孔、視神經(jīng)管顱口等處的硬腦膜，均延續(xù)至顱底以外；雞冠、前床突、蝶骨小翼等突起處者，結(jié)合最牢固

4、；在交叉前溝等骨溝底及溝緣處，亦存在緊密結(jié)合。在這些部位撕揭硬腦膜時較費力，有大量纖維連于顱底，骨折時易致硬腦膜撕裂，發(fā)生腦脊液漏，但不易發(fā)生硬膜外血腫。松散結(jié)合：蝶額縫、蝶篩縫等處的硬腦膜，容易撕揭，僅見少量纖維連系，一般均可將硬腦膜內(nèi)、外層一并揭下，骨折時亦不易撕裂腦膜。不結(jié)合：在額骨眶板、蝶骨平臺及翼點等處，硬膜容易撕揭，揭去硬腦膜后見骨面光滑，不留纖維痕跡，無任何纖維連系。翼點處雖結(jié)合疏松，但位于硬腦膜外面的腦膜中動脈前支常

5、嵌入溝(管)內(nèi)，因此骨折易傷及該血管，出現(xiàn)硬膜外血腫。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的內(nèi)層在某些地方與外層分離，褶疊成板狀，突入到腦的裂隙中形成特殊的結(jié)構(gòu)稱硬腦膜隔幕。主要的硬腦膜隔幕有伸入到左、右大腦半球之間的大腦鐮，伸入到大、小腦之間的小腦幕，還有小腦鐮和鞍隔等。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜內(nèi)層和外層在某些部位分開形成硬腦膜竇，是特殊的靜脈結(jié)構(gòu)。硬腦膜竇內(nèi)含有靜脈血，

6、但無平滑肌，不能收縮。竇腔內(nèi)也無瓣膜，只在靜脈注入竇腔的入口處有靜脈瓣、小梁和中隔等裝置，這些裝置起調(diào)節(jié)入竇血流量的作用。硬腦膜竇主要收集腦、腦膜、顱骨、眼眶和內(nèi)耳等處的靜脈血，是顱內(nèi)、外靜脈吻合的主要通路。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的動脈不少顱內(nèi)疾病與硬腦膜血供有關(guān)，如腦膜瘤血供豐富，偏頭痛者有硬膜血管改變，硬膜內(nèi)可發(fā)生動靜脈漏。硬腦膜動脈分支在整個硬腦膜淺層內(nèi)吻合成網(wǎng)，網(wǎng)格大小不超過3～4cm

7、，血管可以很直亦可很彎，內(nèi)膜和中膜均較厚。該網(wǎng)再發(fā)分支，斜行于硬膜全層內(nèi)。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的動脈腦膜中動脈構(gòu)成顱蓋內(nèi)板的主要血供，但較少參與顱底骨的供血，顱底主要由篩動脈、頸內(nèi)動脈、枕動脈、咽升動脈和椎動脈的分支供應(yīng)。術(shù)中的牽拉或刺激，可使這些小分支痙攣，顏色變蒼白，酷似蛛網(wǎng)膜條索，宜按血管處理，電凝后再切斷。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的動脈硬腦膜的動脈

8、來源十分廣泛，隨著影像學(xué)及腦血管造影術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，硬腦膜血管的研究以比較細(xì)致。硬腦膜的營養(yǎng)動脈主要有：眼動脈發(fā)出的篩前、后動脈的分支營養(yǎng)硬腦膜前部。上頜動脈發(fā)出的腦膜中動脈，它主要供應(yīng)額、頂、枕的大部分區(qū)域。頸內(nèi)動脈的海綿竇部、椎動脈——基底動脈等的分支分布到顱底和顱后窩的硬腦膜。此外，尚有來自篩前動脈的腦膜前動脈，咽升動脈的腦膜后動脈和椎動脈及枕動脈的腦膜支等。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,

9、硬腦膜前部的動脈篩前動脈的腦膜前支anterior meningeal branch 、篩后動脈的腦膜支meningeal branch 眼動脈的腦膜返支recurrent meningeal branch 大腦鐮前動脈和淚腺動脈的腦膜支腦膜中動脈發(fā)出的眶腦膜動脈,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜前部的動脈篩前動脈anterior ethmoidal atery經(jīng)篩板前部的骨孔入顱，通常供應(yīng)前篩竇、額

10、竇、篩板及附近區(qū)域的硬腦膜，還發(fā)出大腦鐮前動脈供應(yīng)大腦鐮起始部。篩后動脈posterior ethmoidal atery經(jīng)篩板后部的骨孔入顱，發(fā)出分支供應(yīng)后篩竇、雞冠后部及蝶骨附近的硬腦膜。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜中部的動脈腦膜中動脈middle meningeal artery自棘孔入顱腔，旋即分為前后兩支。前支向前外行于冀點附近顱骨內(nèi)面的溝或管內(nèi)，分支至顱頂；后支沿顴骨鱗部內(nèi)面后行，至頂枕區(qū)

11、。兩側(cè)的腦膜中動脈在顱蓋部相互吻合。它們的分支分布于小腦幕以上除顱前窩一小部分以外的全部硬腦膜，也分支供應(yīng)顱后窩的硬腦膜。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜中部的動脈頸內(nèi)動脈internal carotid artery顱內(nèi)段的細(xì)小分支和淚腺動脈的返支也可以供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域的硬腦膜。部分人中尚有來自上頜動脈或腦膜中動脈的腦膜副支經(jīng)卵圓孔入顱，給腦膜提供血液供應(yīng)。,（一）硬腦膜 Cranial dura mat

12、er,硬腦膜后部的動脈頸內(nèi)動脈的海綿竇部發(fā)出許多腦膜支營養(yǎng)附近的硬腦膜、小腦幕、垂體和三叉神經(jīng)節(jié)。咽升動脈ascending pharyngeal artery發(fā)出的腦膜后動脈posterior meningeal artery 枕動脈vertibral artery的腦膜支meningeal branch椎動脈vertebral artery 顱內(nèi)段的腦膜支大腦后動脈posterior cerebral artery的腦膜支

13、,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的靜脈硬腦膜的靜脈構(gòu)筑較復(fù)雜，主要包括與硬膜動脈干的伴行靜脈及靜脈竇。每支動脈干及其主要淺支幾乎均有兩支伴行靜脈，比伴行動脈粗大。硬腦膜內(nèi)還存在一整個靜脈網(wǎng)，有時可成叢，可融合為湖樣結(jié)構(gòu)，這類結(jié)構(gòu)形態(tài)不規(guī)則，易見于大腦鐮內(nèi)。從組織學(xué)上看，這些靜脈與硬膜纖維間僅由一層上皮分隔，而在靜脈竇還隔一層彈力纖維。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的靜脈硬腦

14、膜靜脈末段管腔擴(kuò)大不明顯，主要匯入附近的硬腦膜竇，特別是上矢狀竇兩側(cè)的外側(cè)陷窩。硬腦膜的靜脈與板障靜脈也有廣泛的交通。兩條腦膜中靜脈分別經(jīng)棘孔和卵圓孔出顱．注入翼靜脈叢。硬腦膜的動脈和靜脈之間存在著豐富的血管吻合。動脈與靜脈常常并列行進(jìn)，而且存在著50～90um的動靜脈交通，以在靜脈竇附近多見，在臨床上容易形成硬腦膜動-靜脈瘺。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)的3個分支、上3對頸神經(jīng)

15、和頸部交感干。還有尚未確定的來自迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)，可能還有來自面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的腦膜支。顱前窩硬腦膜的神經(jīng)有篩前神經(jīng)和篩后神經(jīng)的腦膜支，三叉神經(jīng)分支上頜神經(jīng)的腦膜支和下頜神經(jīng)的腦膜支。顱中窩硬腦膜的神經(jīng)為上頜神經(jīng)的腦膜中支，棘神經(jīng)以及來自三叉神經(jīng)節(jié)的纖維。并有眼神經(jīng)的一返支幕神經(jīng)布于小腦幕。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的神經(jīng)顱后窩的硬腦膜由發(fā)自上位頸神經(jīng),經(jīng)枕骨大孔前部(第2、3頸神經(jīng))和舌下神經(jīng)

16、管、頸靜脈孔(第1、2頸神經(jīng))入顱的腦膜升支供應(yīng)。所有腦膜的神經(jīng)均含交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，該纖維來自交感神經(jīng)的頸上節(jié)或顱內(nèi)血管周圍的交感神經(jīng)叢。,（一）硬腦膜 Cranial dura mater,硬腦膜的神經(jīng)小腦幕和枕部硬腦膜的神經(jīng)分布最為豐富，而廣闊的顱頂區(qū)神經(jīng)分布則相對較少。這些纖維在硬腦膜內(nèi)形成許多神經(jīng)末梢，它們對各種刺激，持別是顱內(nèi)壓的變化，反應(yīng)極為敏感。硬腦膜靠近血管的部位感覺比較敏感，其他部位則相對較差。顱頂部的硬腦

17、膜大部分不敏感。大腦鐮除沿上矢狀竇的部位以外也不敏感。顱前窩的血管附近及嗅溝附近的硬腦膜特別敏感。顱中窩底的硬腦膜及小腦幕對痛覺普遍敏感。顱后窩的硬腦膜對痛覺普遍敏感。,（二）腦蛛網(wǎng)膜 Cerebral arachnoid mater,腦蛛網(wǎng)膜包繞腦，但除大腦縱裂外一般不進(jìn)入腦的溝和裂。年輕者腦上面的蛛網(wǎng)膜透明，但到老年則變?yōu)椴煌该鞯幕疑?，尤其是在中線附近。在腦底部蛛網(wǎng)膜較厚，在顳葉與腦橋前部之間略不透明，該處在蛛網(wǎng)膜與軟膜之間

18、有一大的間隙。蛛網(wǎng)膜易與硬腦膜分離。在頸內(nèi)動脈和椎動脈進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙處，蛛網(wǎng)膜與血管外膜相連，由此蛛網(wǎng)膜反折至蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的血管表面，并實際上與軟膜相續(xù)。蛛網(wǎng)膜也蓋于垂體窩的上面。,（二）腦蛛網(wǎng)膜 Cerebral arachnoid mater,腦蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間有很多的蛛網(wǎng)膜小梁，看起來類似“蛛網(wǎng)”。有了這些小梁．加以小梁間充滿了腦脊液，腦蛛網(wǎng)膜不會貼在腦的表面上。整個腦浸于腦脊液內(nèi)，但由于蛛網(wǎng)膜小梁的支持和固定，腦在液體內(nèi)也不

19、會漂動。[臨床要點]當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生占位性病變或腦脊液失去過多時，蛛網(wǎng)膜小梁不足以支撐腦組織，腦及軟腦膜也可與蛛網(wǎng)膜接觸，并通過其與硬腦膜貼近，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的磨擦性頭痛。,（二）腦蛛網(wǎng)膜 Cerebral arachnoid mater,蛛網(wǎng)膜粒arachnoiid granulations經(jīng)典的研究確定了蛛網(wǎng)膜粒和絨毛是人類腦脊液回流入血液的主要通道。這些結(jié)構(gòu)在大腦縱裂的上緣最明顯，在此處它們突入上矢狀竇。蛛網(wǎng)膜粒實際上是蛛網(wǎng)膜下隙通

20、過硬腦膜竇壁的延伸，以竇的內(nèi)皮作為物質(zhì)交換面。顯微絨毛microscopic villi 位于胎兒和新生兒的上矢狀竇內(nèi)。至18個月時頂枕區(qū)的上矢狀竇內(nèi)可見蛛網(wǎng)膜粒，3歲末時可見于顱后窩的外側(cè)竇。隨著年齡的增長，蛛網(wǎng)膜粒更為復(fù)雜且分葉較多。,（二）腦蛛網(wǎng)膜 Cerebral arachnoid mater,在每個蛛網(wǎng)膜粒的底部，有細(xì)薄的蛛網(wǎng)膜頸經(jīng)靜脈竇的硬膜層的孔突出，并擴(kuò)大形成由膠原性小梁和互相交織的通道組成的芯。蛛網(wǎng)膜細(xì)胞構(gòu)成頂帽

21、厚約150μm，覆蓋膠原芯，蛛網(wǎng)膜粒內(nèi)的通路延伸至蛛網(wǎng)膜粒的內(nèi)皮下區(qū)。蛛網(wǎng)膜粒內(nèi)的通道內(nèi)襯致密膠原，外包蛛網(wǎng)膜細(xì)胞。每個蛛網(wǎng)膜粒的帽區(qū)附著于竇的內(nèi)皮約300μm直徑的區(qū)域。芯的其他部分與內(nèi)皮間隔以纖維性的硬膜圓頂和潛在的硬膜下隙。生理學(xué)和示蹤劑的研究指出：蛛網(wǎng)膜粒膠原芯通道中的腦脊液由大泡或微泡轉(zhuǎn)運穿過竇內(nèi)皮進(jìn)入血液。,（二）腦蛛網(wǎng)膜 Cerebral arachnoid mater,蛛網(wǎng)膜下隙subarachnoid space

22、位于蛛網(wǎng)膜與軟膜之間，其中有腦脊液和行于腦表面的大動脈和靜脈，動脈和靜脈包以薄層柔腦膜(常為一個細(xì)胞的厚度)。軟腦膜、血管和蛛網(wǎng)膜之間有膠原性小梁和小梁板相連。其表面有柔腦膜細(xì)胞覆蓋。穿過蛛網(wǎng)膜下隙的小梁，尤其在血管周圍區(qū)，可形成排列有序的小格，以形成腦脊液定向流通過蛛網(wǎng)膜下隙的通路。,（三）軟腦膜 Cerebral pia mater,軟腦膜的結(jié)構(gòu)特點為一層緊包腦表面的薄膜，并隨腦的外形深入腦溝。在發(fā)育期間，端腦和第四腦室頂?shù)能浤?/p>

23、與室管膜相貼以形成脈絡(luò)叢的基質(zhì)。軟腦膜由一層柔腦膜細(xì)胞組成，約1～2個細(xì)胞的厚度。細(xì)胞間以橋粒、縫隙連接或偶有緊密連接相連。在腦回的頂端，由通過蛛網(wǎng)膜下隙的小梁連接軟膜與蛛網(wǎng)膜的深層。軟膜下隙subpial space 位于軟膜與腦之，在腦表面神經(jīng)膠質(zhì)界膜的基底膜與軟膜間為細(xì)的膠原纖維束和出入腦表面的小動脈和靜脈。,（三）軟腦膜 Cerebral pia mater,掃描電鏡和透射電鏡顯示了軟膜從腦表面反折到蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的血管表面。

24、由此說明：在蛛網(wǎng)膜下隙與腦的軟膜下隙和血管周隙間有一層軟膜相隔。該軟膜形成了對藥物的有效屏障，并可防止蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的大部分微粒進(jìn)入腦內(nèi)的血管周隙。當(dāng)動脈由軟膜下隙進(jìn)入腦時，其周圍包以一層軟膜細(xì)胞。這層軟膜細(xì)胞隨血管入腦，形成血管周鞘。當(dāng)血管成為毛細(xì)血管時，該鞘成為不連續(xù)的，并最終消失。這樣，一層柔腦膜細(xì)胞使動脈與周圍的腦組織相隔，并形成了血管與腦之間的規(guī)則分界面。尤其是該層可限制血管的神經(jīng)所產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)擴(kuò)散。,（三）軟腦膜 Cere

25、bral pia mater,軟腦膜的血管和神經(jīng)軟腦膜表面所攜帶的血管非常豐富，但無自身的營養(yǎng)血管，其營養(yǎng)也來自腦脊液和神經(jīng)組織。軟腦膜本身的神經(jīng)支配遠(yuǎn)比硬腦膜豐富。交感神經(jīng)來自顱內(nèi)動脈的交感神經(jīng)叢．特別是頸內(nèi)動脈系的交感神經(jīng)叢，這些纖維是縮血管性的。副交感神經(jīng)來自面神經(jīng)，作用是舒血管性的。感覺神經(jīng)來自若干腦神經(jīng)的腦膜支，特別是三叉神經(jīng)的腦膜交。,二、腦被膜形成的結(jié)構(gòu),（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),嗅窩區(qū)硬腦膜

26、 嗅窩表面的硬腦膜較薄，緊貼篩板，有嗅絲和篩動脈通過。嗅幕：嗅窩前、后端均向大腦鐮返折，形成稍高起的皺襞樣結(jié)構(gòu)，其中央部向下凹陷。由于該區(qū)不平坦，又有嗅球遮擋視野，常使腦脊液漏口的探查有困難，所以有人直接用大片骨膜或顳肌鋪于該區(qū)上，以防遺漏漏口。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),大腦鐮cerebral falx 新月形，在兩半球間的大腦縱裂內(nèi)垂直向下。前部較狹窄，附著于雞冠、盲孔、額嵴后

27、部較寬，在正中線與小腦幕相連。其上緣附著上矢狀竇溝兩側(cè)，向后達(dá)枕內(nèi)隆凸。上矢狀竇沿大腦鐮的上緣行于上矢狀竇溝內(nèi)。大腦鐮游離緣中夾有下矢狀竇，后端續(xù)于直竇。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),大腦鐮cerebral falx68%大腦鐮下緣與胼胝體之間有空隙（3～20 mm），一側(cè)占位性病變或腦水腫時，扣帶回可部分或全部向?qū)?cè)疝入。大腦鐮前部薄而半透明，平均厚度為0.21 mm，可有許多形狀不規(guī)則的孔；后部稍厚，平均厚度為0.32mm。常

28、有小靜脈自大腦半球內(nèi)側(cè)面進(jìn)入大腦鐮，直徑0.1～0.5 mm，多沿大腦鐮向上匯入上矢狀竇。在額底剪開大腦鐮可避開重要的回流靜脈，剪開處越靠前下方越好，此處下矢狀竇常缺如。分開并上抬額葉時，勿撕裂進(jìn)入大腦鐮的靜脈，盡可能不作電凝，必要時可對額極靜脈作游離和松解。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),蝶骨嵴區(qū)硬腦膜蝶骨嵴區(qū)硬腦膜較厚，蝶骨小翼后緣的硬腦膜厚度為2 mm(1.5～3.0mm)。該區(qū)硬腦膜與骨面粘著較緊密，出入骨面的小血管較多，在翼點

29、入路中咬除蝶骨嵴時，此處硬膜容易剝破，硬膜外出血亦較多，不僅來源于骨斷面，還來源于附近的硬膜和骨面。此處硬膜血管有腦膜中動脈額支和眶支。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),蝶頂竇sphenoparietal sinus行于蝶骨小翼后緣硬膜內(nèi)，在動眼神經(jīng)上方注入海綿竇。蝶頂竇主要連接腦膜中靜脈竇與海綿竇。通常也接納顳前板障靜脈及數(shù)支來自大腦淺靜脈的橋靜脈，在開顱剝離蝶嵴處硬腦膜時須十分注意；牽拉顳葉時勿撕斷橋靜脈。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),上

30、矢狀竇superior sagittal sinus位于大腦鐮的上緣，沿中線后行，終于竇匯。其橫斷面為三角形，底朝上，尖朝下，上壁為硬腦膜的外層，下外壁為大腦鐮起始處的兩層纖維板。竇壁在三個角處結(jié)合牢固，使竇腔不易塌陷，能承受負(fù)壓。上矢狀竇按顱骨前囟點和人字點分為前、中、后三段，在前段中點其寬度為3.5 mm，前囟點處為5.1 mm，中段中點為5.5 mm，人字點處為7.9 mm，竇匯前2 cm處為7.9 mm。,（一）顱前窩的腦

31、膜結(jié)構(gòu),上矢狀竇superior sagittal sinus外側(cè)陷窩 lateral lacunae 位于上矢狀竇兩側(cè)，每側(cè)有4個（2～7個），80%位于上矢狀竇中1/3兩旁。陷窩多呈長條形或卵圓形，其外側(cè)緣距正中線一般在1.5 cm范圍內(nèi)，超過2.0 cm 者較少，因此開顱時剪開硬腦膜應(yīng)在距正中線2.0 cm 之外，以免損傷外側(cè)陷窩而發(fā)生出血。每個陷窩有3（1～9個）個開口，絕大多數(shù)開口于上矢狀竇的側(cè)角，注入上矢狀竇的大腦皮質(zhì)

32、靜脈行經(jīng)外側(cè)陷窩的深面，多數(shù)與陷窩分別注入上矢狀竇，亦存在共同開口。術(shù)中進(jìn)入或阻塞陷窩，一般不影響皮質(zhì)靜脈的回流。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu),下矢狀竇inferior sagittal sinus 位于大腦鐮的下緣，較上矢狀竇細(xì)小，起端變異大，常不出現(xiàn)于顱前窩內(nèi)。若將大腦鐮游離緣分為前、中、后三段，則33%的下矢狀竇起始于前l(fā)/3段，53%起始于中l(wèi)/3段，l3%起始于后1/3段，1%缺如。下矢狀竇平均直徑為2.0 mm，最短者1

33、9mm，最長者110 mm，平均長度70 mm，腔內(nèi)無蛛網(wǎng)膜顆粒。它主要收集大腦半球內(nèi)側(cè)面的靜脈，與上矢狀竇間常有交通支。在顱前窩手術(shù)中，大腦鐮連同上、下矢狀竇均可切斷，一般不出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下池 Subarachnoid cisterns,嗅池olfactory cistern 深度為5～l0mm，嗅池在溝內(nèi)呈長條狀延伸。嗅池前達(dá)篩板，后鄰視交叉，與諸腦池相交通，含有嗅球、嗅束、

34、部分眶額動脈、嗅動脈及其分支以及一些額底靜脈?？纛~動脈伸入嗅池中，呈袢突入溝內(nèi)，再出溝沿眶回表面行向外側(cè)。抬起額葉時，可因嗅神經(jīng)自池中撕脫而發(fā)生出血。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下池 Subarachnoid cisterns,終板池 cistern of lamina terminalis　位于終板前面前下界為視交叉上面，在此與視交叉池相鄰；前上界為胼胝體嘴；兩側(cè)包繞大腦前動脈；上界為前穿質(zhì)，下界為視交叉；池內(nèi)含有大腦前動脈

35、、前交通動脈、眶額內(nèi)側(cè)動脈起始部、至下丘腦的穿支、前交通靜脈及大腦前靜脈，偶爾還含有額極動脈起始部。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下池 Subarachnoid cisterns,胼胝體周池 pericallosal cistern　位于大腦鐮中部前方，向前延伸至雞冠，在胼胝體嘴附近與終板池相接。池內(nèi)含有胼周動脈、額極動脈及胼緣動脈起始部。,（一）顱前窩的腦膜結(jié)構(gòu)蛛網(wǎng)膜下池 Subarachnoid cisterns,大腦外側(cè)窩

36、池 cistern of lateral fossa of cerebrum 該池前部是基底池與大腦凸面蛛網(wǎng)膜下隙間的過渡，位于外側(cè)溝內(nèi)。顱前窩手術(shù)主要與其前部有關(guān)，該部寬大，打開后可放出較多腦脊液，便于牽開額葉。池內(nèi)主要含大腦中動脈。,,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),鞍隔diaphragma sellae 水平位圓形硬腦膜，形成蝶鞍的頂，通常垂體全在其覆蓋下。漏斗和垂體柄通過鞍隔中央的孔進(jìn)入垂體窩。中央孔

37、大小的個體差異較大。鞍隔寬6～15 mm，平均11 mm，長5～13 mm，平均8 mm。鞍隔的外緣厚，而中央薄。在半數(shù)標(biāo)本中，蛛網(wǎng)膜下陷經(jīng)鞍隔孔陷入垂體窩內(nèi)，形成垂體池。在經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)時穿破此膜，容易形成術(shù)后腦脊液漏。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),腦膜中靜脈middle meningeal veins 位于顳、頂骨內(nèi)側(cè)面的腦膜中竇溝內(nèi)，此溝位于冠狀縫的后方、腦膜中動脈前支壓跡的前方嵌于骨溝中，剝離硬膜時易損傷出血。 有學(xué)者研究，認(rèn)

38、為稱“腦膜中竇middle meningeal sinus ”較妥，因為：①它具有硬腦膜竇的特點，在其中上段有數(shù)個大小不等的蛛網(wǎng)膜顆粒，它們大部分(62%)對顱骨內(nèi)板可產(chǎn)生壓跡；②連接著上矢狀竇與蝶頂竇；③并非與腦膜中動脈伴行。據(jù)國人解剖資料，腦膜中竇的出現(xiàn)率為63.3%，平均寬度為2.4 mm(1.0～3.7 mm)，上連上矢狀竇，下接蝶頂竇，途中接受鄰近的來自腦、腦膜、板障靜脈的靜脈支。向下可由靜脈支通過棘孔和卵圓孔與顳下窩的

39、翼叢相連。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),腦膜中靜脈middle meningeal veins 腦膜中竇與腦膜中動脈關(guān)系密切，但二者并不完全伴行，而是在腦膜中竇內(nèi)有腦膜中動脈前支或/和其分支穿行。[臨床要點]由于腦膜中竇與較多的板障靜脈相通，當(dāng)在此部位翻開顱骨時，會使這些連接支扯斷，且腦膜中竇也會不同程度地被撕裂破。腦外科手術(shù)經(jīng)額頂人路開顱時，應(yīng)注意此竇的存在與否，及時作好準(zhǔn)備，以免在開顱翻骨瓣時撕裂腦膜中竇而致大出血。,（二）顱中窩

40、的腦膜結(jié)構(gòu),腦膜中靜脈middle meningeal veins 腦膜中竇影像在35.8%的X平片上，為一條較寬的透亮帶，易被誤認(rèn)為是骨折線，為此應(yīng)與額頂部的顱骨骨折線相鑒別：一般骨折線呈邊緣銳利、較直的長線狀透亮影，無一定走行方向，而腦膜中竇溝影則走行位置固定、較寬、邊界多不清、透亮度較低，有的有分支。頭顱平片的腦膜中竇影除了要與額頂部的骨折線相鑒別外，尚應(yīng)與腦膜瘤時擴(kuò)張、迂曲的腦膜中動脈壓跡影相鑒別。腦膜瘤除腦膜中動脈壓跡影

41、扭曲增寬外，還有顱內(nèi)占位性體征、局部顱骨骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、顱骨骨板增厚及局部軟組織腫塊等改變。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus位于蝶鞍兩側(cè)，前達(dá)眶上裂的內(nèi)側(cè)部，后方至顳骨巖部尖，向內(nèi)側(cè)抵中床突和后床突的連線，下外側(cè)距圓孔和卵圓孔內(nèi)緣連線3～4mm。成人的海綿竇是一個有分隔的血液腔隙，有襯著內(nèi)皮的蛛網(wǎng)膜小梁、韌帶、并包含頸內(nèi)動脈、展神經(jīng)、結(jié)締組織和脂肪。在胎兒和新生兒標(biāo)本的海綿竇內(nèi)，確實發(fā)現(xiàn)了靜脈網(wǎng)。

42、在年輕人及成人，覆由內(nèi)皮的結(jié)締組織條索分布于整個血竇。海綿竇內(nèi)的結(jié)締組織條索以不同的方向連與頸內(nèi)動脈與垂體包膜之間。海綿竇的脂肪成分可能直接與眶內(nèi)和翼腭窩內(nèi)的脂肪相連。海綿竇外側(cè)壁的靜脈通常是眼靜脈和大腦中深、淺靜脈的回流區(qū)域。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus海綿竇的外側(cè)壁由來自顱中窩的硬腦膜組成，分為兩層，淺層和深層。去掉淺層之后，就可看到深層的纖維結(jié)構(gòu)以及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)，這些神

43、經(jīng)均被包埋在該層硬腦膜中。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus竇的中段(前、后床突中間的一段)，外側(cè)壁的內(nèi)層中，由上向下，依次排列著動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)通過，展神經(jīng)位于頸內(nèi)動脈和眼神經(jīng)之間。在前床突以前的一段，從外側(cè)壁中通過的結(jié)構(gòu)，由上而下是滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)和眼神經(jīng)。至此段，上頜神經(jīng)巳斜向外，離開了海綿竇的外側(cè)壁。竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈在此段折轉(zhuǎn)向上。在后床突之后的一

44、段，外側(cè)壁中只有上方的滑車神經(jīng)和下方的眼神經(jīng)。頸內(nèi)動脈在此段由上升而折轉(zhuǎn)向前。整個頸內(nèi)動脈從該竇的后段上升、折轉(zhuǎn)向前，在中段內(nèi)前行，至前段折而向上。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus通過海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動脈展神經(jīng)在斜坡中部穿過硬腦膜，在橋池內(nèi)前行至后床突后下，平均20（16～28）mm處，穿過基底叢巖下竇進(jìn)入海綿竇的后上部，在硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及結(jié)締組織鞘中走行于頸內(nèi)動脈的外下方。,（二）顱中窩的腦膜

45、結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus海綿間竇：是鞍隔邊緣的小間隙，根據(jù)與垂體的位置關(guān)系可分為前、后、下海綿間竇。海綿間竇變異很多，此三竇可同時存在或單獨存在。如果前、后海綿間竇同時存在則稱環(huán)竇。前海綿間竇位于垂體前方，出現(xiàn)率為64%，通常較后海綿間竇大。如伸達(dá)整個垂體前面時（10%），則經(jīng)蝶垂體手術(shù)可發(fā)生嚴(yán)重出血。后海綿間竇位于垂體后上方，出現(xiàn)率為32%。下海綿間竇位于垂體下方出現(xiàn)率為54%。,海綿竇 Cavernous

46、 sinus在鞍背和斜坡上部有一個大的海綿間竇，即基底竇，出現(xiàn)率為92%，連接兩側(cè)海綿竇的后部，其下方與基底叢相交通，通過椎內(nèi)靜脈叢與體壁靜脈相聯(lián)通，故腹后壁的感染或寄生蟲卵可經(jīng)基底叢或枕竇進(jìn)入顱內(nèi)。海綿竇前端→眼靜脈→面靜脈海綿竇→導(dǎo)靜脈→翼叢→面深靜脈→面靜脈海綿竇→巖上竇→橫竇海綿竇→巖下竇→頸內(nèi)靜脈,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),海綿竇 Cavernous sinus展神經(jīng)和滑車神經(jīng)行經(jīng)硬腦膜內(nèi)。展

47、神經(jīng)在斜坡中部穿過硬腦膜，滑車神經(jīng)沿斜坡上緣，小腦幕附著處走行。動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)通過海綿竇外側(cè)壁，展神經(jīng)在頸內(nèi)動脈外下方穿過海綿竇。三叉神經(jīng)經(jīng)顱中窩硬腦膜橋下方至顳骨巖部前部，兩層硬腦膜在此處形成袋狀間隙，稱三叉神經(jīng)腔，腔內(nèi)容納三叉神經(jīng)節(jié)。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),視交叉池chiasmatic cistern 位于視交叉的周圍．分分為交叉前池和交叉后池，分別位于視交叉的前方和后方。前池貼附于視神經(jīng)和視交叉的上表面，后池與終板池相

48、接續(xù)。視交叉池可延續(xù)到漏斗和垂體柄，終止于鞍隔。此池內(nèi)容有視神經(jīng)、垂體柄和頸內(nèi)動脈及其發(fā)出的小分支。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),大腦外側(cè)窩池cistern of lateral fossa of cerebrum 位于外側(cè)溝的深面，分前、后兩部，前部又稱蝶部，與額葉相對；后部稱蓋部，與島葉相對。其最內(nèi)及最下部是大腦中動脈起始部。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),大腦外側(cè)窩池cistern of la

49、teral fossa of cerebrum大腦外側(cè)窩池的靜脈也分深、淺兩部淺靜脈位于腦的表面，稱大腦中淺靜脈，回流入海綿竇或蝶頂竇。此靜脈向上與大腦上靜脈吻合，形成Trolard 靜脈，向下與大腦下靜脈吻合，形成Labbe 靜脈，手術(shù)時常在此靜脈的外側(cè)分開外側(cè)溝。深靜脈位于大腦外側(cè)窩池的深面，與大腦中動脈伴行，稱大腦中深靜脈，接受腦島附近的靜脈回流，向下在前穿質(zhì)附近接受丘紋下靜脈后與大腦中淺靜脈合成基底靜脈。,（二）顱中窩的腦

50、膜結(jié)構(gòu),大腦外側(cè)窩池cistern of lateral fossa of cerebrum池內(nèi)容納大腦中動脈、大腦中動脈分叉部及其主要分支的起始部、豆紋動脈起始部、顳極動脈、大腦中淺靜脈和大腦中深靜脈。,（二）顱中窩的腦膜結(jié)構(gòu),腳間池interpeduneula rcistern　位于兩側(cè)顳極間的蛛網(wǎng)膜與其深面的大腦腳及腳間窩結(jié)構(gòu)之間。內(nèi)有大腦動脈環(huán)。腳間池在前方向顱側(cè)至視交叉處，并與胼胝體上面上方的蛛網(wǎng)膜下隙和胼胝體上池相延續(xù)

51、，該池內(nèi)有大腦前動脈。上池superior cistern位于胼胝體壓部與小腦上面之間，大腦大靜脈通過該池，松果體也突入此池。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),小腦幕tentorium of cerebellum 為一新月形帳篷狀硬膜片，位于下方的小腦和上方的大腦半球枕葉之間。中央高，兩側(cè)低，恰似一帳蓬頂，幕頂與兩邊最低點相差約30mm。其前內(nèi)側(cè)緣游離，與蝶骨的鞍背圍成小腦幕切跡， 容納中腦和小腦蚓上面的前部。小腦幕凸的外緣后

52、部附著于枕骨和頂骨后下角的橫竇溝上、下緣并圍成橫竇，外側(cè)附著于顳骨巖部上緣，其內(nèi)含巖上竇。上面中線處有大腦鐮附著。小腦幕切跡緣與中腦之間的空隙稱為小腦幕裂隙，內(nèi)有腦池環(huán)繞，前為腳間池，后為四疊體池，兩側(cè)為環(huán)池。腦脊液即由此處從幕下流向幕上。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),小腦幕 tentorium of cerebellum小腦幕切跡的高度：60%平鞍背，40%位于鞍背下方數(shù)厘米。切跡長平均58 cm(39～72 cm)，前部寬30 mm(

53、25～36 mm)，中部寬3l mm(21～39 mm)，后部寬26 mm(19～33 mm)。中腦腹側(cè)面從大腦腳前端到鞍背的距離為l0 mm，從腳間窩底到鞍背中點的距離約15 mm小腦幕與鞍背之間的間隙容納有腳間池，并有動眼神經(jīng)和基底動脈經(jīng)過，間隙的上方即海馬旁回中腦外側(cè)面與幕切跡邊緣的距離為2～6mm，此間隙除容納有環(huán)池外，還有大腦后動脈、小腦上動脈、脈絡(luò)叢前動脈和滑車神經(jīng)通過；中腦背面從四疊體到切跡后端的最大距離為16～30

54、mm，是中腦周圍最大的間隙，容納有四疊體池、小腦半球前葉、小腦蚓、小腦上動脈和大腦大靜脈等。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),小腦幕 tentorium of cerebellum[臨床要點]當(dāng)幕上或幕下壓力增高時，可使幕上的顳葉海馬旁回、鉤或幕下的小腦前葉通過切跡，分別形成小腦幕切跡下疝或小腦幕切跡上疝，使周圍結(jié)構(gòu)受壓或移位，產(chǎn)生一系列臨床癥狀及體征。如動眼神經(jīng)受累，最初因受刺激，出現(xiàn)瞳孔縮小，而后由于麻痹產(chǎn)生瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失；滑車神

55、經(jīng)由中腦背側(cè)出腦，繞中腦向前，在后床突外側(cè)穿硬膜，如受累可導(dǎo)致上斜肌麻痹；中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累可出現(xiàn)意識障礙；大腦腳受壓，可因下行傳導(dǎo)束受累，出現(xiàn)對側(cè)肢體錐體束征等。因此，小腦幕切跡具有重要的臨床意義。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),小腦鐮cerebellar falx 為小腦幕下方較小的硬腦膜形成的新月形皺襞，向前突入小腦兩半球后部之間，其基底部向上并附著于小腦幕后部下面的中線。后緣附著于枕內(nèi)嵴，其內(nèi)形成枕竇。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),直竇

56、straight sinus 位于大腦鐮和小腦幕結(jié)合處，由大腦大靜脈與下矢狀竇匯合而成，行向后下直竇平均長約50 mm，呈一大致的三角形，尖朝上，除接受來自小腦、大腦鐮和硬腦膜的靜脈外，尚接受大腦大靜脈，在它和大腦大靜脈相接處的竇壁上，有類似蛛網(wǎng)膜粒的結(jié)構(gòu)，它含有血管的竇狀絲，經(jīng)常充血，可能控制大腦大靜脈流回到直竇的血流，起著瓣膜樣的作用。直竇在大腦鐮與小腦幕的連線內(nèi)向后行，分流入左、右橫竇(76%)

57、，或注入竇匯、左橫竇或右橫竇。少數(shù)情況下直竇可缺如，有時成雙(10%-14%)。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),竇匯confluence of sinus 位于枕內(nèi)隆凸平面，正中線稍偏右側(cè)，相當(dāng)于人字點至枕骨大孔后唇的中點處，由上矢狀竇與直竇匯合而成，向兩側(cè)分出橫竇。竇匯的形狀變異較大。上矢狀竇、直竇匯入右側(cè)橫竇者較多，約占30%；上矢狀竇和直竇各分為左右支，兩竇的右支合為右橫竇，兩竇的左支合為左橫竇者占26%；而上矢狀竇、直竇、枕竇及橫

58、竇匯合者占22%。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),橫竇transverse sinus 位于枕骨橫竇溝內(nèi)，正好是小腦幕兩側(cè)后緣的附著處，始于枕內(nèi)隆凸，行向前外側(cè)至顳骨巖部的后外側(cè)部，由此急轉(zhuǎn)向下，續(xù)于乙狀竇。通常右側(cè)較左側(cè)大而高，血流量也最多，可能與上矢狀竇通常延續(xù)為右橫竇有關(guān)。橫竇除接受小腦幕竇的血流外，還沿途收納大腦下靜脈、小腦下靜脈、板障靜脈和下吻合靜脈。一般無主要的導(dǎo)靜脈與橫竇相交通，故自枕部入路開顱術(shù)沿橫竇

59、上方去除枕骨，可無大出血危險。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),乙狀竇sigmoid sinus 位于枕骨、顳骨乳突部內(nèi)面的乙狀竇溝內(nèi)，呈“乙”形彎曲。乙狀竇在顳骨乳突部深溝內(nèi)行向下內(nèi)，再轉(zhuǎn)向前下方達(dá)頸靜脈孔的后外部，與頸靜脈孔中的頸內(nèi)靜脈球接續(xù)，它的前部和乳突竇及乳突小房間僅有一層薄骨板相隔，在行乳突手術(shù)時要防止誤傷。每側(cè)乙狀竇借乳突導(dǎo)靜脈和髁導(dǎo)靜脈與顱外靜脈交通，故乳突或頭皮感染可經(jīng)上述導(dǎo)靜脈蔓延至乙狀竇而形

60、成靜脈竇血栓。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),巖上竇superior petrosal sinus 位于顳骨巖部上緣的淺溝內(nèi)，由蝶鞍側(cè)面起自海綿竇，沿小腦幕的附著緣后行，匯入乙狀竇的起始部或橫竇的最前端。大部分情況下巖上竇行經(jīng)三叉神經(jīng)根的上方，少數(shù)情況可行經(jīng)三叉神經(jīng)根的下方或分兩支分別通過三叉神經(jīng)根的上、下方。在經(jīng)顳部行三叉神經(jīng)根減壓術(shù)時，常需切斷此竇。在乙狀竇前人路切除幕下病變時，可先結(jié)扎巖上竇，再打開小腦幕，以擴(kuò)大手術(shù)視野。巖上竇接

61、受大腦下靜脈，小腦上靜脈以及來自腦干的靜脈以及鼓室的靜脈支，同時與巖下竇和基底靜脈叢相連。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),巖下竇inferior petrosal sinus 位于顳骨巖部后面下緣的巖下竇溝內(nèi)，起自同側(cè)海綿竇后下部，與展神經(jīng)一起通過Drello管，經(jīng)巖枕裂至頸靜脈孔，注入頸內(nèi)靜脈，其中進(jìn)入頸靜脈孔中部者占23%，進(jìn)入孔的下區(qū)者占32%，在顱外終于頸內(nèi)靜脈者占21%，終于頸靜脈球者占17%。巖下竇除接受小腦下面和腦干的靜脈

62、外，還接納迷路靜脈及其他局部靜脈。,（三）顱后窩的腦膜結(jié)構(gòu),枕竇occipital sinus 位于小腦鐮的附著緣內(nèi)，多數(shù)由緣竇連結(jié)而成。達(dá)枕骨大孔的邊緣，下端分兩支，圍繞枕骨大孔前行。枕竇開口于左右橫竇或竇匯。由于易變異，在顱后窩手術(shù)或小腦延髓池穿刺時應(yīng)注意避免損傷。緣竇 maginal sinus 環(huán)繞枕骨大孔向下與無瓣膜的椎內(nèi)靜脈叢交通，再與腹盆部的靜脈連接，這就提供了顱腔-腹盆部潛在性直接通道，當(dāng)腹壓增加時，可使腹盆